任 勇

（無(wú)錫市第五人民醫(yī)院，江蘇214000）

職業(yè)暴露是指從業(yè)人員由于職業(yè)關(guān)系而暴露在有害因素中，從而有可能損害健康或危及生命的一種狀態(tài)[1]。職業(yè)暴露是醫(yī)務(wù)人員、公安執(zhí)法人員面臨的常見(jiàn)職業(yè)危害之一[2]。而人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）引起的職業(yè)暴露會(huì)直接導(dǎo)致心理失調(diào)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心理崩潰，甚至出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[3-4]。目前我國(guó)醫(yī)患比例不協(xié)調(diào)，醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)期處于高強(qiáng)度、高風(fēng)險(xiǎn)的工作環(huán)境中[5]，公安執(zhí)法人員也同樣面臨這樣的現(xiàn)狀，這個(gè)群體很容易發(fā)生職業(yè)暴露。由于HIV 感染者/艾滋病（AIDS）病人在現(xiàn)階段不能治愈也沒(méi)有疫苗，暴露前防護(hù)知識(shí)的掌握和暴露后藥物阻斷是杜絕HIV 感染的重要措施。無(wú)錫市紅絲帶關(guān)愛(ài)中心從2013 年開(kāi)始在無(wú)錫地區(qū)開(kāi)展HIV 職業(yè)暴露全程管理，旨在面向無(wú)錫地區(qū)宣傳職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)，安全管理HIV 職業(yè)暴露者，探討職業(yè)暴露管理方法和效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)無(wú)錫市2013 年1 月1 日—2016 年12 月30 日發(fā)生HIV 職業(yè)暴露者47 人進(jìn)行分析。其中傳染病醫(yī)院艾滋病病房護(hù)士12 人，實(shí)習(xí)護(hù)士2 人，內(nèi)科醫(yī)生2 人，檢驗(yàn)技師3 人，工勤人員3 人；其他綜合醫(yī)院骨科醫(yī)生1 人，婦產(chǎn)科醫(yī)生2 人，神經(jīng)外科醫(yī)生1 人，牙科醫(yī)生4 人；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士8 人；公安執(zhí)法人員9 人。工作年限2～3 年護(hù)士16 人，工作年限3 年的檢驗(yàn)師3 人，工作滿(mǎn)4 年護(hù)士4 人，工作滿(mǎn)3～5 年醫(yī)生10 人，實(shí)習(xí)6 個(gè)月護(hù)士2 人，工作年限2～4 年公安執(zhí)法人員9 人，工作年限1～4 年工勤人員3 人。47 名HIV職業(yè)暴露者中護(hù)士22 人，占46.81%；針刺傷31 人，占65.96%。工作年限≤3 年30 人，占63.83%，工作年限4 年11 人，占23.40%，工作年限5 年6 人，占12.77%。發(fā)生HIV 職業(yè)暴露時(shí)機(jī)分別是拔針刺激手指、采血管摔碎噴濺至眼結(jié)膜、利器盒內(nèi)針頭劃傷皮膚、腰椎穿刺針刺傷手指、利器處置針刺手指、采血針刺傷手指、手術(shù)器械刺傷手指、采血標(biāo)本管破裂劃傷皮膚、病人骨折殘端劃傷皮膚、格斗時(shí)皮膚受傷致HIV 血液污染傷口等，導(dǎo)致針刺傷比例最大的是空心鋼針，職業(yè)暴露血源性病原體為HIV。見(jiàn)表1。

表1 2013 年—2016 年無(wú)錫地區(qū)HIV 職業(yè)暴露者的一般資料（n=47）

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 成立HIV 阻斷小組 2013 年―2014 年管理小組為暴露后管理，管理小組由無(wú)錫地區(qū)職業(yè)暴露鑒定專(zhuān)家1 名、市疾控中心HIV 組管理人員1 名、醫(yī)院感染科感控管理人員1 名、檢驗(yàn)科技師1 名組成；職稱(chēng)：高級(jí)職稱(chēng)2 名，中級(jí)職稱(chēng)1 名，初級(jí)職稱(chēng)1 名。

1.2.2 阻斷流程 我院HIV 職業(yè)暴露事件發(fā)生后，暴露人所在科室直接匯報(bào)醫(yī)院感染科感控管理人員，通知職業(yè)暴露鑒定專(zhuān)家，檢驗(yàn)科技師進(jìn)行采血快速檢驗(yàn)，由專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)定，制定阻斷方案，藥劑師發(fā)放阻斷藥。外院職業(yè)暴露后申報(bào)市疾控中心HIV 組管理人員，由專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)定，制定阻斷方案后發(fā)放阻斷藥。

