廖文， 趙建鑫， 呂金釗， 王欣琛， 方一如， 松本尚之，

1.口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正畸科,四川 成都（610041）； 2.大阪齒科大學(xué)齒科矯正科，日本大阪（573?1105）； 3.大阪齒科大學(xué)國際交流部，日本大阪（573?1105）

大阪齒科大學(xué)（Osaka Dental University）是在日本口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域享有盛名的一所百年名校，其正畸住院醫(yī)師臨床培訓(xùn)已經(jīng)不間斷開展近50年［1］。目前，大阪齒科大學(xué)正畸科已形成一套較為完善的正畸住院醫(yī)師培訓(xùn)體系，該體系與我國現(xiàn)行的正畸住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系有所不同，更強(qiáng)調(diào)扎實(shí)的基礎(chǔ)訓(xùn)練、長時(shí)間的臨床獨(dú)立接診和高要求的病例匯報(bào)，因此具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本文現(xiàn)就此體系與我國現(xiàn)行正畸住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系進(jìn)行詳細(xì)對(duì)比，以期達(dá)到“他山之石，可以攻玉”的效果。

1 大阪齒科大學(xué)正畸住院醫(yī)師的入學(xué)選拔

日本的口腔醫(yī)學(xué)本科學(xué)制為6 年，畢業(yè)生可以申請(qǐng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，通過考試后，學(xué)生還需要接受為期1 年的臨床技能培訓(xùn)，方能獨(dú)立開診或進(jìn)一步深造。進(jìn)一步的深造一般有兩種方式：①繼續(xù)就讀大學(xué)研究生院的博士課程；②參加大學(xué)的繼續(xù)教育課程［2］。大阪齒科大學(xué)正畸科接收的正畸住院醫(yī)師包括上述兩種學(xué)員。

大阪齒科大學(xué)的入學(xué)在每年4 月，前1 年的12月即接收來年的正畸住院醫(yī)師申請(qǐng)。在履歷篩選后，正畸科通常會(huì)挑選一部分優(yōu)秀的申請(qǐng)者，組織進(jìn)行面試。外語（英文）能力并非必考項(xiàng)目［3］。面試專家由以教授為首的高年資醫(yī)師擔(dān)任。對(duì)申請(qǐng)繼續(xù)教育課程的學(xué)生，面試主要考核臨床能力，并確認(rèn)該學(xué)生的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃。對(duì)申請(qǐng)博士課程的學(xué)生，一般還需要了解本人的研究意愿、研究成果等。與其它國家不同，在日本正畸、種植等“熱門”?？婆c口腔其它?？频淖≡横t(yī)師報(bào)名比例并無太大區(qū)別。一方面，這可能是由于日本國民心中有“傳承家業(yè)”的思想，較多口腔醫(yī)生的子女就讀于口腔醫(yī)學(xué)院，在長時(shí)間耳濡目染下，他們不僅在學(xué)習(xí)上有更多的主觀能動(dòng)性，在選擇專業(yè)的時(shí)候也更加理性。

