王金仙，姚 瑞，龍永姣，張黔麗

（1.黔南民族醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，貴州558000；2.黔南州人民醫(yī)院）

跌倒是指個(gè)體突發(fā)的、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或者更低的平面上[1]。隨著年齡的增加，老年人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)也不斷上升，老年人跌倒問題已經(jīng)成為全世界醫(yī)務(wù)、社區(qū)及公共衛(wèi)生工作者關(guān)注的熱點(diǎn)問題。老年人跌倒的原因涉及生理、心理、環(huán)境、社會(huì)等各個(gè)方面。本研究主要從步態(tài)、平衡特征等生理因素方面來回溯和總結(jié)其與老年人跌倒的關(guān)系，旨在揭示老年人跌倒研究在該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀及研究熱點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 以中國知網(wǎng)（CNKI）為國內(nèi)研究數(shù)據(jù)來源，采用專業(yè)檢索模式進(jìn)行檢索，經(jīng)過多次檢索最終確定檢索式為：SU=(平衡+步態(tài))*老年人跌倒，時(shí)間不限，共檢索出1991 年―2019 年的237 篇期刊文獻(xiàn)，然后以refworks 格式下載，download_xx.txt 格式命名，最后導(dǎo)入軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換。以Web of ScienceTM核心合集數(shù)據(jù)庫作為國際研究的數(shù)據(jù)來源，采用主題高級(jí)檢索模式，檢索式：TS=[（“old people”O(jiān)R“the old”O(jiān)R“the aged”O(jiān)R“senior citizen”O(jiān)R elderly）AND（pace* OR gait*）AND(fall*)AND (blance*)]，語種為“English”，文獻(xiàn)類型為“Article”，時(shí)間跨度選擇為所有，共檢索相關(guān)索引文獻(xiàn)999 篇，下載后以純文本格式（txt）保存，以標(biāo)準(zhǔn)格式命名后導(dǎo)入軟件進(jìn)行去重清洗。檢索時(shí)間為建庫至2019 年5 月。

1.2 研究方法 選用CiteSpace V 軟件作為數(shù)據(jù)分析工具。CiteSpace 軟件是由美國德雷賽爾大學(xué)陳超美開發(fā)的一種多元、分時(shí)、動(dòng)態(tài)的知識(shí)圖譜繪制工具[2]。而知識(shí)圖譜可以對(duì)科學(xué)知識(shí)以可視化的形式直觀展示，且可深入知識(shí)內(nèi)部對(duì)其發(fā)展進(jìn)程與結(jié)構(gòu)關(guān)系進(jìn)行系統(tǒng)分析[3]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)數(shù)量變化趨勢分析 國內(nèi)外對(duì)該領(lǐng)域的研究均起源于20 世紀(jì)90 年代，其發(fā)文量整體呈先上升后下降的趨勢（因2019 年為部分文獻(xiàn)，暫不討論）。就國際上而言，1991 年―2002 年處于研究的起步階段，總發(fā)文量為129 篇，占12.91%；2002 年―2015 年處于研究的上升階段，總發(fā)文量為628 篇，占62.86%，說明國際上關(guān)于該領(lǐng)域的關(guān)注度顯著提升。其中2002 年―2003 年 增 幅 為100%，在2006 年―2007 年 增 幅 為65.22%，2015 年發(fā)文量達(dá)到峰值（81 篇），表明以上年份是該階段的重要時(shí)期。2016 年―2018 年研究呈緩慢下降趨勢，表明研究者對(duì)此主題的關(guān)注度略有下降，原因可能與老年人跌倒的問題已取得一定進(jìn)展有關(guān)。國內(nèi)相關(guān)研究目前主要也經(jīng)歷了起步階段（1991 年―2009 年）、上升階段（2010 年―2016 年）和下降階段（2017 年―2018 年）。其中2017 年發(fā)文量最高。具體見圖1。

圖1 CNKI 和WOS 文獻(xiàn)數(shù)量變化趨勢統(tǒng)計(jì)

