孔晶晶， 李春年， 殷亮亮， 代鑫鵬

河北醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院·口腔醫(yī)院，河北省口腔醫(yī)學重點實驗室，河北 石家莊（050017）

對根管治療失敗的患牙，常行根管再治療或根尖手術(shù)治療［1］。如果根管治療失敗的主要原因是根管內(nèi)感染，首選非手術(shù)根管再治療。良好的根管再治療可以消除根管內(nèi)感染，通過相對微創(chuàng)的方法保存患牙。根管再治療的關(guān)鍵在于徹底地清除根管內(nèi)的根充物及感染物質(zhì)，對已經(jīng)過治療的根管進行進一步的完善預(yù)備，耗時多、難度大。許多技術(shù)和設(shè)備可用于去除牙膠，包括不銹鋼器械、鎳鈦器械、超聲和激光等［2?3］。目前臨床中常用手用不銹鋼器械和機用鎳鈦器械去除根充物。由于鎳鈦器械與傳統(tǒng)手用不銹鋼器械的性能有所不同，臨床多采用冠向下法預(yù)備根管。本研究比較ProTaper Retreatment、鋒度O?file、M3?RT 3 種機用鎳鈦器械與手用不銹鋼器械K銼、H銼的中心定位能力以及根充物的清除率，掃描電子顯微鏡（scanning electron microscope，SEM）下觀察預(yù)備后的根管壁形態(tài)，以期為根管再治療3種鎳鈦器械的臨床應(yīng)用提供實驗參考。

1 材料和方法

1.1 主要材料

單根管樹脂模塊40 個，錐度0.02，根尖孔直徑0.15 mm，根管全長16 mm，彎曲度30°?？谇活M面外科門診因正畸需要拔除的下頜單根前磨牙60顆，納入標準：根尖孔發(fā)育完成；根尖無破壞；未經(jīng)過牙髓治療；根管無阻塞或鈣化閉鎖；根管彎曲度在30°以內(nèi)；單根管。刮凈表面牙石及軟組織，存放于4 ℃的10%甲醛溶液中備用。

1.2 主要設(shè)備與器械

X?Smartplus 馬達（Dentsply，瑞士）；ProTaper Re?treatment鎳鈦銼（Dentsply，瑞士）；鋒度O?file鎳鈦銼（漢瑞祥陽光有限公司，中國）；M3?RT 鎳鈦銼（益銳有限公司，中國）；手用不銹鋼K 銼、H 銼（Dentsply，瑞士）；5.25%NaClO根管沖洗液（天津百世化工有限公司）；17%EDTA 凝膠（META，韓國）；A?Hplus 根充糊劑（Dentsply，瑞士）；牙膠尖（天津達雅鼎醫(yī)療器械有限公司）；EPSON V700 掃描儀（愛普生有限公司，中國）；S?3500N型SEM（日立，日本）；電熱恒溫培養(yǎng)箱（上海躍進醫(yī)療器械廠）。

1.3 根管再治療3種鎳鈦器械中心定位能力的實驗

40 個規(guī)格相同的樹脂單根管模塊隨機分為4組（n＝10）：手用不銹鋼器械K 銼、H 銼組（A1組）為對照組；ProTaper Retreatment 鎳鈦銼組（B1組）、鋒度O?file 鎳鈦銼組（C1組）、M3?RT 鎳鈦銼（D1組）為實驗組。

在每個樹脂模擬根管上部左右各做“十”字標記，疏通后注入黑色墨水，掃描儀逐一獲取每個模塊預(yù)備前圖像。然后A1組使用手用不銹鋼器械K銼、H 銼，準技術(shù)根管預(yù)備至35 號。B1、C1、D13 組分別使用ProTaper Retreatment 鎳鈦銼、鋒度O?file鎳鈦銼、M3?RT 鎳鈦銼，搭載X?smart 根管馬達，按照廠家說明采用冠向下法預(yù)備模擬根管。根管預(yù)備完成后，清潔樹脂模擬根管表面，保留“十”字標記，注入紅色墨水，置于掃描儀同一位置獲取預(yù)備后圖像。通過所做的“十”字標記，使用Photoshop軟件將根管預(yù)備前后的圖像精確重疊。以樹脂模塊的根尖孔為圓心，分別以1～10 mm 為半徑做10個同心圓，與重疊根管共產(chǎn)生10 個交點確定為觀測點。Image J 軟件測量各觀測點內(nèi)外壁的樹脂去除量。外側(cè)樹脂去除量減去內(nèi)側(cè)樹脂去除量，其數(shù)值越接近0 表示器械的中心定位能力越好。

