魏徵霄，賀小平，應(yīng)斌武，李由平，李青峰△

(1.四川省成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心檢驗(yàn)科，四川成都 610066;2.四川大學(xué)華西醫(yī)院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科，四川成都 610041)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)為新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染所導(dǎo)致的呼吸道系列疾病[1]。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[2]，COVID-19主要通過(guò)病毒核酸檢測(cè)、基因測(cè)序及CT影像學(xué)來(lái)確診，并且結(jié)合心率、體溫、呼吸道癥狀、氧飽和度、動(dòng)脈血氧分壓/吸氧水平、血常規(guī)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ評(píng)分等指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行臨床分型，分為輕型、普通型、重型、危重型，不同型別的治療和預(yù)后有較大差異。

目前，關(guān)于COVID-19的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)據(jù)與分型相關(guān)性分析的文章大多來(lái)自于疫區(qū)，而非主要疫區(qū)COVID-19的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與分型之間的相關(guān)性研究較少。本文分析了在非主要疫區(qū)不同臨床分型的COVID-19確診病例的年齡、急性時(shí)相蛋白[C-反應(yīng)蛋白(CRP)、觸珠蛋白(HAP)、α1酸性糖蛋白(AGP)，α1抗胰蛋白酶(AAT)]及其常規(guī)生化檢測(cè)指標(biāo)，尋找這些指標(biāo)與COVID-19臨床分型的相關(guān)性，為臨床進(jìn)一步診斷及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取于2020年1月16日至2月28日到成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心就診，并經(jīng)RT-PCR及CT確診的COVID-19患者作為研究對(duì)象，共95例。根據(jù)臨床分型將所有患者分為4組：輕型、普通型、重型和危重型?；仡櫺允占治龌颊叩哪挲g、首診的實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查結(jié)果，并統(tǒng)計(jì)已經(jīng)解除隔離的患者(63例)的急性時(shí)相蛋白的動(dòng)態(tài)變化情況。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法 采用透射比濁法測(cè)定CRP、HAP、AGP、AAT水平，設(shè)備為日立LABOSPECT 008 AS全自動(dòng)生化分析儀；采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法測(cè)定降鈣素原(PCT)水平，設(shè)備為蘇州長(zhǎng)光華醫(yī)EVERESYSA 1800系列全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀。常規(guī)生化指標(biāo)檢測(cè)包括速率法測(cè)定丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)和乳酸脫氫酶(LDH)，雙縮脲法測(cè)定總蛋白(TP)；溴甲酚綠法測(cè)定清蛋白(ALB)，甲烷基二甲苯酚藍(lán)法測(cè)定總鈣(Ca)，間接電極法測(cè)定鉀(K)，儀器為日立LABOSPECT 008 AS全自動(dòng)生化分析儀，操作按說(shuō)明書(shū)要求進(jìn)行。由于COVID-19的高度傳染性，實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢測(cè)人員均按照《新型冠狀病毒實(shí)驗(yàn)室生物安全指南(第二版)》[3]的規(guī)定進(jìn)行防護(hù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用 SPSS13.3軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，根據(jù)數(shù)據(jù)特點(diǎn)，定量數(shù)據(jù)采用M(P25～P75)表示，對(duì)疾病不同嚴(yán)重程度的4組組間采用One-way AVONA檢驗(yàn)，進(jìn)一步兩兩組比較采用LSD-t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1COVID-19患者的概況分析 95例確診患者中，男49例，年齡46.00(0.40～87.00)歲，女46例，年齡56.00(20.00～84.00)歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。輕型組24例(25.3%)，年齡37.00(24.00～74.00)歲；普通型組44例(46.3%)，年齡50.00(0.25～87.00)歲；重型組16例(16.8%)，年齡51.00(35.00～84.00)歲；危重型組11例(11.6%)，年齡65.00(50.00～84.00)歲，各組年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。輕型組內(nèi)男、女性年齡之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。普通型、重型、危重型組內(nèi)男、女性年齡之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 COVID-19患者的概況分析

2.2急性時(shí)相蛋白在COVID-19不同臨床分型中的水平差異 在本次分析的95例患者中，CRP、HAP、AGP、AAT及PCT水平大于參考值上限的患者分別是67例(70.5%)、33例(34.7%)、36例(37.9%)、8例(8.4%)、6例(6.3%)，在不同分組中所占比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CRP、HAP、AGP和AAT水平隨著疾病嚴(yán)重程度的增加逐漸升高，輕型與普通型、重型、危重型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。輕型和普通型PCT水平在正常范圍內(nèi)，危重型和重型中各有3例患者PCT水平大于參考值上限；輕型與重型、危重型比較，PCT水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3急性時(shí)相蛋白在COVID-19不同臨床分型中的動(dòng)態(tài)變化 不同組別的患者在入院后的第1天到第3天，CRP、HAP、AGP、AAT水平都出現(xiàn)不同程度地增高，隨治療情況從第7天出現(xiàn)下降的趨勢(shì)。危重型患者的CRP、HAP、AGP水平下降速度較慢，第7天還大于參考值上限，直到出院前一天，才逐步恢復(fù)至正常水平。AAT水平整體變化趨于平穩(wěn)。PCT水平在各組中無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.4常規(guī)生化指標(biāo)在COVID-19不同臨床分型中的水平差異 ALT與AST水平大于參考值上限的患者分別有34例(35.8%)和31例(32.6%)，危重型組中ALT與AST水平明顯升高，與重型、普通型、輕型組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。TP、ALB和Ca水平隨著疾病嚴(yán)重程度的增加逐漸下降，危重型組與重型、普通型、輕型組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。LDH水平隨著疾病嚴(yán)重程度的增加逐漸升高(P<0.05)。K水平在COVID-19不同臨床分型患者中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究還發(fā)現(xiàn)，95例COVID-19患者中合并肝功能異常、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂的患者分別是34例(35.8%)、19例(20.0%)和38例(40.0%)。見(jiàn)表4。