2.2 合作特征分析 對(duì)作者分布以及彼此之間合作情況的分析是深刻把握某一學(xué)科研究領(lǐng)域及科研動(dòng)態(tài)的前提，可以看出該領(lǐng)域的合作特征等，同時(shí)對(duì)于在相關(guān)領(lǐng)域有深入見解和科研成果的作者進(jìn)行研究，可以有效地掌握該領(lǐng)域科研活動(dòng)的發(fā)展進(jìn)程。分別將國際與國內(nèi)的數(shù)據(jù)導(dǎo)入軟件，以作者為節(jié)點(diǎn)，時(shí)間跨度設(shè)置為1991 年―2019 年，每3 年為一個(gè)時(shí)間切片，閾值設(shè)置為top50，分別將國內(nèi)外數(shù)據(jù)導(dǎo)入軟件運(yùn)行后得到該研究領(lǐng)域主要作者的相關(guān)發(fā)文信息以及彼此之間的合作情況。圖譜中圓圈表示節(jié)點(diǎn)，每個(gè)節(jié)點(diǎn)對(duì)應(yīng)1 個(gè)發(fā)文作者，節(jié)點(diǎn)的大小可反映作者發(fā)文的多少；連線表示作者之間存在合作關(guān)系，其中線條越粗，表示合作程度越強(qiáng)。由合作圖譜可見，國際發(fā)文數(shù)量最多的學(xué)者是Chou LS（18 篇），其次是Yamada M、Pijnappels M 和Lord SR（均為11 篇）。于衛(wèi)華（6 篇）、鄭潔皎（5 篇）、徐忠梅（5 篇）、王莉（5 篇）和李萍（4 篇）是國內(nèi)發(fā)文較多的研究團(tuán)隊(duì)。此外，國內(nèi)外的作者均已形成一定的合作關(guān)系。其中國際最大的合作群體包括41 人，國內(nèi)最大的合作團(tuán)隊(duì)包括7 人。以Pijnappels M、Yamada M和Chou LS 為首的合作團(tuán)隊(duì)是國際上高產(chǎn)的核心團(tuán)隊(duì)，而國內(nèi)高產(chǎn)的團(tuán)隊(duì)是以于衛(wèi)華和李萍為首的科研團(tuán)隊(duì)。作者合作圖譜見圖2、圖3。

圖2 國際作者合作圖譜

2.3 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析 借助CiteSpace V 軟件，以關(guān)鍵詞為節(jié)點(diǎn)，時(shí)間分區(qū)為3 年，閾值為50 Top per slice，采用最小成樹算法對(duì)國內(nèi)外老年人步態(tài)、平衡特征與跌倒關(guān)系研究中的關(guān)鍵詞進(jìn)行共現(xiàn)分析，并在分析過程中將一些意義相同或相近的詞匯進(jìn)行了合并處理。根據(jù)整理合并后的數(shù)據(jù)按照中心性繪制了國際與國內(nèi)排名前20 位的關(guān)鍵詞表，具體見表1。

圖3 國內(nèi)作者合作圖譜

表1 國際與國內(nèi)研究關(guān)鍵詞前20 位（按照中心性排序）

2.4 期刊分布研究 國際上相關(guān)研究的文獻(xiàn)分布排名前3 位的期刊依次為Gait Posture，Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 和Journal of the American Geriatrics Society，其2018 年的影響因子分別為2.414，2.697，4.113。國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)以《中國老年學(xué)雜志》的刊文量最多（21 篇），其次為《中國康復(fù)理論與實(shí)踐》《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志》《護(hù)理學(xué)雜志》《護(hù)理研究》《中華護(hù)理雜志》等?？傮w而言，國際上該領(lǐng)域影響因子較大的主流外文期刊文獻(xiàn)分布數(shù)量較多，而國內(nèi)影響因子較大的期刊分布較少。此外，根據(jù)國際與國內(nèi)期刊分布特征可以看出該領(lǐng)域具有綜合性與學(xué)科交叉性的特點(diǎn)，例如刊文的期刊涉及有步態(tài)姿勢、康復(fù)醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、物理學(xué)、生物力學(xué)、體育學(xué)、老年和衰老等學(xué)科。具體見表2。

表2 國際與國內(nèi)刊文量前10 位期刊分布

3 討論

關(guān)鍵詞作為文獻(xiàn)檢索的重要依據(jù)之一，因其能夠高度概括研究的主要內(nèi)容，因此通過對(duì)關(guān)鍵詞進(jìn)行分析，可以有效把握整篇文獻(xiàn)的中心思想。由關(guān)鍵詞共現(xiàn)情況可以看出，老年人步態(tài)和平衡特征與跌倒關(guān)系的研究在國際上和國內(nèi)既有相同側(cè)重點(diǎn)也有不同點(diǎn)。例如：不論在國際還是在國內(nèi)，對(duì)老年人平衡能力、步態(tài)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、肌肉力量、身體鍛煉等方面均有一定的研究，但是國際上的研究對(duì)于跌倒的預(yù)測、風(fēng)險(xiǎn)及鍛煉的關(guān)注度較高，而國內(nèi)對(duì)于肌肉力量和平衡、步態(tài)的特點(diǎn)方面關(guān)注較多。此外，社區(qū)老年人是國際以及國內(nèi)學(xué)者主要的研究群體。以下分別對(duì)“老年人”和“跌倒”等相關(guān)檢索詞之外的國際及國內(nèi)的重要研究熱點(diǎn)進(jìn)行分析解讀。