1.4 根管再治療3 種鎳鈦器械清潔效率的實驗

60 顆單根管前磨牙隨機分為4 組（n＝15）：K銼、H 銼組（A2組）、ProTaper Retreatment 組（B2組）、鋒度O?file 組（C2組）、M3?RT 組（D2組）。

所有離體牙開髓拔髓后，于釉牙骨質(zhì)界處截去牙冠。以肉眼見銼尖到根管口的距離減去1 mm作為每顆牙齒的工作長度，采用標準技術(shù)根管預(yù)備至35 號，使用牙膠尖和根充糊劑側(cè)方加壓法充填根管，玻璃離子水門汀暫封根管口，拍攝X 線片以保證每顆離體牙的根管充填質(zhì)量，置于37 ℃、100%濕度條件下保存4 周備用。以上工作由同一名醫(yī)生完成。4 周后，從恒溫箱中取出所有離體牙，A2組使用手用不銹鋼器械K 銼、H 銼；B2、C2、D2組分別使用ProTaper Retreatment 鎳鈦銼、鋒度O?file 鎳鈦銼、M3?RT 鎳鈦銼清除離體牙根中的根充物。將經(jīng)過以上實驗步驟的離體牙用金剛砂片沿近遠中方向劈開，置于10 倍放大的顯微鏡下觀察根管中根充物的殘留情況，照相，圖像使用Auto CAD 2000 圖像分析軟件，描記根管壁及殘留根充物（圖1），并計算各自面積，將這兩組數(shù)據(jù)的比值作為根充物的殘留率，從而計算得出根充物的清除率。同時每組隨機選取2 顆牙齒，置于SEM 下觀察根管壁表面形態(tài)，照相儲存。

1.5 統(tǒng)計學分析

Figure 1 Schematic diagram of the root canal wall and residual root filling圖1 根管壁及殘留根充物示意圖

用SPSS 21.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析。各組數(shù)據(jù)進行正態(tài)性和方差齊性檢驗，若數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布且方差齊，使用單因素方差分析以及SNK檢驗；若方差不齊，采用Kruskal?Wallis 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 根管再治療3 種鎳鈦器械的中心定位能力

中心定位能力結(jié)果顯示（圖2，表1），距離根尖孔2 mm 和8 mm 檢測位點處數(shù)據(jù)方差不齊，使用Kruskal?Wallis 檢驗；其他位點的數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布且方差齊性，使用單因素方差分析和SNK 檢驗。在距離根尖孔9 mm 以內(nèi)，B1、C1、D13 組的中心定位能力優(yōu)于A1組（P＜0.05），D1組在距離根尖孔4 mm 根管轉(zhuǎn)彎處的偏移小于其他3 組，中心定位能力最好（P＜0.05）；在距離根尖孔10 mm 處，4組器械的中心定位能力無差異（P＞0.05）。

Figure 2 Resin root canal superimposed pre?and post?preparation images of the 4 groups圖2 4 組器械預(yù)備前后樹脂根管重疊圖像

表1 4 組器械的中心定位能力Table 1 Central positioning capability of the four instruments n=10

2.2 清除根充物的效率

4 組器械進行再治療根管預(yù)備后，根管內(nèi)均有不同程度的根充物剩余，A2組的清除率為（82.14 ±5.16）%，B2組為（91.88 ± 1.30）%，C2組為（91.58 ±1.10）%，D2組為（92.40 ± 0.76）%，B2、C2、D2組間的根充物清除率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但均高于A2組（P＜0.05）。