表2 急性時(shí)相蛋白在COVID-19不同臨床分型中的水平差異

組別nAAT[M(P25～P75),mg/dL]>205 mg/dL[n(%)]PCT[M(P25～P75),mg/dL]>0.5 mg/dL[n(%)]輕型24145.1(0.8～198.0)0(0.0)0.020(0.009～0.045)0(0.0)普通型44154.5(0.8～192.8)0(0.0)0.022(0.005～0.119)0(0.0)重型16186.2(1.1～274.1)4(25.0)0.066(0.009～1.362)3(18.8)危重型11196.0(142.3～260.2)4(36.4)0.220(0.026～109.810)3(27.3)合計(jì)95158.2(0.8～274.1)8(8.4)0.020(0.005～109.810)6(6.3)P<0.0010.013P10.9470.998P20.0110.951P30.0020.004P40.0040.947P5<0.0010.002P60.3890.008

注：P表示輕型、普通型、重型、危重型組之間的比較，P1表示輕型與普通型之間的比較，P2表示輕型與重型之間的比較，P3表示輕型與危重型組間的比較，P4表示普通型與重型之間的比較，P5表示普通型與危重型之間的比較，P6表示重型與危重型之間的比較。

表3 急性時(shí)相蛋白在COVID-19不同臨床分型中的動(dòng)態(tài)變化[M(P25～P75)]

續(xù)表3 急性時(shí)相蛋白在COVID-19不同臨床分型中的動(dòng)態(tài)變化[M(P25～P75)]

表4 常規(guī)生化指標(biāo)在COVID-19不同臨床分型中的表達(dá)差異

組別nCa水平[M(P25～P75),mol/L]<2.2 mol/L[n(%)]K水平[M(P25～P75),mol/L]<3.5 mol/L[n(%)]LDH水平[M(P25～P75),U/L]>245 U/L[n(%)]輕型242.235(2.050～2.630)5(20.8)4.050(2.860～5.060)4(16.7)168.0(121.0～321.0)4(16.7)普通型442.230(1.900～2.540)15(34.1)4.005(3.280～5.220)7(15.9)208.0(131.0～356.0)6(13.6)重型162.185(1.960～2.380)9(56.3)3.835(3.180～4.700)3(18.8)264.5(163.0～610.0)9(56.3)危重型112.040(1.790～2.230)9(81.8)4.230(3.230～4.840)4(36.4)333.0(217.0～917.0)10(90.9)合計(jì)952.220(1.790～2.630)38(40.0)4.000(2.860～5.220)18(18.9)202.5(121.0～917.0)29(30.5)P<0.0010.867<0.001P10.205>0.9990.257P20.014>0.9990.003P3<0.001>0.999<0.001P40.097>0.999<0.001P5<0.001>0.999<0.001P60.004>0.8900.036

注：P值表示輕型與普通型、重型、危重型組之間的比較，P1表示輕型與普通型之間的比較，P2表示輕型與重型之間的比較，P3表示輕型與危重型組間的比較，P4表示普通型與重型之間的比較，P5表示普通型與危重型之間的比較，P6表示重型與危重型之間的比較。

3 討 論

急性時(shí)相蛋白作為一族非特異性炎癥指標(biāo)，在早期評(píng)估感染狀況中具有顯著意義[4]。

CRP是一種主要由肝臟合成的非特異的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是炎癥、感染和組織損傷中極其敏感的標(biāo)志物[5]，根據(jù)水平升高的程度或聯(lián)合其他相應(yīng)的指標(biāo)水平，可提示細(xì)菌或者病毒感染。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)CRP對(duì)疾病的炎癥過(guò)程和感染有很好的監(jiān)測(cè)作用[6-7]。HAP主要由白細(xì)胞介素(IL)-6誘導(dǎo)[8]產(chǎn)生，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)(炎癥、創(chuàng)傷、感染等)時(shí)，HAP與血紅蛋白(Hb)形成的復(fù)合物會(huì)進(jìn)一步刺激IL-6和IL-10水平成倍的增加[9]，進(jìn)而導(dǎo)致HAP的血清水平升高，發(fā)揮抗炎效應(yīng)。AGP和AAT也主要是由肝臟合成和分泌的，為響應(yīng)全身反應(yīng)而產(chǎn)生的急性時(shí)相蛋白[10]，可以調(diào)節(jié)免疫力并在促炎和消炎反應(yīng)中發(fā)揮作用[11]，并隨著炎癥的控制而水平下降，是非常好的評(píng)估炎癥預(yù)后的指標(biāo)。PCT能反映全身炎癥的活躍程度，當(dāng)發(fā)生細(xì)菌感染時(shí)，PCT水平會(huì)迅速升高，并在12～24 h達(dá)到峰值，而病毒感染時(shí)，PCT水平增加較低[12]。

