顧靜

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以累及鄰近關(guān)節(jié)為主的炎癥性、多系統(tǒng)免疫性疾病，目前醫(yī)學(xué)界就類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制尚未達(dá)成統(tǒng)一共識。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，臨床治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物種類日益增多，但在實際應(yīng)用中受藥物副作用因素影響，療效有限，其中接受1種或2種抗風(fēng)濕病藥物治療半年后病情仍無變化，或合并結(jié)核、感染、多臟器功能衰竭、間質(zhì)性肺炎而無法耐受藥物治療的病例被稱作難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。當(dāng)前采用免疫吸附療法治療難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎能夠有效緩解患者臨床癥狀，毒副反應(yīng)輕微。為了探討更加高效、合理的治療方案，本文就免疫吸附治療難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2017年3月～2019年3月收治的42例難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；②合并結(jié)核、感染、肝功能不全、腎功能不全、心功能不全或使用單個或兩種聯(lián)用的抗風(fēng)濕病藥物連續(xù)治療半年后仍無應(yīng)答；③患者同意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠及哺乳期女性；②藥物過敏；③消化性潰瘍史；④消化道出血；⑤合并其他免疫系統(tǒng)疾??；⑥精神??；⑦腫瘤；⑧凝血功能障礙。患者中男14例，女28例；年齡31～57歲，平均年齡(40.21±6.38)歲；病程3～11年，平均病程(6.58±1.48)年?；颊呔@知情權(quán)。

1.2 方法 患者入院后均接受常規(guī)治療，予以患者阿倫膦酸鈉片［萬特制藥(海南)有限公司］治療，70 mg/周，口服；甲氨蝶呤片(上海信誼藥廠有限公司)，初始劑量10 mg/周，2周內(nèi)調(diào)至15 mg/周；青霉胺片(上海信誼藥廠有限公司)，初始劑量0.125 g/d，可增加0.125 g/周，最高不超過0.375 g/d。在此基礎(chǔ)上，采用免疫吸附療法治療，借助人工肝分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)，利用體外循環(huán)法分離血漿，經(jīng)免疫吸附分離血漿，再采用血漿成分吸附器高選擇性吸附血漿內(nèi)的免疫復(fù)合物和類風(fēng)濕因子，去除病理成分后再將血液回輸至循環(huán)內(nèi)，每人每次吸附血漿3000～5000 ml，治療間隔時間7 d，間隙期予以患者醋酸潑尼松片(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021207)30 mg，口服，1次/d，癥狀得到控制后減小用藥量，維持劑量10 mg/d，逐漸使用非甾體類藥物治療。免疫吸附治療2次。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①統(tǒng)計治療前后的腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、晨僵時間。采用視覺模擬評分法(VAS)評價治療前后患者的疼痛情況，滿分10分，得分越高表明疼痛感越劇烈；采用28個關(guān)節(jié)腫痛活動度(DAS28)評分評價治療前后患者的關(guān)節(jié)活動度，DAS28=壓痛關(guān)節(jié)數(shù)×0.56+腫脹關(guān)節(jié)數(shù)×0.28+In(ESR)×1.08×0.7+0.16，關(guān)節(jié)包括雙肘、雙肩、雙手掌指關(guān)節(jié)、雙腕、雙膝關(guān)節(jié)、雙手近端指間關(guān)節(jié)，疾病活動度高：DAS28評分＞5.1分；中度活動：3.2分＜DAS28評分≤5.1分；疾病活動度低：DAS28評分≤3.2分［2］。②治療前后患者空腹經(jīng)肘靜脈采血，測定患者的血清CRP、B、ESR、IgA、IgM、IgG，由上海酶聯(lián)生物公司提供檢測試劑。③療效：統(tǒng)計治療后達(dá)到美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(ACR20/50/70)推薦的核心標(biāo)準(zhǔn)的比例，ACR 20標(biāo)準(zhǔn)如下，即患者的壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)均＞20%，且下述五項指標(biāo)中不少于三項獲取了＞20%的改善，a.ESR或CRP；b.患者健康評定量表(HAQ)；c.醫(yī)生評估疾病總體狀況VAS；d.患者評估疾病總體狀況VAS；e.疼痛評估。ACR50、ACR70的評價方法同ACR20，定義為至少獲得了＞50%、70%的改善［3］。④不良反應(yīng)包括輸液反應(yīng)，口腔潰瘍，肝功能異常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo) 治療后，患者的腫脹關(guān)節(jié)數(shù)少于治療前，VAS評分低于治療前，晨僵時間短于治療前，DAS28評分低于治療前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 生化指標(biāo) 治療后，患者的B、ESR、CRP、IgA、IgM、IgG低于治療前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 42例患者治療前后臨床指標(biāo)比較()

表1 42例患者治療前后臨床指標(biāo)比較()

注：與治療前比較，aP＜0.05

表2 42例患者治療前后生化指標(biāo)比較()

