周 萍, 史蘭萍

(江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院 醫(yī)院感染管理科, 江蘇 南京, 211300)

手術(shù)部位感染(SSI)是指圍手術(shù)期發(fā)生在切口或手術(shù)深部組織、器官或腔隙的感染，是外科治療中最常見的并發(fā)癥[1-2]。SSI會直接導致患者住院時間延長和住院費用增加，造成不必要的醫(yī)療資源浪費。一方面，急診外科手術(shù)患者常伴有開放性傷口、嚴重失血、腹部空腔臟器損傷等狀況[3]，在這種情況下實施急診手術(shù)，會導致術(shù)前準備不充分；另一方面，手術(shù)室也存在因器械準備不到位、術(shù)中突發(fā)狀況需要緊急處理而忽略規(guī)范操作等隱患，增加患者SSI的發(fā)生風險。本研究回顧了2019年1月—12月急診手術(shù)發(fā)生SSI的患者的臨床資料，對感染病例的相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和分析，并針對感染原因制定手術(shù)室優(yōu)化流程和改進措施，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》( WS/T312-2009) 開展監(jiān)測，統(tǒng)計2019年1月—12月醫(yī)院行急診手術(shù)治療且術(shù)后發(fā)生SSI的患者的臨床資料，包括性別、年齡、術(shù)前有無器質(zhì)性疾病、皮膚完整性、術(shù)前用藥、手術(shù)間安排、手術(shù)方法、術(shù)者操作及護理、手術(shù)時長、術(shù)中出血多少、麻醉評分、術(shù)后麻醉復蘇等。

1.2 方法

對引發(fā)SSI的相關(guān)因素進行統(tǒng)計、對比、分析，并針對原因制定一系列手術(shù)室流程優(yōu)化及護理干預措施，降低急診手術(shù)患者SSI的發(fā)生風險。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件，計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 急診手術(shù)患者SSI發(fā)生率

2019年1月—12月共開展急診手術(shù)1 639例次，發(fā)生SSI 16例次，SSI發(fā)生率為0.98%。

2.2 SSI影響因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，患者性別、凈化間安排、術(shù)中持續(xù)時間、手術(shù)方式、NNIS分級是急診手術(shù)患者發(fā)生SSI的危險因素(P<0.05)。見表1。

表1 急診手術(shù)SSI影響因素分析[n(%)]

2.3 感染患者病原菌檢出情況

16例分泌物送檢標本中有15(93.75%)例檢出細菌。手術(shù)部位感染病原菌中居首位的是大腸埃希菌(10株)、其次為屎腸球菌(2株)、鮑曼不動桿菌(1株)、銅綠假單胞菌(1株)和溶血葡萄球菌(1株)，1例送檢為無菌生長，未檢出多重耐藥菌。

3 討論

3.1 SSI影響因素分析

本研究分析了急診手術(shù)患者發(fā)生SSI的相關(guān)危險因素。急診手術(shù)發(fā)生SSI和疾病本身及患者自身抵抗力有關(guān)，也與手術(shù)間安排、手術(shù)持續(xù)時間、手術(shù)方法、NNIS分級等原因有關(guān)。

3.1.1 患者自身因素： 急診手術(shù)患者的易感因素包括：①患者皮膚屏障功能破壞，外傷導致的開放性傷口破壞了皮膚的正常防御能力。②感染性物質(zhì)影響，開放性傷口皮膚沾染泥土后清創(chuàng)不徹底、術(shù)中膿血流出、有害物質(zhì)聚集導致炎癥反應，增加切口感染的發(fā)生風險。③患者存在臟器破裂、開放性傷口、血管損傷、內(nèi)外出血等情況，造成機體抵抗力下降，增加感染的風險。④本調(diào)查中，腸道手術(shù)患者SSI發(fā)生率最高，可能和術(shù)前搶救時機緊迫、腸道準備不充分有關(guān)。

3.1.2 工作人員因素： 手術(shù)室工作人員眾多，涉及醫(yī)生、護士、麻醉師、進修實習生、器械跟臺人員、參觀人員、工人等。需要進一步加強相關(guān)人員的培訓和監(jiān)督，提高醫(yī)院感染管理質(zhì)量。此外，在緊急情況下部分術(shù)者會出現(xiàn)操作不規(guī)范的現(xiàn)象，增加SSI的發(fā)生風險。

3.1.3 手術(shù)室因素： 急診手術(shù)患者多為意外傷或危重癥患者，發(fā)病急，術(shù)前準備相對不充分；部分手術(shù)安排在非凈化手術(shù)室內(nèi)進行，且多為接臺手術(shù)，空氣自凈時間不達標；危重癥患者急救需要較多人員參與，人員流動性大，人員出入手術(shù)間頻繁，加上無法準確評估手術(shù)時長及術(shù)中出血情況。上述因素均可能增加SSI發(fā)生風險。