在本次納入的95例患者中，女性患者的中位年齡高于男性(56.00歲vs.46.00歲)，危重型的中位年齡高于重型、普通型和輕型患者(65.00歲vs. 51.00歲、50.00歲、37.00歲)，提示重型及危重型患者多為老年患者，這與近期的研究一致[13]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CRP、HAP、AGP和AAT水平隨著COVID-19嚴(yán)重程度的增加逐漸升高，危重型患者中首診發(fā)現(xiàn)CRP、HAP、AGP、AAT水平大于參考值上限的發(fā)生率分別為100.0%、63.6%、90.9%及36.4%，與重型、普通型和輕型相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。危重型患者均發(fā)生CRP水平的增高。分析其原因可能與細(xì)胞炎癥因子風(fēng)暴有關(guān)，機(jī)體受到SARS-CoV-2刺激后，機(jī)體促炎性細(xì)胞因子增加，而部分炎癥因子誘導(dǎo)肝細(xì)胞分泌的HAP、AGP、AAT等急性時(shí)相蛋白增多[14]，并且HAP在抗炎過(guò)程中的消耗又反過(guò)來(lái)誘導(dǎo)抗炎細(xì)胞因子的分泌[9]。

本文通過(guò)對(duì)解除隔離的63例患者的第1天、第3天、第7天及出院前一天的結(jié)果進(jìn)行跟蹤統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)不同臨床分型組別患者的CRP、HAP、AGP、AAT水平從入院到第3天均有上升，隨后逐漸下降。危重型患者的CRP、HAP、AGP、AAT水平在第7天時(shí)仍高于輕型和普通型入院當(dāng)天的水平，直到出院前一天CRP、HAP、AGP、AAT水平大致恢復(fù)正常，這可能與感染得到控制有一定的相關(guān)性。

本研究發(fā)現(xiàn)PCT水平在輕型和普通型中差異不大，而在重型和危重型中均有一定程度的升高，提示PCT可能與COVID-19的疾病進(jìn)展有一定的相關(guān)性，這與宋霞等[15]報(bào)道的一致。值得注意的是,本研究中發(fā)現(xiàn)1例PCT值超過(guò)109.000 μg/L，后證實(shí)其是合并細(xì)菌感染所致。

通過(guò)回顧性分析COVID-19確診患者的實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)，本研究發(fā)現(xiàn)COVID-19合并肝功能異常、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂的概率分別是35.8%、20.0%和40.0%，這也與HUANG等[16]的報(bào)道一致。ALT、AST水平在危重型組中升高幅度最大，可能與危重癥患者需長(zhǎng)期接受藥物治療容易出現(xiàn)繼發(fā)性肝損傷有關(guān)，特別是洛匹那韋/利托那韋，肝功能損傷就是其不良反應(yīng)之一[17]；TP、ALB和Ca水平隨著COVID-19嚴(yán)重程度的增加逐漸下降，可能與發(fā)熱等應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的基礎(chǔ)代謝增加和肝損傷后蛋白合成的減少有關(guān)[18]，VINCENT等[19]曾報(bào)道，低清蛋白血癥是治療效果不良的重要因素。LDH水平隨著COVID-19嚴(yán)重程度的增加逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在本次研究的95例患者中，30.5%的確診患者出現(xiàn)LDH水平大于參考值上限，LDH水平的異常高度集中在重型和危重型患者中，這同LIU等[20]的研究一致，且有研究表明，這可能與肺損傷高度相關(guān)[19]。

本組資料顯示，常規(guī)生化指標(biāo)與COVID-19的病情嚴(yán)重程度有一定的相關(guān)性，如ALT、AST、LDH水平隨著疾病加重而升高，TP、ALB、Ca水平隨著疾病的加重而降低，這些指標(biāo)在評(píng)估COVID-19的嚴(yán)重程度上有參考價(jià)值。

本研究存在一定的局限性，由于樣本量較少，年齡包含3個(gè)月至87歲各個(gè)階段，患者免疫功能不同及個(gè)體差異等因素，可能會(huì)對(duì)結(jié)果有一定影響。

4 結(jié) 論

急性時(shí)相蛋白(CRP、HAP、AGP、AAT)聯(lián)合ALT、AST、TP、ALB、LDH和Ca水平與COVID-19的嚴(yán)重程度有一定的相關(guān)性，聯(lián)合檢測(cè)可以對(duì)COVID-19預(yù)后進(jìn)行初步判斷，對(duì)COVID-19病情的判斷及預(yù)測(cè)病情程度有一定的參考價(jià)值。