2 中日兩國正畸住院醫(yī)師培訓(xùn)體系的時(shí)間軸

日本矯正齒科學(xué)會(huì)（Japan Orthodontic Society，JOS）的認(rèn)定醫(yī)師制度雖然參考了美國正畸認(rèn)定制度，但在許多方面也有自己的特色［4］。要獲得JOS的認(rèn)定醫(yī)師資格，住院醫(yī)師需要接受最短5 年的正畸專業(yè)培訓(xùn)（圖1），前2 年需在大學(xué)附屬口腔醫(yī)院、大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科接受正畸相關(guān)的基礎(chǔ)培訓(xùn)；后3 年，甚至更長時(shí)間里，則在大學(xué)附屬口腔醫(yī)院、大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科或者學(xué)會(huì)認(rèn)可的私人正畸門診進(jìn)行跟診和獨(dú)立接診，完成正畸相關(guān)臨床培訓(xùn)。前2 年的正畸基礎(chǔ)培訓(xùn)只需要在正畸科學(xué)習(xí)，不需要到其他科室輪轉(zhuǎn)，內(nèi)容涵蓋了課程學(xué)習(xí)、臨床前技能培訓(xùn)、讀書報(bào)告、病例討論、專家講座等多個(gè)方面，也允許一定程度的臨床跟診，以見習(xí)為主。后3 年的臨床培訓(xùn)主要是在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，從跟診到獨(dú)立接診，并完成JOS 認(rèn)定醫(yī)師資格要求的病例量。實(shí)際操作中，在基礎(chǔ)培訓(xùn)的第二年，即允許部分住院醫(yī)師可以開始接診患者，提前進(jìn)入臨床培訓(xùn)。即便如此，仍有不少的住院醫(yī)師需要4 至5 年才能完成臨床培訓(xùn)。在完成相關(guān)培訓(xùn)、發(fā)表1 篇正畸相關(guān)論文并按照J(rèn)OS 認(rèn)定要求的病例類型完成一定數(shù)量病例（即從患者接診開始，到其治療結(jié)束都由同一個(gè)住院醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成）、整理完其中10 例的病例資料后，即可申請(qǐng)JOS 的認(rèn)定醫(yī)師資格。同美國一樣，雖然日本的法律并未規(guī)定只有JOS 認(rèn)定醫(yī)師才能從事正畸治療，但該認(rèn)定醫(yī)體制在日本正畸界具有相當(dāng)?shù)挠绊懥?。大阪齒科大學(xué)的正畸住院醫(yī)師培訓(xùn)體系的一大目標(biāo)是通過JOS 的認(rèn)定醫(yī)師資格考試，因此必須嚴(yán)格按照J(rèn)OS 認(rèn)定醫(yī)師考試的要求準(zhǔn)備［5］。大阪齒科大學(xué)博士課程的學(xué)生既要按照J(rèn)OS 認(rèn)定醫(yī)師考試的要求進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)，又要進(jìn)行科研能力訓(xùn)練，發(fā)表2 篇高水平論文。

Figure 1 The timeline of orthodontic resident programs in China and Japan圖1 中日兩國正畸住院醫(yī)師培訓(xùn)時(shí)間軸

我國的正畸醫(yī)師培訓(xùn)也分為兩個(gè)階段，分為為期3 年的正畸住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和為期2 年的正畸?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。正畸住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)可分時(shí)長大致1 年的口腔其他專業(yè)科室輪轉(zhuǎn)，以及時(shí)長大致2 年的正畸?？茖W(xué)習(xí)。在口腔其他專業(yè)科室的輪轉(zhuǎn)過程中，雖然可設(shè)置一些與正畸相關(guān)的課程，但不能安排在正畸科輪轉(zhuǎn)、接診等，所以在第一年的輪轉(zhuǎn)中，學(xué)生們學(xué)習(xí)的正畸知識(shí)相對(duì)有限。住院醫(yī)師實(shí)際在正畸?？婆R床跟診的時(shí)間僅有兩年［6］。然而，正畸病例的平均治療周期約為兩年，住院醫(yī)師進(jìn)入正畸科到累積到足夠多的患者，要花費(fèi)半年到1 年的時(shí)間。因此正畸住院醫(yī)師們往往無法從治療開始到結(jié)束追蹤到足夠數(shù)量的患者。住院醫(yī)師們進(jìn)入正畸科，首先接診的多是師兄師姐的中途病例，甚至結(jié)束前的病例。由于他們對(duì)這些病例的治療過程并不了解，住院醫(yī)師們更多只能聽從上級(jí)醫(yī)師的指示，機(jī)械性地做一些操作，而正畸?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目前尚未廣泛開展。

