尹詩(shī)林,徐祖輝,徐慧蘭,譚云洪,陳天柱,張浩然,劉禮親,黃國(guó)軍,白麗瓊,高 磊

中國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，結(jié)核感染導(dǎo)致的死亡人數(shù)是其他傳染性疾病的2倍[1]。結(jié)核潛伏感染(Latent tuberculosis infection，LTBI)是指宿主感染結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)后尚未發(fā)病的一種狀態(tài)[2]。約5%～10%的人群在感染結(jié)核桿菌后會(huì)發(fā)展為活動(dòng)性肺結(jié)核，且接觸后前兩年的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最高[3]。由于潛伏感染者的體內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間存留結(jié)核桿菌，當(dāng)機(jī)體的免疫力低下時(shí)，容易引起結(jié)核病的發(fā)生。我國(guó)結(jié)核病患者中農(nóng)村患者所占的比例高達(dá)71%[4]。我國(guó)對(duì)全人群進(jìn)行結(jié)核潛伏感染篩查的相關(guān)研究還比較少，缺乏相關(guān)實(shí)際資料支持。湖南省活動(dòng)性結(jié)核疫情發(fā)病人數(shù)及報(bào)告發(fā)病率均居全國(guó)前10位[5]。湘潭縣中路鋪鎮(zhèn)是“十一五”傳染病重大專項(xiàng)結(jié)核病預(yù)警模式研究現(xiàn)場(chǎng)，積累了豐富的研究基礎(chǔ)，研究現(xiàn)場(chǎng)農(nóng)村人口的年齡和性別構(gòu)成具有代表性，受檢人群的健康狀況社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平能代表湖南省農(nóng)村地區(qū)平均水平。本研究依托國(guó)家科技重大專項(xiàng)課題，以湘潭農(nóng)村常住人群為研究對(duì)象，檢測(cè)其結(jié)核桿菌感染現(xiàn)狀及影響因素，為湖南省農(nóng)村結(jié)核病防控工作提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1研究對(duì)象 采取整群隨機(jī)抽樣的方法抽取湘潭市湘潭縣中路鋪鎮(zhèn)的6個(gè)自然村作為研究現(xiàn)場(chǎng)，以5歲及以上(早于2008年6月1日)常住人群為研究對(duì)象。每個(gè)自然村常住人口(抽樣人口)1 000人以上，抽樣人口90%及以上符合研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)并確定為應(yīng)檢人口。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①戶籍人口：最近1年內(nèi)，外出時(shí)間短于6個(gè)月；非戶籍人口：最近1年內(nèi)，連續(xù)居住時(shí)間超過6個(gè)月。②非結(jié)核病現(xiàn)患和既往患病者；③若為女性，應(yīng)為非孕期；④知情同意參加研究并保證配合完成研究者。

1.2 研究方法

1.2.1問卷調(diào)查 在簽署知情同意書之后，運(yùn)用“農(nóng)村居民結(jié)核桿菌感染流行病學(xué)調(diào)查問卷”對(duì)所有受檢對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查。主要內(nèi)容包括：①社會(huì)人口學(xué)信息如年齡、性別、職業(yè)、受教育程度、年收入等；②肺結(jié)核的臨床癥狀和體征，包括咳嗽、咳痰、咯血、盜汗、胸痛、氣短、食欲減退、體重減輕等。③行為生活方式如飲食習(xí)慣、吸煙/飲酒情況等； ④既往病史和結(jié)核病接觸史：包括既往結(jié)核病、慢性支氣管炎、高血壓、糖尿病以及免疫抑制劑使用情況和結(jié)核病接觸史。⑤體格檢查：包括身高、體重、血壓、脈搏和卡介苗卡痕數(shù)等。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)采集受檢者晨起空腹3 mL外周靜脈血至肝素鋰抗凝管，按1 mL/管分別置于陰性對(duì)照、陽(yáng)性對(duì)照和結(jié)核特異抗原管，中等力度震搖試管10次，使血液與管壁內(nèi)壁充分接觸，將血液樣本及時(shí)送往湖南省胸科醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)部進(jìn)行IGRA檢測(cè)。空腹抽血和IGRA檢測(cè)規(guī)范均嚴(yán)格按照《IGRA檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范》進(jìn)行，并在48 h內(nèi)將檢測(cè)結(jié)果反饋至調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)。

1.3 儀器與試劑

1.3.1儀器 DW-86L728超低溫保存箱(海爾)、BIO-RAD 680酶標(biāo)儀、TD5A低速離心機(jī)(湖南赫西)、HPX-9082MBE 恒溫培養(yǎng)箱(上海博訊)、OS-200振蕩器(杭州奧盛) 和Ep-pendorf多道可調(diào)式微量加樣器。

