梁惠瑩

老年人機(jī)體各項功能減退，因合并多種病癥用藥等因素影響，患精神病癥的概率較高，存在慢性病癥的老年患者極易伴有焦慮、精神分裂、抑郁等精神病癥，由于各種不適表現(xiàn)而入院就診于各科室，但并未就診于精神病專科，導(dǎo)致老年精神病征的漏診及誤診率均較高［1］。缺乏精神?？漆t(yī)師可能導(dǎo)致老年患者不正確應(yīng)用精神類藥品的出現(xiàn)，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生與不適當(dāng)?shù)奶幏?、藥物的相互作用等息息相關(guān)［2］。目前藥學(xué)門診尚未真正發(fā)展起來，藥學(xué)門診的藥物監(jiān)護(hù)作用并未發(fā)揮出來，藥師仍以配藥作為主要工作，逐步開展以重視患者、以患者為中心的規(guī)范化藥學(xué)監(jiān)護(hù)已成為待以解決的首要問題［3，4］。本院通過藥物銷售數(shù)據(jù)，探討分析老年患者合并應(yīng)用抗抑郁藥品的情況，評估老年患者合并應(yīng)用抗抑郁藥物，綜合分析老年人綜合應(yīng)用抗抑郁藥應(yīng)注意藥物監(jiān)護(hù)，開展藥學(xué)門診，為老年患者安全用藥的提供保障，現(xiàn)探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從本院醫(yī)療管理信息系統(tǒng)(HIS)提取本院2016～2018年抗抑郁藥的消耗記錄，包括藥品名稱、規(guī)格、藥品價格、藥品編碼、用藥量、銷售金額等信息。隨機(jī)選取本院收治的非精神、行為障礙但合并應(yīng)用精神類藥品的老年患者處方。

1.2 方法 采用Excel軟件統(tǒng)計本院抗抑郁藥應(yīng)用情況。通過世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量 (defined daily dose，DDD)及銷售金額作為計量單位進(jìn)行分析。DDD參照藥品說明書并結(jié)合臨床用藥習(xí)慣確定。用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)=總用藥量 (g或mg)/DDD，能反映不同年度的用藥結(jié)構(gòu)及動態(tài)，DDDs大，表示臨床對該藥的選擇傾向性大。限定日費用(daily dose cost，DDC)=某藥年銷售金額/DDDs，表示藥品價格水平，代表患者使用該藥的平均日費用，DDC越大，說明患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。

2 結(jié)果

2.1 2016～2018年本院抗抑郁藥用藥金額情況 2016～2018年本院主要使用了8個品種的口服抗抑郁藥，用藥品種穩(wěn)定。銷售總金額由2016年的4069706.7下降到了2017年的3611151.3，主要是216年11月醫(yī)院實行藥品零差價，銷售金額價額下降受其因素影響，但2018年又持續(xù)下降到了3451027.4。見表1。

2.2 2016～2018年各種抗抑郁藥DDDs及DDC情況2016～2018年，本院抗抑郁藥的銷售金額呈逐年下降的趨勢，其中，SSRIs的草酸艾司西酞普蘭片、鹽酸舍曲林片、氫溴酸西酞普蘭片等銷售金額逐年下降，帕羅西汀片、鹽酸度洛西汀膠囊、阿米替林片銷售金額甚至在2017年出現(xiàn)負(fù)增長，但在2018年均有所上升。鹽酸文拉法辛緩釋片，2016及2017年其年銷售金額均居首位。受藥品零差價影響，DDC略有下降，表明藥品價格穩(wěn)定之余略有下降，鹽酸度洛西汀腸溶膠囊、草酸艾司西酞普蘭片、鹽酸舍曲林片三種藥位居前三，患者所花費藥物費用最大。見表2。

表1 2016～2018年本院抗抑郁藥用藥金額情況(%)

續(xù)表1

表2 2016～2018年各種抗抑郁藥DDDs及DDC情況

3 討論

聯(lián)合應(yīng)用藥能增強(qiáng)藥物治療效果，但同時也增大了出現(xiàn)潛在藥物相互作用及不良反應(yīng)的概率［5］。因此，在臨床用藥時，對于聯(lián)合應(yīng)用多種藥品的患者應(yīng)重視藥物相互作用潛在的風(fēng)險，醫(yī)師應(yīng)及時對復(fù)診患者用藥進(jìn)行藥物監(jiān)護(hù)，使患者合理安全用藥［6］。

抗抑郁藥聯(lián)合其它科用藥情況探討。從隨機(jī)抽取老年人的處方中，抗抑郁藥品在非精神科應(yīng)用的相關(guān)病癥概括主要以消化系統(tǒng)病癥和心腦血管病癥為主，如胃腸病、高血壓及冠心病等［7］。因此，合并應(yīng)用抗抑郁藥的藥品主要是消化性潰瘍藥、降壓藥和調(diào)血脂藥等。相關(guān)研究顯示，大多數(shù)為CYP450介導(dǎo)的藥物代謝間的相互作用。調(diào)查發(fā)現(xiàn)存在老年患者合并應(yīng)用阿托伐他汀+舍曲林的情況，阿托伐他汀屬于肝藥酶CYP3A4底物，舍曲林可對CYP3A4酶產(chǎn)生抑制，進(jìn)而影響阿托伐他汀代謝，提升他汀類藥品的血藥濃度，可使患者出現(xiàn)肝損害、肌毒性等，抗抑郁藥何用洛伐他汀、辛伐他汀也可出現(xiàn)藥物相互作用，除此之外，降糖藥聯(lián)用部分抗抑郁藥還可使患者血糖出現(xiàn)變化，這與藥物和不同受體的親和力有關(guān)［8，9］。另外，還有老年患者合并應(yīng)用普萘洛爾+舍曲林的情況和美托洛爾+帕羅西汀的情況，老年人合并應(yīng)用抗抑郁藥品的情況多存在混合處方，即患者患有慢性病，又就診心理或神經(jīng)內(nèi)科門診。SSRIs藥品主要對肝藥酶CYP2D6(如帕羅西汀、氟西汀和舍曲林等)起抑制作用［10］。美托洛爾和普萘洛爾都屬于β 受體阻斷劑，是CYP2D6作用的底物，能對肝藥酶CYP2D6起抑制作用的藥品可影響其血藥濃度，因此，β 受體阻斷劑聯(lián)合SSRIs藥品時可減少普萘洛爾、美托洛爾的代謝，提升其血藥濃度，增強(qiáng)β 受體的阻滯作用，使患者出現(xiàn)惡心嘔吐、疲倦等不良反應(yīng)，情況嚴(yán)重的患者還可能出現(xiàn)心搏停止、心動過緩等癥狀［11］。

