王靜，喬建紅，張淑香，王兆浩，張恩勝，門同義，沈彬，操曉紅〔.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（山東省千佛山醫(yī)院）泌尿外科，山東 濟(jì)南 5004；. 北大醫(yī)療魯中醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 淄博 55400；. 山東省婦幼保健院兒科，山東 濟(jì)南 5004〕

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）在住院患者中有高發(fā)病率和高病死率的特點［1］，是美國最常見的三種心血管疾病之一［2］。2015 年國際血栓與止血學(xué)會與世界血栓專家委員會將VTE 作為特殊致死病因，納入世界衛(wèi)生組織下一個疾病負(fù)擔(dān)的全球性研究［3］。美國質(zhì)量論壇、聯(lián)合委員會和外科護(hù)理改進(jìn)項目倡議，必須改進(jìn)VTE 預(yù)防措施并重視住院患者VTE 的風(fēng)險識別［1］。國外提倡通過建立全院范圍的預(yù)防管理體系，實施優(yōu)化抗VTE 全院性戰(zhàn)略，系統(tǒng)評估患者VTE 發(fā)病風(fēng)險，提供適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施［4-6］。

VTE 是外科手術(shù)后主要并發(fā)癥已經(jīng)得到廣泛共識［1］，《中國血栓性疾病防治指南》指出，必須對重點科室尤其是骨科、神經(jīng)外科、泌尿外科、普外科、產(chǎn)科、婦科、腫瘤科等重點患者實施深靜脈血栓-肺栓塞風(fēng)險評估［7］。腎移植手術(shù)是泌尿外科四級手術(shù)，發(fā)生VTE 風(fēng)險高，但鮮有腎移植患者圍術(shù)期VTE 防控方面的報道，本院作為全國靜脈血栓防治基地之一，構(gòu)建了VTE 三級管理四級網(wǎng)絡(luò)綜合防控體系，保障了腎移植患者圍術(shù)期安全并取得滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料： 采用病例前后對照的研究方法，整群抽樣，選取山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院器官移植中心2018 年—2019 年412 例腎移植患者為研究對象，將2019 年的222 例腎移植患者納入實驗組，2018 年的190 例腎移植患者納入對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥16 歲的慢性腎功能不全尿毒癥期行腎移植手術(shù)患者；② 臨床資料完整且能配合圍術(shù)期風(fēng)險評估及干預(yù)措施；③ 知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 術(shù)前院外帶入靜脈血栓或院內(nèi)腎移植手術(shù)前發(fā)生靜脈血栓的患者；② 情緒不穩(wěn)定，不愿意配合本研究者；③ 入院時凝血功能障礙者。將兩 組患者基本資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 兩組患者均實施腎臟移植手術(shù)治療，手術(shù)方式為同種異體異位腎移植術(shù)，手術(shù)部位為受者髂窩。在做好圍術(shù)期常規(guī)治療護(hù)理同時，對照組患者采用VTE 常規(guī)預(yù)防護(hù)理措施，實驗組采用VTE 三級管理四級網(wǎng)絡(luò)綜合防控體系進(jìn)行VTE 風(fēng)險防治管理。

1.2.1.1 VTE 常規(guī)預(yù)防護(hù)理措施

1.2.1.1.1 患者基本教育：風(fēng)險告知，講解引起VTE 的危險因素，告誡患者改變不良的生活習(xí)慣、戒煙、避免久站、避免臥床時間過長；鼓勵患者多飲水降低血液黏稠度，低脂、低鹽、低糖、高蛋白、高維生素、易消化飲食，控制血糖血脂，肥胖者積極控制體重，保持大便通暢；避免下肢靜脈穿刺或輸液，維持血管壁的完整性。

1.2.1.1.2 患者活動指導(dǎo)：術(shù)前做好健康宣教，術(shù)后 鼓勵早期下床活動。下肢無血栓者做被動、主動運(yùn)動。對于麻醉未醒或不能自主活動的患者，應(yīng)指導(dǎo)家屬給予按摩下肢和被動踝泵運(yùn)動；麻醉清醒后，患者進(jìn)行主動踝泵運(yùn)動。肌肉按摩：從足部到大腿由遠(yuǎn)到近按摩，10 ～30 min/次，8 次/ d。踝泵運(yùn)動：足背伸屈動作，下肢伸展，大腿放松，緩緩勾起腳尖，盡力使腳尖朝向自己，至最大限度時保持10 s，呈20o～ 30o，然后腳尖緩緩下壓，至最大限度時保持10 s，呈40o ～ 50o。踝部繞環(huán)動作：下肢伸展，大腿放松，以踝關(guān)節(jié)為中心，腳趾作360o繞環(huán)，順時針、逆時針方向各做10 s，盡量保持動作幅度最大。足背伸屈和踝部繞環(huán)動作為1 組 （約40 s），每次8 組（約8 min），8 次/ d。

