俞玲娜 湯 莉 曾紅菊 劉麗紅 李 蘭

（1 廣東省第二人民醫(yī)院，廣東 廣州 510317；2 林芝市人民醫(yī)院，西藏 林芝 840000）

非傳染性疾?。╪oncommunicable diseases，NCD）主要包括糖尿病、腫瘤、心血管疾病，是當前世界上最主要的死亡原因[1]。2型糖尿病患者（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）是當前威脅全球人類健康的最重要的 NCD 之一，可使生活質(zhì)量下降、壽命縮短、病死率升高。由于患病后病程長，難已治愈，已被診斷出的糖尿病患者如果得不到良好的診治及健康管理，將出現(xiàn)病情反復、惡化，乃至出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥而死亡[2]。這樣會給患者本人及家庭帶來沉重的身心負擔和經(jīng)濟負擔。而在西藏地區(qū)缺醫(yī)少藥，患者的維持性治療情況不容樂觀[3-4]。健康管理是指一種對個人或人群的健康危險因素進行全面管理的過程。其宗旨是調(diào)動個人及集體的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大的健康效果。結構化健康管理是將原有的碎片化管理內(nèi)容轉化為數(shù)據(jù)及流程結構化的管理方式。本次針對高原地區(qū)T2DM患者進行結構化健康管理干預，取得了較好的效果，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象：采用前瞻隊列研究的方法，選取2017年2月至2018年7月間選擇西藏拉薩市、林芝市和山南市內(nèi)診斷為T2DM的177例患者。納入標準：①符合T2DM診斷標準[5]；②并在高原地區(qū)有固定居所且居住3年以上者；③需要長期口服糖尿病藥物。排除標準：①合并影響健康較嚴重的疾病如惡性腫瘤；②認知障礙如阿爾茨海默病患者；③不愿參加本研究者。

納入患者男87例，女90例，年齡平均（46.60±9.64）歲，其中農(nóng)牧民116例，企事業(yè)單位工作人員34例，自由職業(yè)者27例；漢族64例，藏族102例，回族11例。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準。研究對象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 制定結構化健康管理方案：經(jīng)過前期調(diào)研，根據(jù)高原地區(qū)T2DM患者的特性，制定結構化健康管理方案，包括病理健康監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)高原地區(qū)T2DM患者身體異常情況；建立家人、病友、醫(yī)師的溝通平臺，記錄抗病過程；根據(jù)高原地區(qū)T2DM患者不同的健康周期，提供相應的醫(yī)護知識和教育，并且?guī)椭颊吖芾砉ぷ骱托菹r間、飲食、藥物治療和運動鍛煉。

高原地區(qū)T2DM患者納入試驗后，根據(jù)具體情況制定糖尿病結構化健康管理措施，包括：①運用手機APP跟蹤收集患者的基本信息及健康相關信息。②研究人員根據(jù)收集到患者的情況，實施有針對性的健康管理處方，包括飲食，運動，足部護理，血糖監(jiān)測和藥物管理，以及糖尿病日志表等內(nèi)容。③運用手機APP、電話、隨訪面談的方式對T2DM患者進行健康溝通。APP針對高原地區(qū)的特點，專為幫助高原地區(qū)患者自我管理設計。界面是以低識字率展現(xiàn)，使用表格來簡化提示，使用圖片來直觀理解。例如用勺法代替碳水化合物計數(shù)法。④ 指導患者在家使用便攜式血糖儀進行血糖自我監(jiān)測，并將數(shù)據(jù)錄入到手機APP中。試驗過程中由研究小組成員保證患者的試驗安全?；颊呷缭谠囼炦^程中出現(xiàn)病情變化立即停止干預，并給予治療。

研究組對34名會藏語及漢語的村醫(yī)進行系統(tǒng)培訓，使其熟練掌握本結構化健康管理，并能成為現(xiàn)場調(diào)查員。確保在干預實施時能夠與當?shù)氐拇迕襁M行有效的溝通與交流，取得詳盡真實的調(diào)查結果。同時對調(diào)查對象進行體骼檢查，取得準確的生理指標。以保證較高的可信性。