3 大阪齒科大學(xué)的正畸基礎(chǔ)培訓(xùn)及其對(duì)我國的借鑒意義

大阪齒科大學(xué)的正畸基礎(chǔ)培訓(xùn)為期兩年，涵蓋課程學(xué)習(xí)、臨床前技能培訓(xùn)、讀書報(bào)告、病例討論、專家講座等多個(gè)部分，其內(nèi)容和我國住院醫(yī)師培訓(xùn)類似。然而，從培訓(xùn)所花時(shí)間和精細(xì)程度上，較我國更細(xì)致和全面。如培訓(xùn)正式開始前，住院醫(yī)師們都會(huì)收到一份詳實(shí)的讀書目錄，在這兩年內(nèi)必須讀完的所有經(jīng)典書籍、文獻(xiàn)。使用的器械材料也需要住院醫(yī)師自己購買，從而使住院醫(yī)師們學(xué)會(huì)節(jié)約。其中，該校的臨床前技能培訓(xùn)在內(nèi)容上尤為扎實(shí)，現(xiàn)分以下幾個(gè)部分詳述。

3.1 課程學(xué)習(xí)

課程學(xué)習(xí)在住院醫(yī)師培訓(xùn)第一年完成，是正畸科老師給學(xué)生們上的課，主要包括總論、診斷學(xué)和治療學(xué)?？傉摪苏臍v史和現(xiàn)狀、正畸裝置和材料學(xué)、生長發(fā)育、生物力學(xué)、學(xué)、病因?qū)W等；診斷學(xué)包括了一般正畸檢查、特殊正畸檢查、初診資料收集、X 線頭影測(cè)量等；治療學(xué)包括各種錯(cuò)畸形的治療原則、治療方法及方絲弓矯治技術(shù)的基本方法。這些與我國的住院醫(yī)師培訓(xùn)體系并無本質(zhì)區(qū)別。

3.2 臨床前技能培訓(xùn)

臨床前技能培訓(xùn)包括了幾乎所有會(huì)在臨床上用到的常用技術(shù)，如弓絲彎制、排牙實(shí)驗(yàn)、托槽定位、矯治器制作、正畸照相、頭影測(cè)量、焊接、模擬頜架訓(xùn)練等。每一項(xiàng)技能培訓(xùn)都要現(xiàn)場(chǎng)考核、打分。不合格者需要重做，全部合格才能進(jìn)入臨床跟診。雖然我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)手冊(cè)（正畸技工室輪轉(zhuǎn)）中也有體現(xiàn)部分內(nèi)容，但只是將其納入了平常臨床跟診的實(shí)習(xí)內(nèi)容中，合格標(biāo)準(zhǔn)也主要由基地掌握。

模擬頜架訓(xùn)練是在其它培訓(xùn)項(xiàng)目基本結(jié)束時(shí)才會(huì)開始，幾乎所有的臨床前培訓(xùn)內(nèi)容都在里面有所體現(xiàn)。在我國的部分高水平院校中雖然也開展了這個(gè)訓(xùn)練，但是由于時(shí)間、物資等限制，對(duì)其進(jìn)行了相應(yīng)的簡化，有些甚至淪為形式化的擺拍工具。大阪齒科大學(xué)的課程特色為：①全程使用方絲弓；②課程基本按照美國Tweed Course 要求進(jìn)行，時(shí)長足夠，內(nèi)容豐富。現(xiàn)選取其中一個(gè)模擬頜架訓(xùn)練課程，描述如下（圖2）：①正常排牙，在模擬頜架上用牙冠覆蓋塑料的金屬牙排出一個(gè)符合Andrews 六要素的正常；②錯(cuò)排牙，將該牙冠覆蓋塑料的金屬牙從頜架上取出，重新排列成一個(gè)安氏Ⅱ類1 分類的錯(cuò)畸形，拔除34，44 牙，為每一個(gè)牙制作帶有方絲弓托槽的個(gè)別帶環(huán)；③錯(cuò)矯治，根據(jù)排齊整平、下牙列分步內(nèi)收、上牙列整體內(nèi)收、精細(xì)調(diào)整的順序進(jìn)行矯治。

