湯龍 陳雪婷 鄭拯

摘要：隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、衛(wèi)生條件改善和飲食質(zhì)量提升，世界整體預(yù)期壽命將不斷增加，成人死亡率不斷下降，由此產(chǎn)生的人口老齡化問(wèn)題給世界各國(guó)都帶來(lái)不同程度的影響。已有研究證實(shí)，老年人最大的照護(hù)問(wèn)題在于老年人大多患有兩種或多種慢性病和被照護(hù)者或醫(yī)療人員忽視的小問(wèn)題引發(fā)的日常生活能力下降或嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，提高老人人群生活質(zhì)量是目前迫需解決的問(wèn)題，本文主要對(duì)目前我國(guó)人口老齡化現(xiàn)狀、老年人照護(hù)模式及其優(yōu)缺點(diǎn)、老年人常見(jiàn)疾病進(jìn)行論述，提出了提高老年人照護(hù)質(zhì)量的方法，分析了將國(guó)際居民評(píng)估工具結(jié)合在“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”模式中會(huì)給老年人帶來(lái)的益處。

關(guān)鍵詞：老年人;照護(hù)模式;照護(hù)質(zhì)量;國(guó)際居民評(píng)估工具

中圖分類(lèi)號(hào)：R473 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.11.009

文章編號(hào)：1006-1959（2020）11-0021-06

Abstract：With the advancement of medical technology， the improvement of sanitary conditions and the improvement of dietary quality， the overall life expectancy of the world will continue to increase， and the adult mortality rate will continue to decline. The resulting aging population problem will have varying degrees of impact on countries around the world. Studies have confirmed that the biggest problem of care for the elderly is that the elderly mostly suffer from two or more chronic diseases and minor problems that are ignored by caregivers or medical staff. Therefore， improving the quality of life of the elderly population is an urgent problem to be solved. This article mainly discusses the current status of China's population aging， elderly care models and their advantages and disadvantages， and common diseases of the elderly， and proposes methods to improve the quality of elderly care， it analyzes the benefits that the combination of international residents assessment tools in the "Internet + pension" model will bring to the elderly.

Key words：Elderly;Care model;Quality of care;International resident assessment tool

老年人最大的健康問(wèn)題就是老年人群常遭受兩種或多種慢性病的折磨，以及被照護(hù)者或醫(yī)療人員忽視的小問(wèn)題引發(fā)的老年人群日常生活能力的下降或嚴(yán)重的并發(fā)癥。關(guān)注老年人生活有利于家庭和諧和社會(huì)穩(wěn)定，如何使老年人更好的享受晚年生活是目前需要解決的問(wèn)題。本文主要就目前我國(guó)老齡化現(xiàn)狀、老年人照護(hù)模式以及其優(yōu)缺點(diǎn)、老年人常見(jiàn)疾病及其照護(hù)策略，分析了將國(guó)際居民評(píng)估工具結(jié)合在“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”模式中會(huì)給老年人帶來(lái)的益處，旨在為提高老年人生活質(zhì)量提供參考。