1.2.1.1.3 物理預(yù)防：術(shù)后臥床期間使用間歇性充氣加壓裝置，30 min/次，2 ～ 4 次/ d。

1.2.1.1.4 藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物，觀察出血等不良反應(yīng)。

1.2.1.2 VTE 三級管理四級網(wǎng)絡(luò)綜合防控體系

1.2.1.2.1 VTE 綜合防控三級管理：一級決策層為VTE 防治管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管醫(yī)療質(zhì)量副院長擔(dān)任組長；二級控制層為VTE 防治管理辦公室，由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、臨床專家組成；三級執(zhí)行層為重點科室VTE 防治小組，由科主任、護(hù)士長和本科室醫(yī)務(wù)人員3 ～ 4 人組成。

1.2.1.2.2 VTE 綜合防控四級網(wǎng)絡(luò)：住院患者VTE 風(fēng)險篩查預(yù)警預(yù)防，由醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)使用Caprini 2005 版風(fēng)險評估模型，進(jìn)行風(fēng)險篩查并根據(jù)預(yù)警評分層級采取預(yù)防措施。VTE 臨床篩查診治及監(jiān)測，由醫(yī)生、護(hù)士、藥師、技師負(fù)責(zé)完成與VTE 診斷、治療和監(jiān)測相關(guān)的檢測方法及技術(shù)。VTE 監(jiān)督管理機(jī)制，由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、信息科負(fù)責(zé)建立VTE 綠色通道，加強(qiáng)各學(xué)科協(xié)作交流，全程監(jiān)控院內(nèi)VTE 患者會診、轉(zhuǎn)診、病例討論和查房等制度的落實情況，并針對實施過程中的問題及時解決反饋，形成長效機(jī)制。出院患者VTE 隨訪，由醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)，VTE 患者定期到血管外科復(fù)診，護(hù)士指導(dǎo)患者及家屬VTE 預(yù)防措施，實施延續(xù)護(hù)理服務(wù)，信息中心提供數(shù)據(jù)支持。

1.2.1.2.3 制訂VTE 相關(guān)管理制度并定期培訓(xùn)考核：編制VTE 防治工作手冊，包括實施方案、小組職責(zé)、深靜脈血栓-肺栓塞預(yù)防及護(hù)理規(guī)范、住院患者靜脈血栓防治流程、患者VTE 風(fēng)險評估和出血風(fēng)險評估、知情告知書、VTE 管理醫(yī)護(hù)檢查標(biāo)準(zhǔn)等。組織全院各科室、各級醫(yī)務(wù)人員參加VTE 專題培訓(xùn)，尤其是VTE 高風(fēng)險科室的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重點培訓(xùn)考核。

1.2.1.2.4 選擇風(fēng)險評估模型和預(yù)警評分層方案：采用Caprini 2005 版風(fēng)險評估模型以及Caprini 2005預(yù)警分層方案結(jié)合本院實際情況制定［8-9］，見表2。

1.2.1.2.5 信息平臺支持：建立VTE 預(yù)防網(wǎng)絡(luò)和微信平臺，進(jìn)行動態(tài)聯(lián)系管理，將Caprini 2005 版風(fēng)險評估模型以及Caprini 2005 預(yù)警分層方案嵌入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，醫(yī)護(hù)人員手持個人數(shù)字助理（personal digital assistant，PDA） 評估方便，同時設(shè)置自動提醒功能，便于動態(tài)評估。

表2 預(yù)警評分層級及預(yù)防措施

器官移植中心作為綜合防控體系的三級重點科室，科主任是科室VTE 防治管理的第一責(zé)任人，安排VTE 防治專員專職負(fù)責(zé)科室VTE 管理，對腎移植圍術(shù)期患者進(jìn)行動態(tài)風(fēng)險預(yù)警篩查和 防治。

