周 妮

（蓋州市婦幼保健院，遼寧 蓋州 115200）

世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：每年全球約有4800萬的女性進(jìn)行人工流產(chǎn)，而我國每年人工流產(chǎn)次數(shù)多達(dá)1300萬，位居世界第一，其中25歲以下青少年占一半以上[1]。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，在我國逐年上升的人工流產(chǎn)數(shù)量之中，未生育女性比例高，其中約有1/3以上是初孕婦女，這一人群將來以后還要面臨著生育問題，已經(jīng)引起社會和醫(yī)務(wù)工作者廣泛關(guān)注[1]。人工流產(chǎn)（人流）作為意外妊娠及避孕失敗的補(bǔ)救措施。相對于經(jīng)陰道產(chǎn)婦女早孕人工流產(chǎn)，未產(chǎn)婦宮頸堅韌、宮口緊，特別是青春期女孩內(nèi)生殖器未完全發(fā)育成熟，宮頸組織彈性差，宮頸擴(kuò)張困難使人工流產(chǎn)難度加大。此外還有一部分選擇性剖宮產(chǎn)生育的婦女，如果出現(xiàn)非意愿妊娠，宮頸未經(jīng)過產(chǎn)程擴(kuò)張，并且因為剖宮產(chǎn)手術(shù)使得宮頸變長，宮頸解剖位置不同程度發(fā)生改變等原因，進(jìn)行人工流產(chǎn)手術(shù)時擴(kuò)張宮頸也較為困難。宮頸擴(kuò)張困難不僅使手術(shù)時間明顯延長，還會造成宮頸宮腔粘連、子宮穿孔、吸宮不全，流血量多、感染、不孕等并發(fā)癥發(fā)生概率明顯增加。宮頸擴(kuò)張困難造成的手術(shù)時間延長，術(shù)中麻醉藥丙泊酚（不良反應(yīng)抑制呼吸心跳）藥量的追加都不同程度增加了手術(shù)風(fēng)險，這些都對未產(chǎn)婦的生育能力及身心健康帶來很大的傷害，需要我們進(jìn)一步探索和研究安全、有效、損傷小的一系列手術(shù)措施，保護(hù)未產(chǎn)婦生殖健康，近年來，我院采用米索前列醇應(yīng)用于未產(chǎn)婦超導(dǎo)可視無痛人流術(shù)取得滿意效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取本院婦科門診自2018年1月至2019年2月接診的自愿接受無痛人流的早孕未產(chǎn)婦160例。隨機(jī)分成觀察組和對照組，各80例。觀察組未產(chǎn)婦早孕45例，擇期剖宮產(chǎn)早孕婦女35例；對照組未產(chǎn)婦早孕43例，擇期剖宮產(chǎn)早孕婦女37例。觀察組年齡19～37歲，平均年齡（23.58±3.50）歲，體質(zhì)量（61.83±9.30）kg，停經(jīng)6～9周，平均停經(jīng)（7.1±0.6）周，孕囊大小約1.8～4.0 cm，平均大小為（2.56±0.58）cm；對照組年齡18～39（22.71±3.38）歲；體質(zhì)量（63.72±8.41）kg，停經(jīng)5～8周，平均停經(jīng)（6.9±0.7）周，孕囊大小1.6～3.8 cm，平均大?。?.51±0.57）cm。160例上述指標(biāo)兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：孕婦均通過陰式彩超檢查確診為宮內(nèi)早孕，擇期剖宮產(chǎn)孕婦排除瘢痕處妊娠，同時進(jìn)行心電圖、血常規(guī)、凝血四項、陰道分泌物等各項檢查，無藥物過敏史、無人流禁忌證及麻醉禁忌證?；颊呷恐橥狻Ｐg(shù)前6 h禁食水。觀察組于術(shù)前1～2 h由婦科護(hù)士陰道后穹隆內(nèi)置生理鹽水潤濕的米索前列醇0.4 mg后，于觀察室休息，個別孕婦有發(fā)冷和輕微腹痛腹瀉，無需處理；對照組不用米索前列醇。手術(shù)和麻醉由指定的專人操作。受術(shù)者入手術(shù)室后取膀胱結(jié)石位，同時進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管低流量吸氧，并建立靜脈通道。由麻醉師靜脈注射芬太尼50 μg，丙泊酚2.5mg/kg，總量不大于150 mg。同時術(shù)者碘伏按照順序消毒外陰和陰道，鋪消毒巾，術(shù)者再次檢查子宮位置、大小及附件情況[2]。待患者意識消失后即開始手術(shù)，術(shù)者用窺陰器暴露宮頸并消毒，宮頸鉗夾持宮頸前唇后[2]，在超聲引導(dǎo)監(jiān)視下探宮腔、擴(kuò)張宮頸，術(shù)者邊操作邊觀察超聲顯示屏幕，邊掌握器械在宮腔內(nèi)操作情況。根據(jù)宮頸擴(kuò)張情況及孕囊大小選擇吸管，將吸管開口處對準(zhǔn)孕囊，啟動負(fù)壓吸引機(jī)，宮腔內(nèi)上下移動吸管將孕囊吸入吸管并吸刮宮腔蛻膜，吸管進(jìn)出宮腔，將宮腔內(nèi)容物及出血被吸入負(fù)壓瓶內(nèi)，當(dāng)吸管被包緊，宮壁粗糙，此時超聲顯示屏可見清晰宮腔線，宮內(nèi)孕囊及蛻膜已吸凈，手術(shù)完成。篩出絨毛及蛻膜組織并測量負(fù)壓瓶內(nèi)的出血量。兩組未產(chǎn)婦在人工流產(chǎn)操作期間，若出現(xiàn)擴(kuò)宮困難以及肢體不自主扭動，追加0.5 mg/kg丙泊酚（使手術(shù)者平靜時最小量）。術(shù)后兩組均給予抗生素和新生化顆?？诜?天，抗炎促宮縮。