抗抑郁藥物分類使用探討。三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)屬于臨床最早應(yīng)用的抗抑郁藥，主要包含馬普替林、阿米替林、丙咪嗪、氯米帕明等，治療老年抑郁及重度老年抑郁效果良好［12］。但也存在多種不良反應(yīng)，如阻斷α1受體，導(dǎo)致心臟毒性、直立性低血壓等；阻斷I型毒蕈堿受體，導(dǎo)致認(rèn)知缺陷、口干、尿潴留、視力模糊和口干等，除此之外，還能阻斷組胺受體，導(dǎo)致體重增加和困倦感［13］。因此，在應(yīng)用三環(huán)類藥品時應(yīng)監(jiān)測患者心電圖及肝腎功能指標(biāo)水平，三環(huán)類藥物在我院應(yīng)用較少，也可能從減免患者相關(guān)費用著想。SSRIs類藥品主要包含舍曲林、帕羅西汀、氟西汀等，此類藥品所導(dǎo)致的不良反應(yīng)較輕，具有較高的耐受性及安全性，是臨床首選抗抑郁藥，同時，SSRIs類藥品無TCAs所導(dǎo)致的心血管及抗膽堿等不良反應(yīng)。帕羅西汀和舍曲林易使患者出現(xiàn)嗜睡、口干、腹瀉等，氟西汀易導(dǎo)致頭痛、焦慮等不良反應(yīng)。但應(yīng)用SSRIs類藥品不僅能導(dǎo)致藥源性帕金森綜合征，還可使特發(fā)性帕金森綜合征運動障礙進(jìn)一步加重，同時還能對肝細(xì)胞色素P450酶產(chǎn)生影響，因此，應(yīng)注意與此類藥品聯(lián)用的藥物［14］。5-HT與NE再攝取抑制劑(SNRIs)類藥品主要包含度洛西汀、文拉法辛和米那普侖等，高劑量應(yīng)用此類藥品時其藥效比SSRIs更明顯，SNRIs主要阻斷5-HT3、5-HT2受體，避免對性功能產(chǎn)生影響，同時還能減輕胃腸反應(yīng)，因此，此類藥品更適用于男性患者。此外，本研究結(jié)果顯示，2016～2018年，本院抗抑郁藥的銷售金額呈逐年下降的趨勢，其原因可能為：①藥品實行零差價，社會保障功能不斷完善，藥品價格逐漸下降，減少了患者的用藥費用。②醫(yī)療水平不斷提升，藥品藥效進(jìn)一步增強(qiáng)。③隨社會發(fā)展，患者對自身病情有了更多了解，用藥依從性較好，確保了治療效果，病情得到有效控制，藥品應(yīng)用量降低。文拉法辛、氫溴酸西酞普蘭片等銷售金額與用藥頻度同步，社會與經(jīng)濟(jì)效益一致。

藥學(xué)門診開展。老年患者合并應(yīng)用抗抑郁藥品的使用情況，發(fā)現(xiàn)老年患者多存在多病種混合使用抗抑郁藥的情況，老年患者對藥品信息了解不對稱，但慢性病患者又難以隨時聯(lián)系到醫(yī)生詢問藥品聯(lián)合使用問題。這樣，一來可增加聯(lián)合用藥風(fēng)險，二來對抗抑郁藥服藥的依從性也下降，老年人一般心理認(rèn)為能不服藥盡量不服藥。隨著社會發(fā)展，藥學(xué)門診的開展是一大趨勢，通過藥學(xué)門診為老年人提供有利的用藥監(jiān)護(hù)，包括用藥方案、用藥的方法、用藥的注意事項，更重要給予老年患者信心，提供服藥依從性，確實可為老年患者安全用藥提供保障。本院2018年2月開展了藥學(xué)門診，并將藥學(xué)門診開設(shè)在門診藥房對面，現(xiàn)有藥學(xué)門診收費政策還是免費，受到老年人的青睞，老年人咨詢主要問題是對于藥物的使用用途、方法、用量等。藥學(xué)門診應(yīng)運而生，為老年人安全用藥保駕護(hù)航。

綜上所述，本文綜合抗抑郁藥的銷售情況，探討分析老年患者合并應(yīng)用抗抑郁藥品的使用情況，發(fā)現(xiàn)老年患者多存在多病種混合使用抗抑郁藥的情況。隨著社會發(fā)展，藥學(xué)門診的開展是一大趨勢，通過藥學(xué)門診可為老年人提供有利的藥物監(jiān)護(hù)，確實可為老年患者安全用藥提供保障。同時，藥品的經(jīng)濟(jì)學(xué)因素也值得臨床參考用藥參考，旨在提高臨床治療老年人應(yīng)用抗抑郁藥的的治療水平，保障老年人用藥安全。