3.1 國際研究熱點(diǎn) Predictor（預(yù)測）的研究最早出現(xiàn)在文獻(xiàn)中的時(shí)間是1995 年，至今共出現(xiàn)頻次為41次，中心性為0.13，排在第1 位。其中刊登在Journal of the American Medical Association，被引次數(shù)高達(dá)415 次的文獻(xiàn)（Will my patient fall?）中通過針對(duì)社區(qū)老年人的研究指出預(yù)測未來跌倒最一致的指標(biāo)是臨床檢測到的步態(tài)或平衡異常，并且有步態(tài)或平衡問題的病人未來跌倒的風(fēng)險(xiǎn)更高[4]。其中針對(duì)患有疾病的老年人，例如腦卒中病人的身體平衡容易失調(diào)，并且通過從坐到站的方式對(duì)身體搖擺程度進(jìn)行了評(píng)估，表明腦卒中病人平衡能力較低，容易發(fā)生跌倒[5]。針對(duì)老年人步態(tài)問題，Maki[6]采用了前瞻性隊(duì)列研究，對(duì)老年人步態(tài)參數(shù)（例如步幅、速度等）進(jìn)行監(jiān)測，最終結(jié)果表明，步態(tài)的變化是導(dǎo)致跌倒的危險(xiǎn)因素,降低步幅和速度，延長雙支撐可以有效減少跌倒的發(fā)生。此外，針對(duì)社區(qū)老年人復(fù)發(fā)性跌倒，有研究者設(shè)計(jì)了跌倒風(fēng)險(xiǎn)模型并采用了前瞻性隊(duì)列研究指出姿勢搖擺、跌倒歷史、手部測力和抑郁等因子對(duì)識(shí)別社區(qū)居住的有復(fù)發(fā)性跌倒風(fēng)險(xiǎn)的老年人方面提供了額外的價(jià)值，并有助于復(fù)發(fā)性跌倒的預(yù)測[7]。綜上所述，老年人步態(tài)、平衡能力能夠有效預(yù)測跌倒的發(fā)生，其中身體容易失衡的老年人更加容易發(fā)生跌倒行為，例如患有老年疾病的人。因此，未來應(yīng)對(duì)老年人跌倒問題時(shí)首先可以通過相關(guān)評(píng)估，預(yù)測老年人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，從而有效預(yù)防老年人跌倒的發(fā)生。

Risk（風(fēng)險(xiǎn)）的研究在老年人中比較普遍，在本研究中共出現(xiàn)了148 次，最早出現(xiàn)時(shí)間是在1996 年，且中心性為0.12，表明了風(fēng)險(xiǎn)是該領(lǐng)域中研究頻次較多并且比較重要的熱點(diǎn)之一。其中針對(duì)該領(lǐng)域老年人跌倒的最常見的因素是不正確的重心轉(zhuǎn)移，尤其是站立和轉(zhuǎn)移過程中摔倒的發(fā)生率更高，而行走過程中摔倒的發(fā)生率更低[8]。并且在行走過程中，步寬和步長的變化是導(dǎo)致老年人跌倒的主要因素[9]。與此同時(shí)，針對(duì)存在認(rèn)知障礙老年人緩慢和多變的步態(tài)模式是導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加的原因[10]。此外，針對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的措施也有一定研究，其中運(yùn)動(dòng)干預(yù)的方法效果比較顯著，例如通過太極訓(xùn)練能夠改善功能平衡并降低老年人跌倒的頻率[11]?？傊夏耆说沟娘L(fēng)險(xiǎn)研究具有較大的價(jià)值。因此，可以通過對(duì)最常見的導(dǎo)致跌倒的事件序列進(jìn)行深入了解，便能夠?yàn)槠胶庠u(píng)估和跌倒預(yù)防提供更有效的方法。