1.3.2試劑 QuantiFERON-TB Gold In-Tube(QFT-GIT)試劑，QIAGEN 生產(chǎn)，國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字 2013 第 3405272 號(hào)；血液培養(yǎng)管產(chǎn)品批號(hào) 059080591；酶免試劑產(chǎn)品批號(hào) 059452423。

1.4 結(jié)核潛伏感染的判斷

1.4.1結(jié)核潛伏感染的定義 機(jī)體內(nèi)感染了結(jié)核分枝桿菌，但沒有發(fā)生臨床結(jié)核病，沒有臨床細(xì)菌學(xué)或者影像學(xué)方面活動(dòng)結(jié)核的證據(jù)[6]。

1.4.2QFT檢測(cè)結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn) IFN-γ 數(shù)值(TB-Nil)≥0.35IU/mL并且≥25%Nil(陰性對(duì)照)，結(jié)果判為陽(yáng)性。如果陽(yáng)性對(duì)照-Nil≥0.5 IU/mL，25% Nil>IFN-γ數(shù)值(TB-Nil)≥0.35 IU/mL，或者TB-Nil<0.35 IU/mL，結(jié)果判為陰性。其余情況結(jié)果判為不確定。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。潛伏感染率的組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析中，對(duì)χ2檢驗(yàn)中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素引入非條件二分類Logistic回歸模型分析農(nóng)村居民結(jié)核桿菌感染的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1受檢人群一般情況 本研究應(yīng)檢對(duì)象5 440人，實(shí)檢對(duì)象4 913人,受檢率為90.3%(4 913/5 440)，年齡范圍5～99歲。受檢人群中，男性2 216人，受檢率86.1% (2 216/2 575)，平均年齡47.88±20.13歲；女性2 697人，受檢率94.1%(2 697/2 865)平均年齡46.86±18.91歲; 男女比例為1∶1.21。受檢人群的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量分布見表1。

“十二五”期末，全國(guó)原煤入選能力超過26億t，原煤入選量25.4億t，入洗比例達(dá)到65%以上；新建選煤廠180處，能力約8.5億t。

2.2結(jié)核分枝桿菌潛伏感染現(xiàn)狀 在4 913名受檢者中QFT陽(yáng)性1 276例，農(nóng)村居民結(jié)核分枝桿菌潛伏感染率為26.0%(1 276/4 913)，男性(29.80%，660/2 216)高于女性 (22.8%，616/2 697),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=30.502，P<0.001)。隨著年齡的增大結(jié)核潛伏感染率呈線性上升趨勢(shì)，5～15、16～30、31～45歲、46～60歲和60歲以上組潛伏感染率分別為4.1%、12.1%、21.7%、30.2%、37.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=299.983，P<0.001)。(圖1、表1)。

圖1 不同性別年齡組LTBI情況分布圖Fig.1 Distribution of QFT positivity by age and sex

2.3結(jié)核潛伏感染單因素分析 如表1所示，QFT陽(yáng)性率在性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、吸煙狀況、飲酒狀況、睡眠情況、結(jié)核密切接觸史、卡痕、高血壓、BMI分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表1 湘潭農(nóng)村居民不同特征間的QFT陽(yáng)性率比較[n(%)]Tab.1 Prevalence of QFT in rural Xiangtan

2.4結(jié)核潛伏感染多因素分析 以QFT檢測(cè)結(jié)果(陽(yáng)性=1，陰性=0)為因變量，以表1中P<0.05的因素(年齡、性別、吸煙、飲酒、婚姻狀況、有無(wú)卡痕、睡眠情況、教育水平、結(jié)核密切接觸史、BMI、高血壓)作為自變量，引入非條件二分類logistic回歸方程，多因素中吸煙、年齡、BMI、結(jié)核密切接觸史進(jìn)入影響因素篩選，其中吸煙人群(OR=1.684，95%CI=1.462～1.939)；年齡46～60歲(OR=2.076，95%CI=1.748～2.465)；年齡>60歲(OR=3.152，95%CI=2.655～3.741)；BMI <18.5 kg/m2：(OR=1.792，95%CI=1.397～2.300)、BMI 24～27.9 kg/m2：(OR=2.037，95%CI=1.563～2.656)、BMI≥28 kg/m2：(OR=2.597，95%CI=1.899～3.551)；結(jié)核密切接觸史(OR=1.214，95%CI=1.021～1.442)是結(jié)核潛伏感染的影響因素，見表2。