1中國(guó)老齡人口現(xiàn)狀

我國(guó)作為世界第2大經(jīng)濟(jì)體，擁有14億人口，現(xiàn)在正快速的轉(zhuǎn)為老齡化國(guó)家。在第6次人口普查中，我國(guó)60歲及以上人口占總?cè)丝诘?3.26%，相較2000年第五次全國(guó)人口普查增加2.93%。相關(guān)預(yù)測(cè)顯示，到2050年，我國(guó)將會(huì)有4億65歲的中國(guó)公民（占全國(guó)總?cè)丝诘?6.7%），其中達(dá)到80歲的將有1.5億人，這標(biāo)志著我國(guó)完全進(jìn)入老齡社會(huì)[1]。因此，中國(guó)將成為世界上老年人比例最高的國(guó)家之一，這將不可避免地引起一系列社會(huì)經(jīng)濟(jì)挑戰(zhàn)。隨著我國(guó)老齡化速度加快，我國(guó)老年人口中患慢性病人數(shù)和殘疾人數(shù)也將不斷增加[2]。研究表明[3]，老齡人口患有慢病的比例是其他人口患有慢病比例的4倍以上，并且老齡人口常常不是只患有一種慢性病，而是患有兩種甚至兩種以上的慢性病。2008年，世界衛(wèi)生組織將患者患有兩種或兩種以上慢性疾病的狀況定義為多發(fā)病。在我國(guó)南方進(jìn)行的一項(xiàng)大樣本橫斷面研究顯示，在所有年齡的總受試者中，多發(fā)病的患病率為 11.1%，老年人的患病率為 47.5%[4]。另一項(xiàng)基于我國(guó)東北地區(qū)成人（18～79 歲）的研究表明，24.7%的研究受試者被診斷為多發(fā)病，其中老年男性和女性的患病率分別為 45.7% 和 56.5%[5]。隨著老年人年齡的增長(zhǎng)，老年人的ADL喪失率也不斷增加（65～69歲的發(fā)生率<5%;80～84歲的發(fā)生率將 ?會(huì)達(dá)到20%以上;90～94歲的發(fā)生率將會(huì)在40%左右）[6]。根據(jù)中國(guó)老齡問(wèn)題委員會(huì)（CNCA）和中國(guó)老齡問(wèn)題研究中心（CRCA）的聯(lián)合調(diào)查，2010年中國(guó)失能老年人口已上升至3300萬(wàn)，占中國(guó)老年人口的19%。這些老年人中，1080萬(wàn)完全失能，2220萬(wàn)或部分失能，分別占老年人口的6.3%和12.7%，2015年失能老人達(dá)到4000萬(wàn)[7]。但是我國(guó)失能老年人口存在地理差異，我國(guó)西部地區(qū)完全失能老齡人口比例遠(yuǎn)高于東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，同時(shí)，城鄉(xiāng)差異也會(huì)影響地區(qū)完全失能老齡人口比例[8]。目前我國(guó)醫(yī)療體系、社會(huì)保障體系并沒(méi)有為國(guó)家老齡化所帶來(lái)的挑戰(zhàn)做好充分準(zhǔn)備，面臨著兩個(gè)相互關(guān)聯(lián)的挑戰(zhàn)：一方面，總體老年人口迅速增加，據(jù)估計(jì)，到2050年，老年人口比例將占中國(guó)總?cè)丝诘?/3，并等于所有經(jīng)合組織（OECD）國(guó)家的老年人口總數(shù)。另一方面，需要長(zhǎng)期專(zhuān)業(yè)護(hù)理的失能老人越來(lái)越多，如果失能老人的相對(duì)比例保持在2010年的水平，到2050年我國(guó)失能老人的數(shù)量將達(dá)到8780萬(wàn)，這將給家庭和社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[9]。

3.2多重慢性病 ?慢性病已成為世界上一個(gè)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。在我國(guó)，約有80%的死亡以及70%的傷殘調(diào)整壽命年損失是由慢性病造成的。一般將老年人群的慢性病分為3類(lèi)：①退行性疾病：聽(tīng)力障礙、白內(nèi)障、關(guān)節(jié)疾病和腫瘤等。②心血管疾?。ㄑ惓！⒏哐獕?、冠心?。?、代謝性疾?。ㄌ悄虿。┖湍I臟疾病。③肝病、肺病、胃腸疾病。這些慢性病的發(fā)病與年齡、性別、生活習(xí)慣有一定的關(guān)系，同時(shí)這些慢性病也會(huì)影響老年人的心理和生理功能，造成老年人群的心理功能和肢體功能等一系列問(wèn)題[33]。大量研究表明，老年人常常伴隨兩種或兩種以上的慢性病。然而目前的大部分的指南只是針對(duì)特定的疾病治療有詳細(xì)的規(guī)范，因此給伴有多種慢性病的老年患者的治療帶來(lái)一定的困難，造成醫(yī)療保健資源的消耗增加，出現(xiàn)不當(dāng)?shù)奶幏胶湾e(cuò)誤診斷的頻率升高，嚴(yán)重影響老年人群的照護(hù)質(zhì)量[34]。