1.3 觀察指標(biāo)： 兩組患者均于術(shù)前1 d 及術(shù)后1、7 d 行凝血常規(guī)檢測，重點監(jiān)測血漿D-二聚體（D-Dimer，D-D）水平，于術(shù)前1 d、術(shù)后7 d 行彩色超聲多普勒檢查雙下肢靜脈血流情況。兩組患者如果出現(xiàn)PTE 相關(guān)臨床表現(xiàn)，則進(jìn)行CT 肺動脈造影檢查，以確診PTE。實驗組于術(shù)前1 d 及術(shù)后1、7、14 d 應(yīng)用Caprini 2005 風(fēng)險評估模型進(jìn)行評分并采取相應(yīng)預(yù)警方案，監(jiān)測腎移植患者術(shù)后VTE發(fā)生率、病死率、住院天數(shù)，實驗組Caprini 2005風(fēng)險評估模型評分及分層情況以及發(fā)生VTE 情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.5 倫理學(xué)：本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到醫(yī)院倫理委員會審批（審批號：2020-S510）。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者D-D 比較（表3）：實驗組與對照組術(shù)前1 d 和術(shù)后1 d 的D-D 指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），術(shù)后7 d 兩組D-D 指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

表3 兩組患者D-D 指標(biāo)變化比較

2.2 兩組患者雙下肢靜脈血流超聲檢查結(jié)果、 住院天數(shù)比較（表4）：對照組雙下肢靜脈血流超聲陽性率發(fā)生率高，與實驗組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。對照組住院天數(shù)多于實驗組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

表4 兩組患者雙下肢靜脈血流超聲、住院天數(shù)對比

2.3 兩組患者術(shù)后VTE 發(fā)生率比較（表5）：VTE發(fā)生率為單位時間內(nèi)發(fā)生深靜脈血栓和（或）肺栓塞的例數(shù)（排除入院時已診斷或出現(xiàn)深靜脈血栓形成或肺栓塞情況的患者）/單位時間內(nèi)收治的患者總數(shù)×100%［10］。VTE 病死率，為單位時間內(nèi)發(fā)生深靜脈血栓和（或）肺栓塞死亡的例數(shù)/單位時間發(fā)生深靜脈血栓和（或）肺栓塞的患者總 數(shù)×100%［10］。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE），均無死亡病例，對照組VTE 發(fā)生率高于實驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

表5 兩組患者術(shù)后DVT、PTE、VTE 發(fā)生率比較

2.4 實驗組Caprini 2005 風(fēng)險評估模型評分及分層情況以及發(fā)生VTE 情況（表6，表7）：實驗組患者1 于術(shù)后7 d 發(fā)生小腿肌間靜脈血栓 （calf muscular vein thrombosis，CMVT），患 者2 于術(shù)后14 d 發(fā)生CMVT，風(fēng)險評分見表7。

表6 實驗組Caprini 2005 風(fēng)險評估模型評分及預(yù)警分層（例）

表7 實驗組2 例VTE 患者風(fēng)險評分及預(yù)警分層

3 討 論

3.1 靜脈血栓防控意義重大：VTE 起病隱匿、發(fā)病突然、危害大，是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡及圍術(shù)期死亡的重要原因之一，也是醫(yī)院惡性醫(yī)療糾紛的主要原因，已經(jīng)成為醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)務(wù)人員面臨的嚴(yán)峻問題［11］。據(jù)統(tǒng)計，美國每年有25 萬住院患者發(fā)生VTE，每年肺栓塞導(dǎo)致10 萬人死亡，其中三分之一VTE 發(fā)生于外科術(shù)后［12］，但外科術(shù)后VTE是可以預(yù)防的［13］。血管內(nèi)壁損傷、血流速度異常和血液成分改變是形成VTE 的重要因素。① 腎移植患者術(shù)前大部分存在高血壓、糖尿病、動脈硬化等危險因素，部分患者留置中心靜脈透析導(dǎo)管［2］，這些因素加重了血管內(nèi)膜及膠原暴露和損傷，導(dǎo)致血小板聚集，易于發(fā)生靜脈血栓；② 術(shù)前血液透析會導(dǎo)致血液濃縮，血液黏稠度增高，凝血功能異常，有出血傾向或易并發(fā)血栓形成，是患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的高危因素［14］；③ 腎移植患者術(shù)后臥床時間較長，腹部刀口及留置尿管引流管致患者活動受限，肌肉處于松弛狀態(tài)，血流滯緩，易于形成靜脈血栓。因此，腎移植術(shù)后如何避免VTE發(fā)生，保證腎移植患者順利康復(fù)尤為重要。醫(yī)院作為全國首批血栓防范示范基地，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，多學(xué)科協(xié)作，全面篩查，重點預(yù)防和預(yù)警，規(guī)范診治，強(qiáng)化監(jiān)督，積極構(gòu)建和推進(jìn)院內(nèi)VTE 三級管理四級網(wǎng)絡(luò)綜合防控體系，鼓勵患者參與，起到積極預(yù)防和快速處理作用，在保障腎移植患者圍術(shù)期安全方面效果顯著。

