巫華英

隨著我國“全面二孩”政策的實(shí)行，再次妊娠受以往高剖宮產(chǎn)率所影響，會出現(xiàn)盆腹腔粘連導(dǎo)致鄰近器官損傷、產(chǎn)后出血、子宮破裂、兇險(xiǎn)性前置胎盤等，該狀況已受到廣泛的關(guān)注［1］。防止首次妊娠剖宮產(chǎn)已經(jīng)成為共同的目標(biāo)，對產(chǎn)程時(shí)限的標(biāo)準(zhǔn)予以更改，在確保母嬰安全的情況下減少對產(chǎn)程的干預(yù)，如縮宮素的廣泛使用、常規(guī)人工破膜、不必要陰道檢查等，讓孕婦可以有機(jī)會自然分娩，降低初次剖宮產(chǎn)的發(fā)生，是推廣和實(shí)行新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)最根本的原因［2］。母乳是營養(yǎng)最豐富的天然食物，可以為嬰兒提供必需的營養(yǎng)，更利于嬰兒健康發(fā)育，自然分娩有利于母乳喂養(yǎng)的進(jìn)行。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3～8月以及2017年6月～2019年5月在本院產(chǎn)房陰道分娩的90例孕足月、單胎、頭位、產(chǎn)婦作為研究對象，將2014年3～8月以舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)來處理的45例產(chǎn)婦作為對照組，將2017年6月～2019年5月以新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)來處理的45例產(chǎn)婦作為實(shí)驗(yàn)組。對照組年齡26～33歲，平均年齡(29.5±1.2)歲；孕周37～40周，平均孕周(38.5±1.1)周；體重58～69 kg，平均體重(63.5±2.9)kg。實(shí)驗(yàn)組年齡27～34歲，平均年齡(30.5±1.2)歲；孕周38～41周，平均孕周(39.5±0.9)周；體重57～74 kg，平均體重(65.5±2.9)kg。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：頭位妊娠、足月、單胎妊娠的孕婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)道和胎兒畸形的產(chǎn)婦，嚴(yán)重心、腎、肺疾病史的產(chǎn)婦以及實(shí)施過子宮手術(shù)史的產(chǎn)婦，產(chǎn)婦及家屬均知情，同意參加本研究，獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對產(chǎn)婦應(yīng)用舊的標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)程進(jìn)行處理，具體方法為，潛伏期是指宮口開大＜3 cm，活躍期是指宮口開大3 cm至全開。潛伏期的延長指的是潛伏期＞16 h，活躍期停滯指的先露無下降或是宮口在活躍期2 h之后未出現(xiàn)變化。潛伏期的持續(xù)時(shí)間過長以及活躍期的停滯均表明需進(jìn)行剖宮產(chǎn)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 產(chǎn)婦應(yīng)用新產(chǎn)程專家共識為處理標(biāo)準(zhǔn)，新產(chǎn)程的潛伏期指的是宮口擴(kuò)張＜6 cm以前，在宮口開大6 cm至宮口開全是為活躍期。宮口＜4 cm宮口擴(kuò)張8 h無進(jìn)展作為處理時(shí)限；宮口僅4～6 cm宮口擴(kuò)張4 h無進(jìn)展作為處理時(shí)限；宮口開大6 cm宮口擴(kuò)張2 h無進(jìn)展作為處理的時(shí)限，以上幾點(diǎn)作為需剖宮產(chǎn)指征。在可疑胎兒窘迫和無頭盆不稱的情況下，產(chǎn)程雖表現(xiàn)緩慢但持續(xù)變化則不能視為剖宮產(chǎn)預(yù)兆，但宮口處于活躍期發(fā)生停滯現(xiàn)象就應(yīng)該視為剖宮產(chǎn)預(yù)兆。活躍期停滯主要表現(xiàn)出以下幾點(diǎn)，宮縮不利，宮口擴(kuò)張停滯≥6 h；正常宮縮，但宮口擴(kuò)張停滯≥4 h；宮口擴(kuò)張≥6 cm但出現(xiàn)破膜，以上都可視為活躍期停滯。

1.3 觀察指標(biāo) 應(yīng)用本院自制調(diào)查表，統(tǒng)計(jì)并比較兩組剖宮產(chǎn)指征(潛伏期延長、胎兒窘迫、相對頭盆不稱、社會因素、持續(xù)性枕后位、活躍期停滯)變化情況及陰道助產(chǎn)、產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組剖宮產(chǎn)指征變化情況比較 實(shí)驗(yàn)組潛伏期延長、胎兒窘迫、相對頭盆不稱、持續(xù)性枕后位、活躍期停滯的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組社會因素比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組剖宮產(chǎn)指征變化情況比較［n(%)］