Strength（強(qiáng)度）與Exercise（鍛煉）中心性分別為0.11，0.10，出現(xiàn)的頻次分別為98 和132 次，是該領(lǐng)域相對(duì)重要的研究熱點(diǎn)之一。老年人隨著年齡的增加，肌肉力量、反應(yīng)速度、健康狀況以及各方面身體機(jī)能逐漸變化，導(dǎo)致跌倒行為經(jīng)常發(fā)生，因此如何有效減少老年人跌倒行為的發(fā)生率便受到了學(xué)者的關(guān)注。Barnett等[12]在針對(duì)社區(qū)老年人的研究中指出中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)是預(yù)防老年人跌倒的有效干預(yù)策略，并且積極參加每周1 次的團(tuán)體鍛煉計(jì)劃和輔助家庭鍛煉可以改善老年人的平衡感，降低高危社區(qū)老年人跌倒的幾率。同時(shí)Lord 等[13]指出，隨著年齡的增長，行走速度、步幅和步頻均呈下降趨勢，其中身體的股四頭肌的力量和運(yùn)動(dòng)以及行走的步態(tài)有關(guān)系。可以看出，適宜強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可以有效改善老年人身體的平衡能力，并且在身體機(jī)能方面，一些相關(guān)肌肉的力量訓(xùn)練可以改善老年人步態(tài)等，從而在一定程度上減少老年人跌倒的發(fā)生。

3.2 國內(nèi)研究熱點(diǎn) 平衡能力和平衡功能出現(xiàn)頻次分別為33 次、14 次，中心性分別為0.54，0.25，是國內(nèi)領(lǐng)域關(guān)注度最高的熱點(diǎn)。值得注意的是：老年人的體力以及運(yùn)動(dòng)能力隨著老化而下降，其中平衡能力下降最為顯著。與20 歲相比，70 歲的老年人平衡能力下降了70%～80%[14]，因此，現(xiàn)實(shí)中很多老年人都存在平衡障礙。而平衡能力是影響老年人跌倒發(fā)生頻次的重要因素之一，因此，改善老年人平衡能力可在一定程度上減少并預(yù)防跌倒的發(fā)生。研究過程中學(xué)者主要采用了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[15]、整群隨機(jī)抽樣[16]、分層隨機(jī)抽樣[17]、便利抽樣[18]、類實(shí)驗(yàn)[19]等試驗(yàn)方法，并且研究表明：①核心力量訓(xùn)練可以有效提高男性老年人腿部肌肉力量和平衡能力[20]；②身體功能的訓(xùn)練可以提高老年人的平衡能力，可以有效預(yù)防跌倒[21]；③人體生物學(xué)機(jī)制研究以及身體平衡干預(yù)可以有效減少老年人跌倒等[22]。除此之外，對(duì)相關(guān)的平衡能力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，例如太極拳、八段錦等，也有一定的研究?？偟膩碚f，平衡能力是影響老年人跌倒的重要因素之一，是該領(lǐng)域研究最多的方面之一。

步態(tài)的中心性為0.32，頻次為30 次。除平衡功能障礙外，步態(tài)障礙也是引起老年人跌倒的主要原因。一項(xiàng)對(duì)社區(qū)150 名老年人的調(diào)查顯示，老年人常速行走下的步態(tài)參數(shù)受性別、年齡、運(yùn)動(dòng)鍛煉、服藥種類、體質(zhì)指數(shù)、跌倒史等多種因素影響[23]。雙重任務(wù)行走，即個(gè)體在行走時(shí)有額外的注意力需求，如走路時(shí)打電話、想事情、觀察路口環(huán)境等。研究表明，老年糖尿病病人的雙重任務(wù)行走步態(tài)與常速行走步態(tài)存在顯著差異[24]，病人的雙重任務(wù)行走可造成跨步時(shí)間變異進(jìn)而影響步態(tài)的穩(wěn)定性，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[25]。一組隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明，6 個(gè)月的運(yùn)動(dòng)干預(yù)（練習(xí)八段錦）可有效改善老年人的步態(tài)指標(biāo)及平衡功能[26]。

肌肉力量的中心性為0.14，主要描述了可以通過一定的下肢肌肉訓(xùn)練提高肌肉強(qiáng)度，對(duì)身體平衡水平以及步態(tài)的穩(wěn)定性具有較為顯著的效果，因此，可以預(yù)防并減少跌倒的發(fā)生。其中下肢肌群的肌力訓(xùn)練可以有效改善易跌倒老年人群的平衡狀態(tài)[27]，靜態(tài)拉伸和下肢肌肉鍛煉的結(jié)合效果也十分顯著[28]。此外，下肢肌力和人體站立時(shí)姿勢穩(wěn)定性有較大的關(guān)系，下肢肌力弱則站立穩(wěn)定性較差[29]，而有規(guī)律的裸關(guān)節(jié)等速肌力訓(xùn)練對(duì)老年人平衡狀態(tài)也有顯著效果[30]。除下肢肌群外，核心肌群（腹直肌、腹內(nèi)外斜肌、斜方肌、背闊肌和骶棘?。┑募∪饬α啃杂?xùn)練可以減緩老年人肌肉老化的速度，提高老年人在非穩(wěn)態(tài)下的穩(wěn)定能力，提高機(jī)體的平衡能力，從而可以從根本上預(yù)防跌倒的發(fā)生。