3.2 選用D-D、雙下肢靜脈血流超聲、Caprini 2005 風(fēng)險評估模型評分以及預(yù)警分層方案：本研究選用D-D、雙下肢靜脈血流超聲檢查作為監(jiān)測指標(biāo)，國內(nèi)外研究表明，D-二聚體檢查的敏感性較高但特異性差［15-16］，可用于急性VTE 的篩查、特殊情況下DVT 診斷、療效評估和VTE 復(fù)發(fā)的危險程度評估。彩色多普勒超聲檢查敏感性、準(zhǔn)確性均較高，臨床應(yīng)用廣泛，是DVT 診斷的首選方法，適用于篩查和監(jiān)測［17］。多項國外研究表明［18-20］，Caprini風(fēng)險評估模型在預(yù)測VTE 方面敏感性高，應(yīng)用廣泛。Caprini 風(fēng)險評估模型及預(yù)警分層方案也適用于中國住院患者［21］。本研究采用Caprini 2005 風(fēng)險評估模型評分以及預(yù)警分層方案進(jìn)行干預(yù)，在患者住院全過程中，動態(tài)評估VTE 發(fā)生的可能性，早預(yù)警、早識別、早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷。

3.3 本研究結(jié)果與其他研究比較：國外報道，腎移植受者深靜脈血栓的發(fā)生率為6.2%～8.3%，肺栓塞的發(fā)生率為2.1%～3.1%［22］。國內(nèi)學(xué)者苗蕓等［23］報道腎移植受者中下肢靜脈血栓發(fā)生率為3.8%，本研究中實驗組VTE 發(fā)生率為0.91%，對照組為4.69%，均低于國外研究結(jié)果，但對照組略高于苗蕓等研究結(jié)果。本研究中對照組雙下肢靜脈血流超聲陽性率發(fā)生率高，住院天數(shù)多于實驗組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。但兩組患者均未發(fā)生肺栓塞，對照組采用VTE 常規(guī)預(yù)防護(hù)理措施也起到了預(yù)防作用，但是VTE 三級管理四級網(wǎng)絡(luò)綜合防控體系卻能顯著降低腎移植患者術(shù)后VTE 的發(fā)生率。有效的院內(nèi)防控體系對保證圍術(shù)期患者安全起到積極作用，與黎凌云等［24］的研究結(jié)果一致。

應(yīng)用Caprini 2005 風(fēng)險評估模型評分及預(yù)警分層分析實驗組發(fā)生靜脈血栓的2 例患者，與年齡、肥胖（BMI ＞25 kg/m2）、中心靜脈置管、大手術(shù)、大手術(shù)史危險因素密切相關(guān)，2 例患者于術(shù)后7 d 和術(shù)后14 d 分別發(fā)生小腿肌間靜脈血栓（calf muscular vein thrombosis，CMVT），預(yù)警分層為高危和極高危。CMVT 屬于下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）中的周圍型，泛指小腿比目魚肌及腓腸肌靜脈叢血管內(nèi)的血栓，是下肢深靜脈血栓的好發(fā)部位，其中又以比目魚肌靜脈叢血栓最為常見［25］。而發(fā)生肺栓塞的患者中，約有5% ～ 33%與CMVT 相關(guān)［26］，因此，CMVT 也不容忽視，本研究證明Caprini 2005 風(fēng)險評估模型很好地預(yù)測了DVT 的發(fā)生。

3.4 本研究不足：本研究中雖然將Caprini 2005 版風(fēng)險評估模型以及預(yù)警分層方案嵌入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用PDA 動態(tài)評估，但根據(jù)圍術(shù)期患者病情變化動態(tài)評估工作量大，醫(yī)務(wù)人員對Caprini 2005 風(fēng)險評估模型中的39 項危險因素理解存在差異，導(dǎo)致評分有誤差，信息化不夠高效。

有研究報道醫(yī)院自主設(shè)計了面向VTE 的決策支持系統(tǒng)，能夠基于Caprini 風(fēng)險評估模型對患者VTE 發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行自動評估、動態(tài)監(jiān)控、預(yù)警提醒和防治措施建議，通過信息化手段實現(xiàn)數(shù)據(jù)自動化抓取，以及不良事件上報的自動觸發(fā)，自動生成每個月住院患者VTE 防治信息總表，能夠有效地提升管理效率［27-28］。因此，進(jìn)一步完善信息支持系統(tǒng)，提高評估效率是以后的研究重點。