4我國(guó)老年人照護(hù)發(fā)展對(duì)策

4.1基于“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”的移動(dòng)照護(hù)服務(wù) ?我國(guó)的人口分布（東部發(fā)達(dá)地區(qū)人口較西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)多）和老年服務(wù)資源存在嚴(yán)重的地理分布差異，因此規(guī)劃醫(yī)療改革戰(zhàn)略勢(shì)在必行。相關(guān)研究顯示，與上海、北京和廣州等東部發(fā)達(dá)地區(qū)相比，西部地區(qū)人口稀少且老年保健資源較少，相同地區(qū)的老年保健資源存在嚴(yán)重的城鄉(xiāng)分布不均勻[35]。老年保健資源存在著巨大的城鄉(xiāng)差異、在大城市就業(yè)的子女對(duì)其照顧不足、生活環(huán)境差和收入低等，這增加農(nóng)村老年人的抑郁、孤獨(dú)的發(fā)生率[36]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”在傳統(tǒng)養(yǎng)老模式的基礎(chǔ)上，通過(guò)社會(huì)組織提供服務(wù)支持和資金投入，融合了互聯(lián)網(wǎng)設(shè)備（照護(hù)服務(wù)APP，社區(qū)服務(wù)APP等）、物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備（遠(yuǎn)程監(jiān)控照護(hù)設(shè)備、智能家居照護(hù)設(shè)備等），建成完整的信息平臺(tái)，為老年人提供安全性有效性極高的移動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)[37]。因此，基于“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”的移動(dòng)老年服務(wù)對(duì)于農(nóng)村地區(qū)（尤其是西部貧困地區(qū)）就顯得十分重要。馮桂平等[38]在浙江省桐鄉(xiāng)市烏鎮(zhèn)探索了“烏鎮(zhèn)智能居家養(yǎng)老服務(wù)”模式，其本質(zhì)便是嘗試“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”服務(wù)，也成為全國(guó)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展典型案例并且在全國(guó)進(jìn)行推廣。需要說(shuō)明的是，雖然該案例取得了一定的成效，但目前仍需考慮我國(guó)的醫(yī)療資源、養(yǎng)老資源分布情況和醫(yī)療、養(yǎng)老資源的質(zhì)量以及老年人獨(dú)特的生理心理狀況，設(shè)計(jì)與我國(guó)國(guó)情較為匹配的老年人照護(hù)方案;此外，該案例偏重于對(duì)老年人的生活照顧，缺少了真正的社區(qū)“醫(yī)與康”的元素，針對(duì)這一問(wèn)題，可以將國(guó)際居民評(píng)估工具融入其中，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)”“康”“養(yǎng)”的有機(jī)結(jié)合。

4.2國(guó)際居民評(píng)估工具（InterRAI）

4.2.1國(guó)際居民評(píng)估工具的內(nèi)容 ?國(guó)際居民評(píng)估工具是1987年美國(guó)政府為統(tǒng)一各照護(hù)機(jī)構(gòu)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)而研發(fā)的最小數(shù)據(jù)庫(kù)。由于其評(píng)估體系完整，具有不同評(píng)估工具之間臨床概念統(tǒng)一等優(yōu)勢(shì)，在歐美等國(guó)家和地區(qū)廣泛用于長(zhǎng)期接受照護(hù)者的評(píng)估[39]。國(guó)際居民評(píng)估工具包括福利和社區(qū)健康評(píng)估工具（community health）、家庭照護(hù)評(píng)估工具（home care）和長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)評(píng)估工具（long-term care facilities）等17個(gè)系統(tǒng)，其中家庭照護(hù)評(píng)估工具和長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)評(píng)估工具已被國(guó)內(nèi)木方研究團(tuán)隊(duì)論證，相關(guān)研究表明，InterRAI-HC評(píng)估量表在社區(qū)居家老年人群體中具有良好的信效度，量表系統(tǒng)穩(wěn)定性好、可靠性高，可以在我國(guó)社區(qū)居家老年人群體中使用[40]。