2.2 兩組陰道助產(chǎn)、產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率比較 實(shí)驗(yàn)組陰道助產(chǎn)率20.0%、產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率13.3%低于對照組的40.0%、31.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組陰道助產(chǎn)、產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率比較［n(%)］

3 討論

在過去幾十年間，我國產(chǎn)科界還延續(xù)著Friedman在1954年所提出的產(chǎn)程圖來評估及進(jìn)行產(chǎn)婦的分娩管理［3］。我國由于過去計(jì)劃生育的實(shí)施，許多的婦女屬于大齡生產(chǎn)，致使剖宮產(chǎn)率居高不下，過去剖宮產(chǎn)所造成的瘢痕子宮，增加了母嬰分娩時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)，瘢痕子宮是致使剖宮產(chǎn)的主要原因，其所導(dǎo)致的胎盤植入、產(chǎn)后出血及兇險(xiǎn)性胎盤前置等成為產(chǎn)婦安全分娩和產(chǎn)科醫(yī)師工作的挑戰(zhàn)和難題［4］。產(chǎn)科醫(yī)師當(dāng)下的主要職責(zé)就是促進(jìn)陰道自然分娩，讓其成為分娩的首選方式［5］。進(jìn)行自然分娩相比于剖宮產(chǎn)術(shù)更利于實(shí)施母乳喂養(yǎng)，因此提高自然分娩是提升母乳喂養(yǎng)的關(guān)鍵。由于剖宮產(chǎn)后子宮收縮及傷口的疼痛會讓產(chǎn)婦產(chǎn)生許多不良情緒，如不良的睡眠、精神過度緊張及焦慮等，造成產(chǎn)婦喪失母乳喂養(yǎng)的決心，出現(xiàn)抵觸心理，不愿進(jìn)行母乳喂養(yǎng)；剖宮產(chǎn)術(shù)中的失血、暫禁食以及術(shù)后抗生素的應(yīng)用，讓產(chǎn)婦覺得乳汁營養(yǎng)不足，乳汁質(zhì)量欠佳，因此喪失母乳喂養(yǎng)的信心；此外剖宮產(chǎn)后下奶遲緩，家屬就會過多要求添加奶粉，降低了產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的決心。2014年隸屬于中華婦產(chǎn)科學(xué)分會的產(chǎn)科學(xué)組對外宣布了“新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(2014)”［6，7］。

新產(chǎn)程處理應(yīng)用對降低產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率，特別是活躍期停滯及潛伏期延長的剖宮產(chǎn)率更為重要。隨著生活水平的提高，孕婦和胎兒體重不斷增加，加之婚育年齡的推遲，造成了自然分娩過程出現(xiàn)了非常大的改變。如果按照Friedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行產(chǎn)程的處理，必然會增加許多不必要產(chǎn)科干預(yù)和剖宮產(chǎn)，如硬脊膜外阻滯、器械助產(chǎn)、人工破膜等。使宮口開大6 cm視為大多數(shù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)入活躍期得到了更進(jìn)一步的證實(shí)，在此之前不應(yīng)該應(yīng)用活躍期進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)對產(chǎn)程實(shí)施評價(jià)；也強(qiáng)調(diào)潛伏期的延長不成為剖宮產(chǎn)指征；對于應(yīng)用催產(chǎn)素6 h以上宮縮乏力、宮口不再開大的活躍期停滯者、正常宮縮4 h后、胎膜破裂等以上產(chǎn)婦可進(jìn)行剖宮產(chǎn)結(jié)束自然分娩。相關(guān)資料顯示［8］，活躍期停滯于宮口開大6 cm之前，其仍可進(jìn)行陰道分娩；活躍期起始點(diǎn)改變可降低剖宮產(chǎn)的比例，證實(shí)了將活躍期開始起點(diǎn)定為宮口開大6 cm，是非常具有科學(xué)性的，此觀點(diǎn)的改變增加產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)機(jī)會，降低了產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的幾率。許多專家學(xué)者也都提出新產(chǎn)程的應(yīng)用是降低剖宮產(chǎn)率的有效方法。2010年世界衛(wèi)生組織(WHO)在對亞洲圍生兒及產(chǎn)婦健康調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，中國有11.7%的剖宮產(chǎn)屬無醫(yī)療指征而實(shí)行，在世界各個(gè)國家占據(jù)第一。因此降低非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)率已經(jīng)是我國產(chǎn)科工作者的重要任務(wù)。本次應(yīng)用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)陰道試產(chǎn)，實(shí)驗(yàn)組潛伏期延長、胎兒窘迫、相對頭盆不稱、持續(xù)性枕后位、活躍期停滯的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組陰道助產(chǎn)率、產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)下陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率低，有利于自然分娩及母乳喂養(yǎng)，可以推廣應(yīng)用。