3.2 手術(shù)室流程優(yōu)化及護理干預措施

針對上述易導致SSI發(fā)生的因素，科室進一步優(yōu)化工作流程，通過采取一系列干預措施降低急診手術(shù)患者SSI的發(fā)生風險。科室加強了手術(shù)室各級人員的管理及培訓，督促各項干預措施落實到位，包括手衛(wèi)生、外科手消毒、無菌操作技術(shù)、消毒隔離意識、手術(shù)器械管理、凈化系統(tǒng)維護、環(huán)境器械微生物監(jiān)測等。

3.2.1 術(shù)前準備： 手術(shù)間啟用凈化設(shè)備，固定專用急診手術(shù)間。參加手術(shù)的人員經(jīng)員工通道、更換專用衣物后方可進入，服從手術(shù)室護士管理。護士交接急診患者時應清除患者身上污物和血跡，完善皮膚準備，在手術(shù)準備間剪除手術(shù)野毛發(fā)，皮膚如有可見臟污，則使用有效消毒液涂擦。遵醫(yī)囑預防性使用抗生素。

3.2.2 術(shù)中護理： ①洗手池旁加裝攝像監(jiān)控系統(tǒng)，手術(shù)室護士全程監(jiān)督手術(shù)人員外科手消毒流程。②術(shù)中注意患者保暖，控制好環(huán)境溫度，必要時使用保溫毯。使用恒溫箱加熱沖洗液體至37 ℃，減少由于水分蒸發(fā)造成的熱量損失[4]。液體注明放入箱內(nèi)時間，按先后順序擺放，24 h內(nèi)使用。③盡量避免不必要的人員進入手術(shù)間。參觀者和術(shù)者保持一定距離。④加強手術(shù)室人員無菌觀念和手術(shù)技術(shù)的管理。術(shù)中輕柔處理組織，防止撕扯；合理使用結(jié)扎、縫合、電凝、血管閉合系統(tǒng)等措施有效止血，避免破壞組織和留下異物，消除手術(shù)部位死腔。⑤手術(shù)室制作外科醫(yī)生術(shù)中操作習慣表，器械護士根據(jù)個人手術(shù)習慣配備器械，避免頻繁出入拿取器械而影響室內(nèi)正壓狀態(tài)，或因物品準備不全延長手術(shù)時間等[5]。對于使用后的手術(shù)器械，預先用流動水或用軟毛刷去除殘留的血跡、污垢，再放入密閉容器保濕運送到消毒供應中心統(tǒng)一處理[6]。⑥加強對手術(shù)室護士基本功的培訓，每月進行技術(shù)考核，考核內(nèi)容包括器械識別、特殊器械功能、穿針引線、精密儀器操作、復雜手術(shù)配合等。要求手術(shù)室護士能夠熟悉解剖、病理、手術(shù)方式、術(shù)中配合要點、手術(shù)醫(yī)生習慣等，提高急診手術(shù)配合能力。⑦應做好腸梗阻患者術(shù)前腸道準備工作，做好手術(shù)切口的保護，可將腦外科手術(shù)貼膜應用到腸梗阻手術(shù)中。術(shù)中接觸過腸道的器械視為污染，固定區(qū)域放置，不得再次使用。

3.2.3 手術(shù)環(huán)境管理： 手術(shù)室為相對無菌場所，空氣質(zhì)量直接影響手術(shù)室無菌狀況，如凈化系統(tǒng)維護不到位、空氣物表消毒不及時，會導致手術(shù)室空氣中菌落數(shù)增多，增加手術(shù)切口致病菌暴露量，增加術(shù)后切口感染風險[7]。應重點關(guān)注手術(shù)室保潔和凈化設(shè)備維護、接臺手術(shù)自凈時間、各管路消毒等，每月完成對手術(shù)間空氣、物體表面、滅菌劑、外科手消毒等微生物檢測工作，要求不得檢出致病菌。

3.2.4 術(shù)后管理：術(shù)后24～48 h內(nèi)使用無菌敷貼或紗布覆蓋手術(shù)切口，盡早取出引流管[8]。護士換藥及接觸傷口操作前后均要進行手衛(wèi)生。每日評估切口愈合情況，出現(xiàn)發(fā)熱、壓痛、紅斑、膿性分泌物或硬結(jié)時應判斷是否有感染發(fā)生，及時采取切開引流、負壓沖洗等措施預防感染[9]。此外，好出院指導和隨訪[10]，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

3.2.5 檢出細菌分析：調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，感染標本培養(yǎng)和分離出的病原菌以大腸埃希菌最為多見，其次為屎腸球菌、銅綠假單胞菌等，與文獻[11]報道基本一致。醫(yī)院應進一步加強醫(yī)院感染的管控力度和分泌物采樣標準操作規(guī)程培訓，利用醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)測量化指標，降低病例漏報、瞞報的可能。

綜上所述，加強手術(shù)室各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制對預防SSI發(fā)生具有積極意義。急診手術(shù)患者SSI 發(fā)生和多種因素有關(guān)，因此醫(yī)護人員需要識別和評估SSI危險因素，采取有效的預防策略及手術(shù)室護理干預措施，積極降低SSI 的發(fā)生風險。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。