國(guó)際居民評(píng)估工具系統(tǒng)由評(píng)估表、使用手冊(cè)、臨床評(píng)估報(bào)告、評(píng)估和篩查標(biāo)尺以及質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)等部分構(gòu)成，其最大的特點(diǎn)就是具有統(tǒng)一的“臨床編碼”，這樣可以實(shí)現(xiàn)一份評(píng)估結(jié)果在不同級(jí)別的醫(yī)院都可以通用，從而實(shí)現(xiàn)患者的醫(yī)療連續(xù)性[41]，同時(shí)國(guó)際居評(píng)估工具已經(jīng)形成了軟件數(shù)據(jù)庫(kù)，方便不同機(jī)構(gòu)之間的數(shù)據(jù)傳輸和遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診與治療[42]，其系統(tǒng)的評(píng)估量表是由個(gè)人信息、基本資料、認(rèn)知功能、溝通與視覺(jué)、情緒與行為、社會(huì)心理健康、生理機(jī)能、自控力、疾病診斷、健康狀況、口腔與營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚狀況、藥物治療、部分治療與處置、責(zé)任、社會(huì)支持、環(huán)境評(píng)估和退出服務(wù)的可能性與整體狀況等18項(xiàng)內(nèi)容組成，這些內(nèi)容的設(shè)計(jì)代表各國(guó)學(xué)者關(guān)于這方面的研究成果，具有很強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)的支持。該系統(tǒng)的評(píng)估和篩查標(biāo)尺是可以動(dòng)態(tài)的評(píng)估老年人的健康狀況的變化，同時(shí)可以讓老年人的照護(hù)人員或醫(yī)療人員及時(shí)地了解老年人的健康狀況并做好預(yù)防措施，也可以作為臨床科研數(shù)據(jù)用于老年人的相關(guān)研究。國(guó)際居民評(píng)估工具系統(tǒng)的臨床評(píng)估報(bào)告（CAPs）是結(jié)合循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)和醫(yī)學(xué)權(quán)威指南評(píng)估的結(jié)果，這可以為老年照護(hù)人員提供一個(gè)客觀且全面的照護(hù)計(jì)劃，同時(shí)也可以解決目前我國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源整體質(zhì)量偏低的問(wèn)題，讓老年人在家中或社區(qū)中就能享受高質(zhì)量的“醫(yī)”“康”“養(yǎng)”結(jié)合服務(wù)。

4.2.2國(guó)際居民評(píng)估工具的相關(guān)研究 ?隨著老年人的年齡不斷增加，老年人患多種慢性病的幾率將會(huì)大大增加，所以老年人的照護(hù)將是一個(gè)全面、復(fù)雜和動(dòng)態(tài)的過(guò)程，這就使得“整合護(hù)理計(jì)劃”變成一種主流趨勢(shì)。因此需制定結(jié)構(gòu)化的多學(xué)科護(hù)理計(jì)劃，其中詳細(xì)描述了護(hù)理患者的基本步驟應(yīng)該是什么，該怎么護(hù)理和應(yīng)該注意什么，從而預(yù)防對(duì)小問(wèn)題的忽略而引發(fā)的大癥狀[43]。綜合老年醫(yī)學(xué)評(píng)估作為“整合護(hù)理計(jì)劃”中的最為重要的部分，它是一個(gè)多層面、多學(xué)科的診斷并且可以確定老年人的功能受損程度和其疾病風(fēng)險(xiǎn)、剩余的日常生活能力、遠(yuǎn)近期的預(yù)后以及敏感地確定老年人真正的照護(hù)需求從而制定出個(gè)性化治療和護(hù)理計(jì)劃。國(guó)際居民評(píng)估工具屬于綜合老年醫(yī)學(xué)評(píng)估工具，其在不同老年護(hù)理環(huán)境（家庭護(hù)理、長(zhǎng)期居住護(hù)理等）背景下的信效度都得到國(guó)際許多研究團(tuán)隊(duì)的驗(yàn)證，已在多個(gè)國(guó)家采用[44]。國(guó)外研究表明，國(guó)際居民評(píng)估工具可以對(duì)老年人進(jìn)行生理功能、心理功能、生活環(huán)境以及社會(huì)背景等全方位、多維度的評(píng)估，從而為老年人制定出一個(gè)具有全面性、客觀性和動(dòng)態(tài)性的照護(hù)計(jì)劃，使高質(zhì)量的社區(qū)護(hù)理有望成為具有成本效益的老年人照護(hù)解決方案，并對(duì)衛(wèi)生保健系統(tǒng)的可持續(xù)性產(chǎn)生積極影響[45，46]。相比于目前的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)流程或社區(qū)居家照護(hù)流程，國(guó)際居民評(píng)估工具可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)老年人的潛在并發(fā)癥并提供相應(yīng)的臨床評(píng)估報(bào)告，讓醫(yī)療人員或護(hù)理人員可以根據(jù)評(píng)估報(bào)告制定全面的預(yù)防措施，使“小問(wèn)題的忽略而引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥”的風(fēng)險(xiǎn)降到最低[46]。而將國(guó)際評(píng)估工具系統(tǒng)與“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”模式相融合，將最大限度的實(shí)現(xiàn)“醫(yī)”“康”“養(yǎng)”三維一體的照護(hù)模式，讓老年人享受更高質(zhì)量的照護(hù)服務(wù)。