2.3 SEM 觀察結(jié)果

經(jīng)B2、C2、D2組器械預(yù)備后的根管壁較A2組更為光滑連續(xù)，殘留的細小牙膠碎屑較少。每組中均可看到充填物少量進入牙本質(zhì)小管，有的小管未見根充物（圖3）。

Figure 3 Scanning electron microscope pictures of the root canal wall after preparation of 4 instruments圖3 4 種器械預(yù)備后根管壁的掃描電子顯微鏡圖片

3 討 論

根管再治療的目的是將根管中原有充填物、殘余牙髓組織、微生物等感染物質(zhì)徹底清除［4］。以往再治療時，普遍采用不銹鋼器械以捻轉(zhuǎn)提拉的手法去除根充物，為了提高工作效率，常加以有機溶劑輔助溶解牙膠和根充糊劑等，常見的有機溶劑有氯仿、丁克除、酚克除、二甲苯等［5］。有機溶劑具有一定細胞毒性，容易在根管壁形成難以去除的玷污層，使用不當還可能導(dǎo)致化學性的根尖周炎、牙槽骨的吸收等［6］。因此根管再治療一直被認為是一項難度較大的工作。機用鎳鈦器械逐漸應(yīng)用于根管再治療后，學者們做了大量的相關(guān)研究來探討不銹鋼器械與不同種類的鎳鈦器械在根管再治療過程中各自的優(yōu)勢與不足［7?8］。本研究比較手用不銹鋼器械與ProTaper Retreatment、鋒度O?file、M3?RT3 種機用鎳鈦根管再治療器械在不同方面的性能，在SEM 下觀察預(yù)備后的根管壁形態(tài)，以期為其臨床應(yīng)用提供實驗參考。

近年來，國內(nèi)外廠商都在傳統(tǒng)鎳鈦器械的基礎(chǔ)上對材料的晶體結(jié)構(gòu)、生產(chǎn)制作工藝、運動方式等方面做了很多改進，研發(fā)了許多不同體系的新型鎳鈦器械，這些因素均可不同程度地影響鎳鈦銼的中心定位能力。不同機用鎳鈦器械清除根充物的效果，目前尚無統(tǒng)一定論，可能與不同研究者選取的評價方法不同有關(guān)。目前充填物殘留量的評價方法有：牙根縱向劈開法、X 線法、計算機軟件圖像分析法、微焦點計算機斷層掃描術(shù)以及離體牙透明化法等［9?11］。

根充物清除后根管壁的清潔程度對根管再治療的成功起著至關(guān)重要的作用［12］。如根管壁上殘余較多的感染物質(zhì)，會使再治療的效果受影響。在SEM 高倍放大視野下，可清楚觀察到牙本質(zhì)小管的形態(tài)及微小裂紋［13］；使用SEM 觀察不同鎳鈦器械清除根充物過程中造成的牙本質(zhì)裂紋情況，發(fā)現(xiàn)鎳鈦器械的使用會增加牙本質(zhì)裂紋的產(chǎn)生［14?15］。本實驗將經(jīng)過不同器械預(yù)備的根管置于SEM 下觀察，發(fā)現(xiàn)經(jīng)4 種器械預(yù)備后的根管壁上均有不同程度的充填物殘留，但均未觀察到牙本質(zhì)裂紋，鎳鈦器械預(yù)備后的根管壁相比手用器械更為平滑連續(xù)，牙本質(zhì)小管內(nèi)殘余的細小碎屑少。

本實驗通過對比研究，發(fā)現(xiàn)再治療鎳鈦器械相比于手用不銹鋼器械在根管中心定位能力、根充物清除效果方面顯示出一定的優(yōu)勢，與此同時，充填物的殘留、過度切削牙本質(zhì)、根管側(cè)穿、器械分離等也是鎳鈦器械使用中不容忽視的問題。臨床應(yīng)用中還需要術(shù)者熟悉各種鎳鈦再治療器械的性能，嚴格把控適應(yīng)證及每支鎳鈦器械的使用次數(shù)，降低器械分離的風險，謹慎操作，以提高根管再治療的成功率。