表2 42例患者治療前后生化指標(biāo)比較()

注：與治療前比較，aP＜0.05

2.3 療效 治療后，ACR 20為38例(90.48%)，ACR 50為29例(69.05%)，ACR 70為16例(38.10%)。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 患者不良反應(yīng)發(fā)生率為4.76%(2/42)，其中1例輸液反應(yīng)，1例口腔潰瘍，無肝功能異常發(fā)生。

3 討論

臨床中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生與患者個體細(xì)胞及體液免疫功能紊亂關(guān)聯(lián)密切，患者主要表現(xiàn)為局部關(guān)節(jié)紅腫、僵硬、疼痛等癥狀，可累及雙腕、雙肘等多個關(guān)節(jié)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度運動障礙情況，部分重癥患者可累及心、肝、腎等重要組織器官，甚至造成截癱，因此有必要研究治療患者的有效方法，控制病情進(jìn)展［4，5］?，F(xiàn)階段，使用抗類風(fēng)濕病藥物治療患者是常用的手段，但疾病緩解效果欠佳。臨床中采用免疫吸附療法治療患者可緩解患者病情，降低疾病活動狀態(tài)，明顯改善患者晨僵、關(guān)節(jié)腫痛、疼痛癥狀，對臨床治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有重要意義［6，7］。

結(jié)合本次實踐結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后，患者的腫脹關(guān)節(jié)數(shù)少于治療前，VAS評分低于治療前，晨僵時間短于治療前，DAS28評分低于治療前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。提示應(yīng)用免疫吸附療法治療患者可顯著改善臨床體征及癥狀，減輕患者病情。研究后發(fā)現(xiàn)，難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的機(jī)體中廣泛分布著大量類風(fēng)濕因子等抗體、細(xì)胞因子、酮的化合物等免疫炎癥相關(guān)的致病因子。而免疫吸附療法可通過雙重血漿置換，吸附難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清中的炎癥介質(zhì)，清除血清炎癥因子。且免疫吸附治療具有高度的選擇性和特異性，通過使用聚丙烯樹脂做成的吸附柱，利用苯丙氨，能夠在疏水親和力的作用下有效吸附免疫球蛋白，對類風(fēng)濕因子具有良好的選擇性，有效控制患者免疫炎癥，減輕患者的體征及癥狀，患者反映較好。本文中治療后患者的IgG、IgM、IgA、CRP、B、ESR低于治療前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明采用免疫吸附療法治療患者可有效降低炎癥因子水平，促進(jìn)相關(guān)生化指標(biāo)水平恢復(fù)。患者經(jīng)過治療后，ACR 70為38.10%，ACR 50為69.05%，ACR 20為90.48%，表明大多數(shù)患者經(jīng)過免疫吸附治療后病情均有所好轉(zhuǎn)，療效明顯。分析后可知，免疫吸附治療的關(guān)鍵在于利用血漿成分吸附器具有的高度特異、選擇特性，在物質(zhì)間具有的物理、化學(xué)親和性結(jié)合作用下，在吸附器的聚乙烯乙醇膜表層配置凝膠，并在凝膠上固定苯丙氨酸、色氨酸，從而有效吸附血漿內(nèi)的致病物質(zhì)，具有生化指標(biāo)降幅明顯、起效快、無副作用的優(yōu)點，在多種免疫性疾病的治療中均獲得了滿意效果。

采用免疫吸附療法治療患者能夠有效降低ESR、CRP水平，降低VAS評分、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)和DAS 28評分，有效緩解患者病情，全部患者在治療過程中均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，及時對癥處理后，未影響患者免疫吸附治療，可有效保障治療安全性。本文中患者在治療期間未見嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，僅發(fā)生口腔潰瘍1例，輸液反應(yīng)1例，發(fā)生率為4.76%，安全性可靠。研究后發(fā)現(xiàn)，免疫吸附作為一種物理療法，在治療期間并不會破壞血細(xì)胞，引發(fā)白蛋白等有益成分丟失，避免了補(bǔ)液操作，安全性較高。此外需要注意的一點是，在免疫吸附治療過程中使用的血漿成分吸附器、分離器、導(dǎo)管等用品應(yīng)避免重復(fù)使用，防控血源傳染病傳播。但這也增加了免疫吸附治療的價格，加重了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，因此在臨床中還應(yīng)結(jié)合患者具體病情、家庭情況合理選擇治療方案。對于接受免疫吸附治療的難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者宜做好血壓、肝素化監(jiān)測，及時調(diào)整吸附機(jī)治療參數(shù)，還應(yīng)注重安撫患者緊張、焦慮情緒，促使患者配合治療。

綜上所述，給予難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者免疫吸附治療能夠有效調(diào)節(jié)生化指標(biāo)水平，改善關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、腫脹癥狀，降低疾病活動度，減輕患者病情，應(yīng)用效果明顯，安全性可靠，具有重要的臨床應(yīng)用價值。