1.2.3 健全新的阻斷管理小組 在總結(jié)以往HIV 職業(yè)暴露阻斷工作經(jīng)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，在用藥依從性督導(dǎo)、心理護(hù)理、預(yù)防前暴露教育上存在不足。新的HIV 職業(yè)暴露管理小組為預(yù)防職業(yè)暴露管理小組，于2015 年成立。在原有的基礎(chǔ)上增加了職業(yè)暴露鑒定專(zhuān)家1 名、AIDS 個(gè)案管理師1 名、國(guó)家二級(jí)心理咨詢(xún)師2 名。小組人員共8 名，其中高級(jí)職稱(chēng)4 名，中級(jí)職稱(chēng)3 名，初級(jí)職稱(chēng)1 名。

1.2.4 新HIV 職業(yè)暴露管理阻斷流程 HIV 職業(yè)暴露后由所在工作單位通知市疾控中心HIV 組管理人員，醫(yī)院感染科感控管理人員通知職業(yè)暴露鑒定專(zhuān)家，專(zhuān)家鑒定后由檢驗(yàn)科技師采血檢驗(yàn)，專(zhuān)家制定阻斷方案，AIDS 個(gè)案管理師、心理咨詢(xún)師同時(shí)介入，對(duì)職業(yè)暴露者用藥依從性、心理問(wèn)題、用藥后體檢、HIV 檢測(cè)進(jìn)行全程督導(dǎo)和心理疏導(dǎo)。

1.2.5 阻斷用藥依從性管理 AIDS 個(gè)案管理師詳細(xì)記錄當(dāng)事人職業(yè)暴露時(shí)間、暴露方式、阻斷方案，每日通過(guò)電話(huà)提醒當(dāng)事人按時(shí)服用阻斷藥，記錄用藥后的毒副作用，并給予對(duì)癥處理，阻斷藥服用至28 d 通知停藥并進(jìn)行體檢，在暴露后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月檢測(cè)HIV 抗體。

1.2.6 全程心理危機(jī)干預(yù) 心理咨詢(xún)師在職業(yè)暴露發(fā)生后第一時(shí)間對(duì)暴露者心理進(jìn)行評(píng)估，分析記錄心理狀況，制定心理干預(yù)計(jì)劃。在實(shí)施計(jì)劃中根據(jù)暴露者心理變化進(jìn)行針對(duì)性的心理干預(yù)。干預(yù)時(shí)間取決于暴露者心理康復(fù)狀況而定。

1.2.7 定期進(jìn)行HIV 職業(yè)暴露授課 小組人員每季度深入醫(yī)學(xué)專(zhuān)科院校、社區(qū)醫(yī)院、公安執(zhí)法等單位進(jìn)行HIV 職業(yè)暴露防護(hù)授課。授課必講內(nèi)容為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)。一旦有職業(yè)暴露發(fā)生，小組人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)分析，排查發(fā)生原因，提出防范意見(jiàn)，督導(dǎo)防范措施的落實(shí)，評(píng)價(jià)防范效果。

1.2.8 加強(qiáng)考核 傳染病醫(yī)院招聘醫(yī)務(wù)人員時(shí)職業(yè)暴露設(shè)為必考題目。對(duì)醫(yī)務(wù)人員工勤人員崗前培訓(xùn)、定期考核，職業(yè)暴露為首選培訓(xùn)內(nèi)容。

1.3 評(píng)價(jià)方法 AIDS 個(gè)案管理師對(duì)暴露者用藥依從性、用藥毒副作用進(jìn)行督導(dǎo)，用藥28 d 檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能；暴露后4 周、8 周、12 周、6 個(gè)月檢測(cè)HIV 抗體。在每個(gè)環(huán)節(jié)中發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知職業(yè)暴露鑒定專(zhuān)家給予妥善處理。

1.4 資料分析方法 應(yīng)用Excel 2016 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行計(jì)量學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 阻斷效果 通過(guò)實(shí)施紅絲帶關(guān)愛(ài)中心HIV 職業(yè)暴露管理措施的落實(shí)，阻斷成功率100%。2013 年―2014 年職業(yè)暴露管理方法為職業(yè)暴露后管理，2014 年開(kāi)始實(shí)施新的管理方法，為預(yù)防職業(yè)暴露管理。兩種管理方法不同，職業(yè)暴露人數(shù)也發(fā)生了變化：2013 年―2014 年 為33 例（70.21%），2015 年―2018 年 為14 例（29.79%），其中2015 年9 例，2016 年5 例，2017 年1 月1 日-2018 年1 月30 日無(wú)錫地區(qū)無(wú)一例HIV 職業(yè)暴露發(fā)生，新的管理方法取得了明顯的效果。見(jiàn)表2、圖2。