1.3 觀察項目和指標(biāo) 對比兩組未產(chǎn)婦宮頸擴(kuò)張程度、手術(shù)用時、術(shù)中出血量、丙泊酚用量及并發(fā)癥發(fā)生情況。①宮頸擴(kuò)張程度：顯效：宮頸能順利通過6.5號擴(kuò)張器，有效：宮頸能順利通過6號擴(kuò)張器，無效：＜5號擴(kuò)張器依次逐個擴(kuò)張宮頸?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。②手術(shù)用時：從麻醉起效置窺陰器開始至手術(shù)完成。③術(shù)中出血：用量杯測量負(fù)壓吸引瓶中血量。④并發(fā)癥發(fā)生情況：于術(shù)后第7天、14天、30天進(jìn)行隨訪，根據(jù)患者情況要求復(fù)診，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)結(jié)果采用SPSS22.0中文軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率[n（%）]表示，采用四表格卡方（χ2）檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組未產(chǎn)婦宮頸擴(kuò)張情況對比：觀察組顯效28例、有效43例、無效 9例，總有效率88.75%；對照組顯效 19例、有效33例、無效28例，總有效率65%。觀察組未產(chǎn)婦宮頸擴(kuò)張總有效率88.75%明顯高于對照組的65%，組間比較差異χ2=12.692，P=0.000，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組未產(chǎn)婦宮頸擴(kuò)張效果比較

2.2 兩組未產(chǎn)婦手術(shù)用時、術(shù)中出血、丙泊酚用量情況對比：觀察組手術(shù)用時（3.7±2.13）min，術(shù)中出血（8.7±3.26）mL，丙泊酚用量（108.4±6.41）mg；對照組手術(shù)用時（6.9±2.92）min，術(shù)中出血（13.1±4.27）mL，丙泊酚用量（134.3±8.63）mg。組間比較差異手術(shù)用時t=-4.300，P=0.000；術(shù)中出血t=-4.545，P=0.000；丙泊酚用量t=-3.737，P=0.000，觀察組明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組未產(chǎn)婦手術(shù)各項指標(biāo)比較（）

表2 兩組未產(chǎn)婦手術(shù)各項指標(biāo)比較（）

注：兩組各指標(biāo)組間比較P＜0.01

2.3 兩組未產(chǎn)婦手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況對比：觀察組宮頸粘連1例，不全流產(chǎn)0例，人流綜合征2例；對照組宮頸粘連7例，不全流產(chǎn)3例，人流綜合征3例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率3.75%低于對照組16.25%，組間比較差異χ2=5.010，P=0.018，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組未產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