表2 湘潭農(nóng)村居民結(jié)核潛伏感染二分類logistic回歸分析結(jié)果Tab.2 Binary logistic results in tuberlosis latent infection among rural Xiangtan residents

3 討 論

作為當(dāng)前檢測(cè)結(jié)核桿菌潛伏感染的二種主要方法，γ-干擾素釋放試驗(yàn)(Interferon gamma release assay，IGRA)是用ELISA 方法檢測(cè)人外周血中結(jié)核特異抗原刺激活化的效應(yīng)T細(xì)胞所分泌γ-干擾素水平，而結(jié)核桿菌純蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)，是通過皮內(nèi)注射結(jié)核菌素，根據(jù)注射部位的皮膚硬結(jié)反應(yīng)來判斷是否有結(jié)核桿菌感染所致Ⅳ型超敏反應(yīng)的皮膚試驗(yàn)(Tuberculosis skin test，TST)。因TST受BCG接種、非結(jié)核分枝桿菌以及判讀差異的影響，IGRA表現(xiàn)出更高的特異度和靈敏度[8-9]。本研究以IGRA試驗(yàn)來檢測(cè)湘潭農(nóng)村居民結(jié)核潛伏感染現(xiàn)況，但是由于檢測(cè)成本較高以及需要實(shí)驗(yàn)室的條件支持，WHO并不建議在低收入或中等收入國(guó)家用IGRA替代TST；主要用于醫(yī)院對(duì)結(jié)核潛伏感染的檢查和結(jié)核病的輔助診斷，較少應(yīng)用在人群中大型的結(jié)核潛伏感染的流行病學(xué)調(diào)查中。

本研究結(jié)果表明，湘潭農(nóng)村居民結(jié)核潛伏感染率為26.0%，高于楊樞敏[10]等在甘肅省隴西縣農(nóng)村居民結(jié)核潛伏感染(17.3%)和高磊[11]等對(duì)中國(guó)部分農(nóng)村地區(qū)(19%)的相關(guān)研究結(jié)果，這可能是結(jié)核病與氣候的關(guān)聯(lián)所致，與甘肅的干燥氣候和人口相對(duì)稀疏相比，湘潭是典型的南方潮濕氣候，適宜結(jié)核桿菌的生長(zhǎng)，加上人口密集，更有利于結(jié)核桿菌的傳播。男性結(jié)核潛伏感染率高于女性，與陳偉[12]等在江蘇省部分地區(qū)的調(diào)查結(jié)果一致，這主要是從傳統(tǒng)觀念上賦予了男性更大的社會(huì)責(zé)任，與女性相比，男性更愿意參與刺激性和冒險(xiǎn)性強(qiáng)的活動(dòng)，更容易感染結(jié)核分支桿菌。老年人結(jié)核感染率高，主要與老年人群免疫力降低，自身對(duì)結(jié)核桿菌的清除率下降所致。

研究表明，吸煙為結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的危險(xiǎn)因素，與相關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)論相一致[13-14]。這可能與吸煙損害肺部健康從而導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降相關(guān)。高BMI值也是農(nóng)村居民結(jié)核潛伏感染的危險(xiǎn)因素，與Rajpal S. Kashyap等[15]關(guān)于印度納格普爾結(jié)核桿菌感染與其相關(guān)危險(xiǎn)因素的結(jié)論一致。BMI主要反映個(gè)體的營(yíng)養(yǎng)和健康狀況，超重或肥胖可能導(dǎo)致機(jī)體免疫力異常，影響機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌清除能力[16]。在當(dāng)前缺乏有效的保護(hù)性疫苗的前提下，除了早期發(fā)現(xiàn)和規(guī)范治療結(jié)核病患者，針對(duì)潛伏感染高危人群開展預(yù)防性治療是直接降低發(fā)病率、實(shí)現(xiàn)“END TB”全球戰(zhàn)略目標(biāo)的重要手段。2015年，世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布《結(jié)核潛伏感染管理指南》倡導(dǎo)包括中國(guó)在內(nèi)的113個(gè)中高收入、結(jié)核病發(fā)病率低于100/10萬(wàn)的國(guó)家推廣潛伏感染高危人群干預(yù)[17]。

鑒于湘潭農(nóng)村居民結(jié)核潛伏感染情況及其影響因素，建議結(jié)合當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病疫情特征和人群特征，在借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)指南的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)關(guān)注老年人、吸煙人群、營(yíng)養(yǎng)不良人群、有結(jié)核密切接觸史者等人群，并采取針對(duì)性的結(jié)核潛伏感染和結(jié)核病發(fā)病的措施，以有效控制農(nóng)村居民結(jié)核病疫情。