表2 不同管理方法HIV 職業(yè)暴露人數(shù)比較

圖1 2013 年―2018 年無(wú)錫地區(qū)職業(yè)暴露人數(shù)分布趨勢(shì)圖

3 討論

本研究結(jié)果顯示，在工作年限上，低年資人員是HIV 職業(yè)暴露的主要人員。其中20 名護(hù)士工齡≤4年，醫(yī)生、檢驗(yàn)師工齡≤5 年，公安執(zhí)法人員工齡≤4年，工作年限短，實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)不足，自身防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，沒(méi)有嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度等，而導(dǎo)致發(fā)生HIV職業(yè)暴露[6]。在職業(yè)上，HIV 職業(yè)暴露以醫(yī)務(wù)人員與公安執(zhí)法人員較多。醫(yī)務(wù)人員中又以傳染病醫(yī)院艾滋病病房的醫(yī)務(wù)人員最多，尤其是護(hù)士?？赡苁且?yàn)樗麄児ぷ髁看螅ぷ鲿r(shí)間長(zhǎng)，突發(fā)事件多，人員配備不足，與危險(xiǎn)事件接觸多。在暴露方式上，以醫(yī)務(wù)人員以針刺傷為主，這與文獻(xiàn)[7]報(bào)道一致。醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中，離不開(kāi)使用尖銳器械，在搶救、處理突發(fā)事件以及病人不配合、醫(yī)務(wù)人員人員少、疲勞時(shí)，最易發(fā)生HIV 職業(yè)暴露。醫(yī)務(wù)人員HIV 職業(yè)暴露受傷部位以手為主。在執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理操作中，手是醫(yī)務(wù)人員實(shí)現(xiàn)為病人服務(wù)的主體。日常工作中護(hù)士接觸尖銳醫(yī)療器械最多，在操作過(guò)程中如各種注射、采集血標(biāo)本、拔針、處理尖銳醫(yī)療廢棄物中，環(huán)境器具不安全、防護(hù)用品使用不到位、操作流程不規(guī)范、緊張、注意力不集中，都是造成手刺傷的主要原因。公安執(zhí)法人員在與HIV 犯罪分子格斗中身體受傷出血，犯罪分子血液污染傷口。暴露事件多發(fā)生在處理民事糾紛中，由于事件惡化，發(fā)生暴露沖突，而公安執(zhí)法人員對(duì)事件評(píng)估不準(zhǔn)確，防護(hù)措施沒(méi)有準(zhǔn)備到位。

HIV 職業(yè)暴露防護(hù)措施的落實(shí)防控對(duì)每位醫(yī)務(wù)人員和公安執(zhí)法人員具有重要意義[8]。HIV 職業(yè)暴露預(yù)防措施在《中國(guó)艾滋病診療指南（2018 版）》[9]中有明確規(guī)定。結(jié)合指南要求，根據(jù)工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，HIV 職業(yè)暴露管理小組落實(shí)了以下防護(hù)措施：定期組織院內(nèi)外HIV 職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)和技能的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，對(duì)新職工、實(shí)習(xí)生進(jìn)行崗前培訓(xùn)，考核合格后方可上崗；在診療護(hù)理過(guò)程中，對(duì)確診的HIV 感染病人靜脈輸液治療時(shí)，使用一次性靜脈留置針，避免在拔針時(shí)刺傷手部皮膚；在接觸病人血液、體液時(shí)，必須戴口罩、手套，必要時(shí)戴防護(hù)鏡，穿防滲透隔離服；醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)，手部皮膚破損者，需要戴雙層手套；醫(yī)療銳器廢棄物應(yīng)放入不能刺穿的利器盒中；采血時(shí)使用真空采血器和蝶形采血針；使用后的針頭不復(fù)帽；使用后的銳器不能用手直接接觸；公安執(zhí)法人員在工作中執(zhí)行任務(wù)前要做好自身防護(hù)。

4 小結(jié)

建立和完善HIV 職業(yè)暴露管理體系，是醫(yī)務(wù)、公安人員預(yù)防和處理HIV 職業(yè)暴露的重要保障，也是減少職業(yè)暴露后心理壓力的有效管理方法。