近年來隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們性觀念意識的開放，婚前性行為、未婚同居，性活動活躍頻繁，未婚早孕發(fā)生率不斷上升，而女性的生殖身心保健意識并沒有得到相應(yīng)的提高。一旦出現(xiàn)非意愿妊娠，近九成的妊娠訴諸于人工流產(chǎn)[3]。此外隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的成熟及安全性，加上一些社會因素的影響，約近有一半的孕婦及家屬要求實施剖宮產(chǎn)（即無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)又叫擇期剖宮產(chǎn)），有剖宮產(chǎn)史的婦女一旦發(fā)生非意愿妊娠，多數(shù)也訴諸于人工流產(chǎn)。

人工流產(chǎn)做為計劃外妊娠補(bǔ)救措施，手術(shù)雖然簡單有效，但是也給未產(chǎn)婦帶來較大的傷害。未產(chǎn)婦共同特點是因為無自然分娩史，宮頸未經(jīng)過擴(kuò)張，宮頸質(zhì)韌，宮口緊，擴(kuò)宮困難[4]。超導(dǎo)可視無痛人流通過采用短效靜脈麻醉藥丙泊酚，使術(shù)者通過屏幕能夠在可視下準(zhǔn)確定位操作，但是丙泊酚并沒有擴(kuò)張宮頸的作用，機(jī)械強(qiáng)行擴(kuò)張宮頸，損傷宮頸管內(nèi)膜，造成子宮頸管粘連[5]。強(qiáng)行擴(kuò)張對宮頸造成牽拉性疼痛和宮壁的不良刺激，造成迷走神經(jīng)反射性興奮，進(jìn)而引發(fā)各種各樣的不良反應(yīng)，導(dǎo)致孕婦痛苦較大，肢體扭動容易發(fā)生宮頸損傷、子宮穿孔，并且迷走神經(jīng)興奮釋放大量的乙酰膽堿，出現(xiàn)心率緩慢，血壓下降、面色蒼白、惡心嘔吐、大汗淋漓、等人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生[6]。使得手術(shù)時間延長，流血量多，繼而增加了流產(chǎn)并發(fā)癥的相對增加。另外手術(shù)時間延長，丙泊酚（不良反應(yīng)抑制心跳呼吸）劑量加大，增加手術(shù)風(fēng)險，因此宮頸的軟韌松弛程度對流產(chǎn)手術(shù)非常關(guān)鍵。術(shù)前促進(jìn)宮頸軟化尤為重要已成為當(dāng)前婦產(chǎn)科臨床研究的主要任務(wù)[7]。

米索前列醇是前列腺E1衍生物，能夠使宮頸結(jié)締組織釋放多種類型的蛋白酶，進(jìn)而能夠使子宮膠原蛋白纖維裂解有利于宮頸組織的軟化與擴(kuò)張[8]，同時該藥物可以有效激活宮頸細(xì)胞，增加膠原蛋白酶的活性，促進(jìn)宮頸成熟，進(jìn)而發(fā)揮軟化及擴(kuò)張宮頸的作用[9]。經(jīng)陰道給藥后，黏膜吸收好，在十五分鐘內(nèi)其代謝產(chǎn)物米索前列醇酸可在血清中達(dá)到高峰。本應(yīng)用研究 結(jié)果顯示，觀察組未產(chǎn)婦在流產(chǎn)術(shù)前宮頸擴(kuò)張效果優(yōu)于對照組，差異具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），表明人流術(shù)前預(yù)先內(nèi)置米索前列醇可以使宮頸宮頸擴(kuò)張效果得到有效的提高，吸管順利進(jìn)入宮腔，減少了宮頸的刺激；同時觀察組手術(shù)用時、術(shù)中出血量、術(shù)中丙泊酚用量均顯著少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），說明宮頸擴(kuò)張更有利于手術(shù)操作順利進(jìn)行，用時少，出血少，麻藥少；觀察組流產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步表明人流術(shù)前給予米索前列醇可以有效降低宮頸粘連、殘留、人流綜合征等發(fā)生風(fēng)險[10]。

綜上所述，米索前列醇在未產(chǎn)婦超導(dǎo)可視早孕無痛人流術(shù)中縮短手術(shù)時間，并發(fā)癥少，安全性高，恢復(fù)快，減輕了對未產(chǎn)婦的傷害，保護(hù)生育能力，值得推廣。