危險(xiǎn)因素與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出現(xiàn)頻次分別為19 次、4 次，中心性分別為0.14，0.12，是國內(nèi)學(xué)者在研究老年人跌倒過程中關(guān)注度較高的因素。本研究主要針對(duì)老年人平衡、步態(tài)與跌倒關(guān)系的研究，也涉及關(guān)于跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素的研究。其中，老年人在跌倒過程中主要是身體失去正常的姿勢，而導(dǎo)致的因素有很多，相關(guān)研究表明感覺功能衰退、肌肉力量、平衡能力和步態(tài)穩(wěn)定性較差都是危險(xiǎn)因素[31]。其中針對(duì)多次跌倒的老年人的危險(xiǎn)因素主要是動(dòng)態(tài)平衡能力的降低[32]。與此同時(shí)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的有效評(píng)估可以找出易跌倒老年人群，對(duì)干預(yù)手段等各個(gè)方面研究十分具有幫助。其中針對(duì)步態(tài)的評(píng)估可以采用慣性測量單元[33]，針對(duì)平衡能力可以采用平衡測試訓(xùn)練系統(tǒng)[34]等進(jìn)行有效評(píng)估。綜上所述，在該領(lǐng)域老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素主要是步態(tài)、平衡的變化導(dǎo)致的，并且危險(xiǎn)的評(píng)估工具以及評(píng)估方法也圍繞這兩個(gè)方面展開。

4 小結(jié)

通過檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)，利用CiteSpace 可視化軟件從年份發(fā)文變化、合作特征、關(guān)鍵詞共現(xiàn)、期刊分布4個(gè)方面梳理了老年人步態(tài)、平衡特征與跌倒關(guān)系領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀，得到了該領(lǐng)域整體的研究脈絡(luò)以及研究熱點(diǎn)。主要研究結(jié)果為：①從年份發(fā)文變化統(tǒng)計(jì)來看，不論是國際還是國內(nèi)發(fā)文變化都經(jīng)歷了起步階段、上升階段和下降階段，但是相對(duì)而言國際的研究文獻(xiàn)成果數(shù)量高于國內(nèi)。②從作者以及合作研究來看，國際上Chou LS 等、Yamada M 等、Pijnappels M 等和Lord SR等是該領(lǐng)域高產(chǎn)研究團(tuán)隊(duì)，而國內(nèi)于衛(wèi)華等、鄭潔皎等、徐忠梅等和王莉等是發(fā)文較多的研究團(tuán)隊(duì)。此外國際上相關(guān)研究更為成熟，合作關(guān)系相對(duì)國內(nèi)較強(qiáng)，國內(nèi)合作關(guān)系亟待加強(qiáng)。③從關(guān)鍵詞共現(xiàn)研究來看，不論在國際還是在國內(nèi)，老年人的平衡、步態(tài)特點(diǎn)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、肌肉力量、身體鍛煉等方面均有一定的研究，但是在國際上的研究對(duì)于跌倒風(fēng)險(xiǎn)、跌倒預(yù)測、鍛煉的關(guān)注度較高，而國內(nèi)對(duì)于肌肉力量和風(fēng)險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)方面關(guān)注較多。研究對(duì)象均以社區(qū)老年人為主。老年人步態(tài)、平衡能力對(duì)其跌倒風(fēng)險(xiǎn)有預(yù)測價(jià)值，其中體育干預(yù)手段是比較有效的措施，但針對(duì)不同環(huán)境、不同老年人的身體狀況，未來仍需要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)步態(tài)穩(wěn)定性和提高平衡能力的多樣化措施進(jìn)行研究。④從刊文的期刊研究來看，國際上研究主要集中在影響因子比較高的期刊，而國內(nèi)研究分布期刊的影響因子較低。該領(lǐng)域的研究具有綜合性與學(xué)科交叉性的特點(diǎn)，整體涵蓋了康復(fù)醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、物理學(xué)、生物力學(xué)、體育學(xué)、老年和衰老等學(xué)科，表明老年人步態(tài)與平衡特征和跌倒關(guān)系研究綜合性不斷增強(qiáng)。