1.2.2 干預：患者納入試驗后，村醫(yī)或患者本人將健康信息按期利用APP或直接采集，包括血糖情況、運動情況、體質(zhì)量數(shù)據(jù)等，研究人員根據(jù)患者具體情況發(fā)放健康處方、實施健康干預。針對患者做法不正確的地方進行指導及修正，發(fā)放正確的健康教育清單。研究人員并通過手機APP、電話、隨訪等方式收集患者建議及指導患者按期堅持參與健康管理。每位患者入組一年，健康管理貫穿患者入組整個過程，如有患者出現(xiàn)病情加重，轉介當?shù)卮遽t(yī)及醫(yī)院進行診治。

1.3 評價指標：患者入組干預后，每半年對患者進行調(diào)查及評估：①健康信息：體質(zhì)量、腰圍、血糖情況等；②并發(fā)癥：是否新出現(xiàn)急慢性并發(fā)癥；③服藥依從性調(diào)查。使用中文版Morisky口服用藥依從性問卷調(diào)查[6]。本調(diào)查量表從8個方面評估T2DM患者的用藥依從性。其中條目1～4、6～7“是”計0分，“否”計1分；條目5反向計分；條目8采用likert5級評分法計分。各條目評分之和為總分。8分為依從性好；6～8分為依從性中等；6分以下為依從性差。量表Cronbach’α系數(shù)為0.65，重測信度系數(shù)ICC為 0.80。口服類降糖藥為5周內(nèi)正在使用的降糖藥，用藥情況由調(diào)查員通過面對面詢問的方式獲得。④血糖測量依從性：每月測量大于16天為依從性好[7]。⑤健康教育依從性：每月對患者進行回訪，口頭測試每月患者對健康教育的掌握情況，達到85%認定為健康教育依從性好。

1.4 統(tǒng)計學方法：采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以構成比描述，組間比較采用卡方檢驗和方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者干預前后體質(zhì)量、腰圍、血糖、并發(fā)癥比較。通過對患者結構化健康管理前后進行對比，患者的體質(zhì)量和BMI值得到控制，有下降的情況（P＜0.05），僅有5例出現(xiàn)了并發(fā)癥，均為糖尿病足。患者自測血糖值也控制較好，達到（3.867±0.946）mmol/L，與12個月前（5.77±1.200）mmol/L相比有較大降低（P＜0.05）。見表1。

表1 干預前后的患者一般情況比較（）

表1 干預前后的患者一般情況比較（）

2.2 患者干預前后治療依從性對比。通過對患者進行結構化健康管理，患者的服藥及血糖測量次數(shù)都得到較好控制（P＜0.05），患者也有固定渠道可以得到健康教育，健康教育依從性得到提高，相關知識也得到普及。見表2。

表2 患者干預前后治療依從性對比（）

表2 患者干預前后治療依從性對比（）

3 討論

3.1 結構化健康管理對高原T2DM患者自我管理有較好的影響：高原地區(qū)寒冷、缺氧，多個研究已證實T2DM發(fā)病情況不容樂觀[2,8-9]，關注和干預卻遠遠不能滿足患者的需要。本次研究患者年齡多在40～55歲；BMI值普遍偏高，其中男性患者更高，與相關文獻結果較一致[8]。本研究對到醫(yī)院就診的T2DM患者及在調(diào)查時發(fā)現(xiàn)的T2DM高危人群，通過電話或面談的方式告知可加入進行結構化健康管理。患者通過手機APP將自測或其他健康機構檢測得到的健康數(shù)據(jù)上傳，如心率、血壓、空腹血糖等數(shù)據(jù)直接上傳，系統(tǒng)總結患者傳上來的數(shù)據(jù)，后臺健康管理人員可以通過數(shù)據(jù)匯總進行管理分析，如出現(xiàn)數(shù)據(jù)超過預設的警界值，會及時通過微信、視頻、電話的形式告之患者，指導患者進行相關的處理，全程指導患者的生活、疾病教育和心理健康?；颊邥⑻幚淼慕Y果在APP或直接上報給研究人員，研究人員觀察患者的病情動態(tài)發(fā)展情況。患者自身管理有具體、直接的效果，患者可以實時掌握自已的健康狀況，將患者的健康行為由被動轉為主動。提高了患者關注健康和管理自身健康的意識，可的有效的控制患者病情的發(fā)展，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 結構化健康管理對高原T2DM患者健康行為有較好影響：T2DM預防和發(fā)展與患者自身健康行為（膳食、運動等）行為直接相關。因高原地區(qū)特殊原因，食物多為腌制動物食品和奶制品，海鮮蔬菜水果等食物不易獲得。很多患者因宗教信仰也不吃魚類生物，造成飲食中含鹽量及脂肪含量較高。同時又因高原地區(qū)高寒缺氧，人的活動力度及范圍受到限制，患者最多時候完成日常生活后多為休息?；颊哌M入結構化健康管理后研究組人員根據(jù)對患者的健康數(shù)據(jù)制定個性化飲食及運動處方，幫助患者控制飲食，具體到每天每餐的攝入量的規(guī)定，指導患者有規(guī)律進行運動，除工作外日?；顒佣鄥⒓硬刈逦璧负头鸾绦叛龀?，每周的運動量及時長的限定，保證對攝入量進行消耗。同時對患者健立健康管理系統(tǒng)進行跟蹤管理，強調(diào)患者的持續(xù)管理，才能使患者的BMI及血糖情況持續(xù)得到控制。與患者總體自身進行對比，體質(zhì)量及BMI值在12個月里持續(xù)下降。患者自測血糖值也控制較好，由（5.77±1.200）mmol/L降到（3.867±0.946）mmol/L，與12個月前相比有較大降低。

