陶紅發(fā) 曾寧 肖勇 楊劍 項楠 齊碩 文賽 方馳華

1深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院普通外科（廣東深圳518105）；2南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院肝膽一科，廣東省數(shù)字醫(yī)學臨床工程研究中心（廣州510282）

患者女，40 歲，因偶然發(fā)現(xiàn)左上腹腫物1 周于2019年11月7日收我院普通外科。既往無乙肝、血吸蟲病史，無外傷史。入院查體：一般狀況良好，全身皮膚黏膜無黃染，中度貧血貌。腹部膨隆，無腹壁靜脈曲張，肝臟右肋下未及，重度脾腫大，質(zhì)硬，表面光滑，活動度差。生化肝腎功正常，血常規(guī)：白細胞4.64×109/L，血紅蛋白79 g/L，紅細胞3.43×1012/L，血小板148×109/L；CEA、AFP、Ca19-9、Ca-125 均正常。腹部增強CT 提示：脾臟巨大占位性腫瘤，惡性可能性大。收集患者薄層CT 數(shù)據(jù)構(gòu)建三維可視化模型，立體逼真顯示腫瘤與周圍血管及臟器的關(guān)系，進行360 度旋轉(zhuǎn)、透明化進行觀察（圖1～3）。腫瘤包膜完整，脾門血管迂曲，與胰尾、腎臟、胃等周圍臟器未見黏連。三維可視化模型指導下設(shè)計最佳手術(shù)路徑，提前預(yù)判術(shù)中風險。

于2019年11月15日在氣管插管全麻下行巨脾腫物切除術(shù)，術(shù)中見脾臟與網(wǎng)膜組織少許粘連，分界尚清，脾門處與胰尾部未見黏連，結(jié)合術(shù)前三維可視化模型，游離控制脾動脈，使脾臟縮小，逐步游離脾周韌帶結(jié)扎脾靜脈分支，將脾臟腫瘤完整切除（圖4）。術(shù)后測量脾臟腫瘤大小約20 cm×14 cm×12 cm，切面灰紅，伴廣泛內(nèi)出血及壞死（圖5）。術(shù)后病理報告：脾臟毛細血管瘤（圖6）。術(shù)后患者恢復良好，1 周后痊愈出院。

討論毛細血管瘤是一種間葉組織來源的腫瘤。多見于中青年。多數(shù)患者就診時無自覺癥狀，隨著腫瘤的增大壓迫臟層腹膜，患者可出現(xiàn)腹痛、腹脹不適，極少數(shù)患者出現(xiàn)出現(xiàn)貧血、腹水、血小板減少。目前臨床診斷首選上腹部B 超檢查，CT 能進一步腫瘤性質(zhì)進行診斷，通過二維形式顯示腫瘤與血管及周圍組織關(guān)系。臨床上脾臟毛細血管瘤與惡性腫瘤較難鑒別，且有惡變和自發(fā)破裂的危險，因此首選早期手術(shù)治療。此例患者因偶然發(fā)現(xiàn)腹部腫物就診，除有貧血外，無腹痛腹脹不適，無脾亢、三系減少等癥狀。筆者通過構(gòu)建三維可視化模型，清楚顯示脾周血管及周圍臟器關(guān)系；通過放大、縮小和全方位旋轉(zhuǎn)、透明化進行觀察，設(shè)計最佳手術(shù)路徑，提前預(yù)判手術(shù)中風險，避免術(shù)中副損傷。同時術(shù)前可通過反復仿真手術(shù)，使手術(shù)中配合更加嫻熟，縮短手術(shù)時間，達到手術(shù)操作流程化、風險可控化。外科醫(yī)生如遇到此類病例，應(yīng)考慮到脾臟毛細血管瘤的可能性。早期發(fā)現(xiàn)、術(shù)前設(shè)計個體化手術(shù)方案是提高治愈率的方法，以防漏診，延誤病情。

圖1 CT 顯示巨大腫瘤Fig.1 CT showing a large tumor

圖2 三維可視化模型腫瘤與動脈的關(guān)系Fig.2 Three-dimensional visualization model showing the relationship between the tumor and artery

圖3 三維可視化模型 腫瘤與門靜脈的關(guān)系Fig.3 Three-dimensional visualization model showing the relationship between the tumor and portal vein

圖4 術(shù)中脾門血管離斷Fig.4 intraoperative dissection of the splenic hilar vessels

圖5 標本切開可見內(nèi)出血、壞死Fig.5 internal hemorrhage and necrosis can be seen when the specimen is cut open

圖6 術(shù)后病理：脾毛細血管瘤Fig.6 Postoperative pathology：splen-ic cord capillary hemangioma