4.3建立并完善以家庭護(hù)理為主、社區(qū)護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理為輔的老年護(hù)理體系 ?我國(guó)擁有五千年文明歷史，受傳統(tǒng)思想的影響，大部分老人都選擇在家養(yǎng)老，不愿去社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，這與老年人的思想和生活方式以及現(xiàn)有環(huán)境有關(guān)，同時(shí)子女出于“孝道”，不愿意將老年人送到社區(qū)或機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，認(rèn)為送老年人去社區(qū)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老是一種“不孝”的表現(xiàn)[47]。有研究表明，與子女在一起可以提高老年人的生活質(zhì)量，減少心理障礙的發(fā)生等[48]。對(duì)于有多種慢性疾病或伴有ADL功能下降的老年人，機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期護(hù)理雖然可以為他們提供日常專(zhuān)業(yè)保健，但是其價(jià)格高、服務(wù)不受控制以及對(duì)家庭聲譽(yù)的擔(dān)憂(yōu)，使得多數(shù)老年人不愿去機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。盡管我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)規(guī)模顯著擴(kuò)大，如床位從1990年的73.5萬(wàn)張?jiān)鲋?012年的420萬(wàn)張，但由于長(zhǎng)期照顧機(jī)構(gòu)中缺乏合格的一線(xiàn)醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人士，護(hù)理機(jī)構(gòu)的數(shù)量和老年人的需求之間仍處于供過(guò)于求的現(xiàn)狀[49]。因此，目前需要為老年人提供高質(zhì)量且價(jià)格合理的長(zhǎng)期照顧服務(wù)：①建立政府養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與私立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)公平競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境，為私立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供良好的發(fā)展空間，讓老年人可以多方面選擇，也可以實(shí)現(xiàn)我國(guó)養(yǎng)老資源的均衡分配。②通過(guò)信息系統(tǒng)加強(qiáng)監(jiān)管和質(zhì)量保證，嚴(yán)格取締低質(zhì)量、高收費(fèi)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，逐步發(fā)展出一批高質(zhì)量、合理收費(fèi)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。③通過(guò)線(xiàn)上線(xiàn)下培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)的養(yǎng)老照護(hù)人員，提升養(yǎng)老資源的整體質(zhì)量。④增加地區(qū)和國(guó)家政府關(guān)于養(yǎng)老的投入資金，將長(zhǎng)期護(hù)理與緊急衛(wèi)生保健系統(tǒng)相結(jié)合，并建立真正的“醫(yī)”“康”“養(yǎng)”結(jié)合的機(jī)構(gòu)設(shè)施。⑤增加衛(wèi)生保健投資和進(jìn)一步發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度，改善農(nóng)村衛(wèi)生保健。此外，還應(yīng)為基層或農(nóng)村就職醫(yī)生提供良好的待遇，吸引更多人才，逐步消除城鄉(xiāng)養(yǎng)老資源差異。

5總結(jié)

中國(guó)老齡人口快速增長(zhǎng)，給當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生體系帶來(lái)一系列社會(huì)經(jīng)濟(jì)挑戰(zhàn)。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老質(zhì)量差、養(yǎng)老資源分布不均、農(nóng)村空巢老人多、基層醫(yī)療質(zhì)量差等都是目前亟需解決的人口老齡化問(wèn)題。應(yīng)建立并完善以家庭護(hù)理為主、社區(qū)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為輔的老年護(hù)理體系和“醫(yī)”“康”“養(yǎng)”三維一體的養(yǎng)老模式，讓老年人的生活真正達(dá)到“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)”，同時(shí)要大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度，改善農(nóng)村衛(wèi)生保健，加大農(nóng)村養(yǎng)老資源的投入，讓更多老年人享受優(yōu)質(zhì)的照護(hù)服務(wù)。

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