徐桂冉

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬張家港醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 蘇州 215600）

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(CSP)是指有過剖宮產(chǎn)史的女性再次妊娠時，孕囊著床于子宮原疤痕處，CSP的風(fēng)險較高，相比于普通的產(chǎn)婦，CSP產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂、產(chǎn)后出血、前置胎盤等幾率更高[1]。臨床對于早期檢查出的高危CSP患者建議行清宮術(shù)治療，但清宮術(shù)后常出現(xiàn)陰道異常出血等情況，有關(guān)人員提出聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)的方式[2]。研究探討UAE配合清宮術(shù)的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2015年1月～2019年5月期間婦產(chǎn)科收治的52例CSP病例臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床上關(guān)于CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；剖宮產(chǎn)史均為1次；自愿接受清宮手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)失敗者；孕周超過10周者。對照組年齡22～37歲，平均(29.58±6.49)歲，停經(jīng)時間3 1 ～7 0 d，平均(5 0.2 5±1 8.4 5)d，孕次1 ～3 次，平均(1.7 6±0.6 2)次，孕囊0.8 c m ～2.5 cm，平均(1.65±0.85)cm；觀察組年齡24～35歲，平均(27.09±6.15)歲，停經(jīng)時間32～67 d，平均(49.02±18.75)d，孕次1～4次，平均(1.82±0.67)次，孕囊0.9 cm～2.3 cm，平均(1.47±0.72)cm。兩組在年齡、停經(jīng)時間等資料上對比，P＞0.05。

1.2 方法

觀察組實施U A E 配合清宮術(shù)，先行U A E 手術(shù)，局麻條件下采用數(shù)字減影機(jī)經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺，置入導(dǎo)管、導(dǎo)絲，引導(dǎo)管至左側(cè)子宮動脈后注入造影劑，造影成功后根據(jù)情況注入適合的明膠海綿顆粒，根據(jù)造影情況明確完全栓塞。以相同的方法栓塞右側(cè)子宮動脈，術(shù)畢拔除導(dǎo)管，常規(guī)壓迫止血、加壓包扎穿刺點(diǎn)。術(shù)后1～3 d借助B超引導(dǎo)下實施清宮術(shù)。對照組患者在B超引導(dǎo)下實施清宮術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并對比兩組術(shù)中出血量、住院時間、出血停止時間、月經(jīng)恢復(fù)正常時間、月經(jīng)量、第7 d血β-HCG下降速率、血β-HCG恢復(fù)正常時間，并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件計算，以表示計量資料，t檢驗，以n(%)表示計數(shù)資料，x2檢驗，P＜0.05差異明顯。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

觀察組術(shù)中出血量、 住院時間、 出血停止時間、月經(jīng)恢復(fù)正常時間、月經(jīng)量、第7 d血β-HCG下降速率、血β-HCG恢復(fù)正常時間均優(yōu)于對照組，P＜0.05，見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比結(jié)果

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比結(jié)果

注：*與對照組比較，P＜0.05

組別 觀察組(n=30) 對照組(n=22)術(shù)中出血量(ml) 58.33±10.45* 210.76±30.14住院時間(d) 7.05±1.02* 8.14±1.07出血停止時間(d) 10.58±4.45* 17.44±5.36月經(jīng)恢復(fù)正常時間(d) 26.36±2.15* 43.12±3.04月經(jīng)量(ml) 42.17±5.19* 31.04±4.33第7d血β-HCG下降速率(%) 62.14±5.58* 55.62±4.25血β-HCG恢復(fù)正常時間(d) 21.35±3.28* 25.81±4.52

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生對比

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.33%明顯低于對照組的22.73%，P＜0.05。

3 討 論

隨著二胎政策開放，CSP率有明顯上升，相較于普通孕婦來說，CSP會增加孕婦、胎兒多種風(fēng)險事件，因首次剖宮產(chǎn)后在子宮切口處形成瘢痕，再次妊娠后，孕囊在子宮瘢痕處著床，隨著孕周的增加，孕囊增大、子宮增大，瘢痕處受到的壓力更大，容易造成子宮破裂，從而導(dǎo)致大出血危及孕婦和胎兒的性命[3]。針對妊娠位置以瘢痕結(jié)締組織為主、肌層菲薄等類型的CSP，臨床醫(yī)師們建議盡早行清宮手術(shù)終止妊娠，避免后期難以控制的大出血。

清宮術(shù)是借助B超或?qū)m腔鏡將宮腔內(nèi)妊娠物及其附屬組織清除干凈，具有操作簡單、快速，費(fèi)用低廉、手術(shù)創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，但對于CSP患者來說，由于前次生產(chǎn)為剖宮產(chǎn)，本次妊娠在子宮瘢痕位置，清宮術(shù)在剝離孕囊時可能造成子宮內(nèi)膜損傷、毛細(xì)血管網(wǎng)被破壞，因而導(dǎo)致術(shù)后大出血、陰道不規(guī)則出血、感染等情況。因此，臨床研究者們提出先進(jìn)行UAE再實施清宮術(shù)的方式。UAE手術(shù)指經(jīng)皮股動脈穿刺插管，利用明膠海綿顆粒介入的方式對子宮動脈進(jìn)行栓塞，進(jìn)而減慢子宮內(nèi)的血流速度，在不破壞毛細(xì)血管網(wǎng)的條件下促使妊娠物自動剝離，最后通過清宮術(shù)輕松的將妊娠物吸出[4]。UAE通常被用于治療產(chǎn)后出血，而被用于CSP治療則比較新穎。這樣做的好處在于，能夠很好的避免直接行清宮手術(shù)造成的子宮內(nèi)膜、毛細(xì)血管網(wǎng)損傷，同時因子宮內(nèi)血流減慢，術(shù)后出血也能被很好的控制。

從研究結(jié)果看，觀察組相關(guān)指標(biāo)情況優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對照組。說明實施UAE加清宮術(shù)治療CSP，可顯著縮短術(shù)后出血時間、住院時間，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)正常。這是因為，單純的清宮術(shù)通過負(fù)壓吸引技術(shù)將孕囊強(qiáng)行從子宮中剝離，而CSP患者情況特殊，如果強(qiáng)行剝離可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷、毛細(xì)血管網(wǎng)被破壞，從而引起術(shù)后出血增多、或不可控制的出血，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，也增加了術(shù)后宮腔粘連、感染等并發(fā)癥的幾率[5]。而先行UAE可逐漸、緩慢地減少子宮供血，促使胎盤、妊娠物逐漸萎縮、死亡而從自動脫落，此時行清宮術(shù)治療，可輕松將妊娠物吸出，不會引起子宮內(nèi)膜和毛細(xì)血管網(wǎng)的破壞，清除更加徹底，因而術(shù)后發(fā)生宮腔粘連、感染的幾率少；同時由于供血減少，術(shù)后出血能夠被完全控制。

綜上所述，針對剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者可行子宮動脈栓塞加清宮術(shù)治療，以更好的止血，減少多種術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后機(jī)體盡快恢復(fù)。