3.3 結構化健康管理對T2DM患者健康發(fā)展有較好的影響：本次研究入組時較多患者不知曉相關健康知識，多個患者表示沒有人告知本病的嚴重性，也沒有可以長期取得持續(xù)知識來源的渠道?；颊哌M入結構化健康管理后，研究人員同時發(fā)現(xiàn)患者合并血脂異常及心腦血管疾病。研究中還發(fā)現(xiàn)患者對心腦血管疾病的認知度高于糖尿病，也知道要注意和預防，但對糖尿病的知識知道較少，尤其是對糖尿病家族史及死亡情況關注更少[10]。本研究建立長期系統(tǒng)的糖尿病健康教育體系，定期在APP中進行糖尿病的篩查，對糖尿病的癥狀、危害、嚴重后果進持有計劃的宣傳和教育。研究人員根據(jù)收集到患者的情況，實施有針對性的健康管理處方，包括飲食，運動，足部護理，血糖監(jiān)測和藥物管理，幫助患者進行健康數(shù)據(jù)的收集，收集的數(shù)據(jù)可形成患者的健康管理日志，患者可定期回顧及了解到自己的變化，也加深了對疾病治療的依從性。通過健康管理患者對服藥的依從性提升到（7.58±0.609）分，達到了較好水平?；颊叩难菧y量也能夠堅持，基本能夠按醫(yī)囑的要求每日測血糖，但是由于偏遠地區(qū)醫(yī)療物資不夠充足的情況，還是有患者出現(xiàn)測量不能完成的情況。通過研究中可定期推送健康教育給患者，但有些患者對文字的理解能力較差，研究團隊就對相關內(nèi)容加強對地區(qū)村醫(yī)的培訓力度，由患者去向村醫(yī)請教，村醫(yī)進行解說，改變了患者對本病不重視的態(tài)度，也滿足患者對健康知識的需求。患者干預后表明患者在服藥依從性、血糖監(jiān)測的依從性方法較前有較大的提高，但是本研究在跟蹤一年時，患者的依從性又略有下降，提示長時間的堅持需要更好方法對其進行管理。因地區(qū)的條件影響本組患者僅有5人出現(xiàn)了糖尿病足，其他各方面均較對照組有明顯改善。

4 結論

高原地區(qū)T2DM患者進行結構化健康管理依托村醫(yī)聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)中信息技術構建而成。方便、省時、可操作使高原地區(qū)的患者健康管理實現(xiàn)全程化、科學化、信息化，在一定程度上綜合了相關內(nèi)容，打破了時間空間的限制，解決了高原地區(qū)健康管理難以實施的困局。使患者對本病的重視及認知程度提高，健康行為依從性提高。同時本健康系統(tǒng)也使患者自身變被動為主動的進行健康管理，強化健康管理的意識，規(guī)范患者自我健康管理的行辦。達到較好的健康水平。但是由于地區(qū)的特殊原因，需要投入更多的力量才可以使健康管理持續(xù)下去，以期達到患者可以“管理健康、共享健康”的目的。