Figure 2 Typodont course圖2 模擬頜架訓(xùn)練課程

3.3 讀書報(bào)告、病例討論、專家講座

讀書報(bào)告、病例討論、專家講座這3 部分，大部分和我國的內(nèi)容無異。讀書報(bào)告是大阪齒科大學(xué)的特色，它是讓住院醫(yī)師各人獨(dú)立閱讀經(jīng)典書籍，在同年級(jí)所有住院醫(yī)師面前演講。如果原文是英文，還需翻譯成日文。其內(nèi)容多選自正畸學(xué)經(jīng)典名著和正畸專家的代表性論文。演講后，其他住院醫(yī)師可提問，或找出其講解中不正確之處，老師適時(shí)介入，將爭辯引入正軌。

上述臨床前技能培訓(xùn)在1 年時(shí)間內(nèi)分項(xiàng)目完成，時(shí)間長，培訓(xùn)充分。通過該考試的住院醫(yī)師要經(jīng)歷隨后1 年的臨床見習(xí)后才被允許進(jìn)入為期至少3 年的正畸臨床培訓(xùn)。我國正畸住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的時(shí)間雖然是3 年，但在正畸科輪轉(zhuǎn)的實(shí)際時(shí)間僅有2 年，可謂時(shí)間短、任務(wù)重，實(shí)際操作中很難把大量時(shí)間用在臨床前培訓(xùn)和見習(xí)上。大阪齒科大學(xué)這樣做的好處是顯而易見的，經(jīng)過長時(shí)間的培訓(xùn)，住院醫(yī)師已經(jīng)在診療思維、操作技巧、接診技巧上獲得了足夠的鍛煉，接診患者更順暢，患者體驗(yàn)更好，臨床跟診和單獨(dú)看診的學(xué)習(xí)效率也會(huì)更高。

4 大阪齒科大學(xué)的正畸臨床培訓(xùn)及其對(duì)我國的借鑒意義

大阪齒科大學(xué)允許其博士課程學(xué)生在大學(xué)附屬醫(yī)院接受臨床培訓(xùn)，而繼續(xù)教育的學(xué)員則需要自己聯(lián)系其他臨床培訓(xùn)機(jī)構(gòu)接受臨床培訓(xùn)。

4.1 臨床培訓(xùn)的日常

臨床培訓(xùn)主要采用案例教學(xué)方式，住院醫(yī)師在教師的指導(dǎo)下治療患者。大阪齒科大學(xué)正畸科注重將各種治療理念引入科室，每個(gè)住院醫(yī)師在臨床培訓(xùn)中可能根據(jù)上級(jí)醫(yī)師的不同，采取不同的治療矯治器。可以選擇的矯治器種類包括直絲弓或方絲弓、自鎖或非自鎖、0.018 英寸（約0.46 mm）槽溝或0.022 英寸（約0.56 mm）槽溝、唇側(cè)或舌側(cè)等。正畸科有自己的技工室，住院醫(yī)師自行制作自己患者的大部分矯治器，一般不送外部加工所。大阪齒科大學(xué)正畸科的治療理念、器材的豐富程度和我國較高水平的正畸住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地相當(dāng)。JOS 對(duì)認(rèn)定醫(yī)師的病例數(shù)和每種病例的種類都有最低要求（表1），其要求數(shù)量看似低于我國，而培訓(xùn)時(shí)間長于我國，但其要求“從頭到尾”看完一批患者，這是我國現(xiàn)行的培訓(xùn)方案難以達(dá)到的。

表1 日本矯正齒科學(xué)會(huì)認(rèn)定醫(yī)師最低病例數(shù)要求Table 1 Minimum case quantity for Japanese Orthodontic Society board?certificated orthodontists

4.2 病例討論

大阪齒科大學(xué)的病例討論分為初診患者診斷會(huì)議和病例研討會(huì)。大阪齒科大學(xué)的每個(gè)正畸病例都必須由正畸科教授確認(rèn)診斷。診斷會(huì)議大致每周一次，由負(fù)責(zé)患者治療的住院醫(yī)師做PPT 匯報(bào)，指導(dǎo)老師補(bǔ)充，教授總結(jié)點(diǎn)評(píng)。多學(xué)科聯(lián)合治療還要請(qǐng)相關(guān)科室派人出席。會(huì)前，住院醫(yī)師需要完成初診資料收集、檢查結(jié)果分析，根據(jù)分析結(jié)果和文獻(xiàn)支持給出診斷和治療方案，再在會(huì)上請(qǐng)教授點(diǎn)評(píng)。病例研討會(huì)每月1 次，一般討論JOS 認(rèn)定醫(yī)師參評(píng)病例和特殊病例。JOS 參評(píng)病例的討論主要集中在“挑刺”和評(píng)判該病例是否達(dá)到認(rèn)定醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)［7］。特殊病例主要是困難病例、有代表性的病例。大阪齒科大學(xué)正畸科的病例討論方式與國內(nèi)學(xué)校并無不同，但每一個(gè)病例都進(jìn)行了詳盡的分析和PPT 匯報(bào)，在病例管理的精細(xì)化程度上較國內(nèi)一些高校勝出一籌。

4.3 參加學(xué)會(huì)和臨床學(xué)習(xí)班

大阪齒科大學(xué)正畸科對(duì)參加學(xué)會(huì)態(tài)度積極。所有住院醫(yī)師每年原則上都需要參加日本矯正齒科學(xué)會(huì)；博士生還要參加日本正頜外科學(xué)會(huì)、日本顳下頜關(guān)節(jié)病學(xué)會(huì)、近畿東海矯正齒科學(xué)會(huì)。正畸科非常支持參加各種流派的臨床學(xué)習(xí)班，公示欄常年有這些學(xué)習(xí)班的開辦通知，同時(shí)也有科室組織的，面向社會(huì)大眾的學(xué)習(xí)班。近年來還逐漸開展了針對(duì)海外學(xué)員的短期培訓(xùn)班。

上述正畸臨床培訓(xùn)在最少3 年的時(shí)間內(nèi)完成，保證住院醫(yī)師可以從頭到尾完成足夠的病例量，獲得扎實(shí)的基本功。和前述的2 年臨床前基礎(chǔ)培訓(xùn)加在一起，成為一個(gè)完整的有機(jī)整體。培訓(xùn)結(jié)束后，學(xué)員從住院醫(yī)師成長為可以獨(dú)當(dāng)一面的高水平正畸?？漆t(yī)師，形成了醫(yī)、患、培訓(xùn)機(jī)關(guān)、認(rèn)證機(jī)構(gòu)都獲利的多贏局面。

5 小 結(jié)

因各地區(qū)情況不同，其正畸醫(yī)生培養(yǎng)方式也各異［8?11］，各國學(xué)生對(duì)正畸學(xué)的興趣也不盡相同［12］，但對(duì)優(yōu)秀的正畸住院醫(yī)師培養(yǎng)系統(tǒng)的要求具有相似性［13］。日本在口腔正畸領(lǐng)域占有世界先進(jìn)地位，大阪齒科大學(xué)的正畸專業(yè)培訓(xùn)已經(jīng)培養(yǎng)出了諸多日本一流，世界知名的正畸醫(yī)師，其正畸基礎(chǔ)、臨床培訓(xùn)較我國內(nèi)容更為豐富，要求更為細(xì)致，訓(xùn)練更為扎實(shí)。雖然我國的正畸住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)系統(tǒng)已經(jīng)得到較為全面的建設(shè)，但大阪齒科大學(xué)的正畸住院醫(yī)師培養(yǎng)系統(tǒng)仍有值得我國學(xué)習(xí)、借鑒之處。