范俊杰 陳靜 胡紹燕

[摘 要] 臨床實習是醫(yī)學生將理論知識運用到臨床實踐、并從實踐中完善醫(yī)學學習的重要過程。該文作者提出，在兒科醫(yī)學實習生的帶教中，需注重將書本知識與臨床實踐有效結(jié)合，并加強培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風和醫(yī)學法制觀念，掌握一定的病患溝通技能。

[關(guān)鍵詞] 兒科;臨床實習;教學方法

[基金項目] 2017年度“兒童急性髓系白血病化療耐藥的新靶點與血漿分子標記物研究”（BE2017659）;2017年度江蘇省創(chuàng)新團隊“建立兒童耐藥性復(fù)發(fā)性急性白血病早期預(yù)警和早期干預(yù)體系”（CXTDA2017014）

[作者簡介] 范俊杰，蘇州大學附屬兒童醫(yī)院血液科副主任醫(yī)師，講師;胡紹燕（1967—），河北人，博士，蘇州大學附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤科主任，教授，主任醫(yī)師（通信作者），主要從事小兒血液與腫瘤研究。

[中圖分類號] G642.0? ? [文獻標識碼] A? ? [文章編號] 1674-9324（2020）23-0277-03? ? [收稿日期] 2020-01-08

在我國的高等醫(yī)學教育體系中，臨床實習階段有著特殊的地位。在實習階段，醫(yī)學生將書本上的醫(yī)學知識應(yīng)用到臨床診療工作中，在實踐中加深對醫(yī)學理論的認識，并積累臨床經(jīng)驗。另外，培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風，樹立正確的法制觀念，以及初步掌握醫(yī)患溝通技能，這些也是在課堂學習階段難以切身體會并獲得感性認識的。筆者認為，只有這些方面都做到實處，實習醫(yī)生才能在畢業(yè)后成為合格的臨床醫(yī)生。本文即為了達到這樣的教學目標，結(jié)合兒科血液學的實習教學，探討一些具體的教學方法。

一、將書本理論知識與診療實踐結(jié)合起來

醫(yī)學生在理論學習階段掌握了一定的理論知識，具備初步的臨床工作能力，但這些知識是抽象的、間接的、呆板的，如果生搬硬套地將這些理論知識應(yīng)用到臨床，可能造成不必要的誤診、漏診、誤治，甚至造成患者對醫(yī)師的不信任，惡化醫(yī)患關(guān)系。臨床實習正是解決這個問題的良好途徑。筆者認為，將實習醫(yī)生置身“真實情景”的臨床工作中，相對“獨立”地進行疾病的診斷、治療及總結(jié)，能幫助他們獲得屬于自己的、印象深刻并能靈活應(yīng)用的臨床經(jīng)驗，真正成長為一名能獨立執(zhí)業(yè)的臨床醫(yī)師。以下是筆者科室實習帶教時的一些做法。

1.充分的準備工作。為讓實習醫(yī)生相對“獨立”地在“真實情景”中完成診療工作，帶教老師和實習醫(yī)生必須進行充分的準備，包括以下幾個方面：（1）理論知識的準備。實習醫(yī)師已經(jīng)具備一定的理論知識，但有些知識因為學習時間已經(jīng)久遠而有所遺忘，還有些知識在課本中沒有詳細講授過，卻在臨床工作中需要用到，所以，在進入某個?？茖嵙曋埃杞Y(jié)合這個科室的病種有針對性地學習。帶教老師可以選擇一些權(quán)威實用的文獻資料，讓實習醫(yī)生在較短時間內(nèi)強化學習，掌握必須的?？浦R。筆者所在小兒血液科，病種以白血病、再生障礙性貧血等多見，這些疾病的發(fā)生與造血干細胞的增殖有關(guān)，在入科之前，專門加強骨髓造血方面知識的強化學習，對于疾病特征的掌握很有益處。（2）科室常規(guī)的準備。臨床工作中各個科室都有一套常規(guī)化的診療方法，這些常規(guī)都是行之有效并且符合醫(yī)院診療條件及地方經(jīng)濟水平的。這些診療常規(guī)可做成幻燈片等形式，預(yù)先向?qū)嵙曖t(yī)生講解，使他們能在遇到實際問題時能選擇常規(guī)的方法來解決，從而能高效、有序地完成臨床工作，避免工作中的脫節(jié)、迷茫甚至混亂，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。（3）操作技能的準備。臨床操作對于醫(yī)學生來說是一個難點，但這又是避不開的一個重點。血液科骨髓穿刺、腰椎穿刺操作較多，筆者所在科室重視多媒體教學方式，預(yù)先制作了這兩項操作的視頻及幻燈材料，重點告知操作中的重要注意事項，加深直觀印象，避免實際操作中犯低級錯誤[1]。

2.帶教過程中“放手”。帶教老師全程帶著實習醫(yī)師完成病史詢問、查體、醫(yī)囑的下達、臨床操作、實驗室指標的判斷與處理以及療效觀察，這對于實習醫(yī)生來說一直是被動接受的過程，不能將他們培養(yǎng)成真正能獨立完成診療工作、處理臨床各種事務(wù)的合格的醫(yī)生，也將失去臨床實習的真正意義。所以，只有在帶教過程中舍得“放手”，讓實習醫(yī)師在沒有上級醫(yī)師在場，或者雖然在場監(jiān)督，但當場不提供任何意見的情況下處理各種具體事務(wù)，讓他們意識到自己就是醫(yī)療工作的主體，這樣才能增加他們的緊迫感，激發(fā)他們的能動性，在真實情景的實踐中發(fā)現(xiàn)問題與不足，然后不斷地向老師、書本、網(wǎng)絡(luò)學習，從而獲得一手的、印象深刻的臨床技能和經(jīng)驗，提高臨床事務(wù)的獨立處理能力。

3.必要的監(jiān)督?！胺攀帧薄蔼毩ⅰ辈⒉灰馕吨鴽]有監(jiān)督或者放任不管，實習醫(yī)生理論及臨床經(jīng)驗均有限，在“放手”讓他們“獨立”完成臨床工作時，不可避免可能犯各種差錯，甚至涉及醫(yī)療安全。監(jiān)管與講授是必須的，但帶教老師需要掌握好“放手”與“監(jiān)管”的度，既不要過多的貼身帶教，或是時刻不離的監(jiān)控，影響其“獨立”性，又能夠及時發(fā)現(xiàn)診療過程中的差錯并及時糾正，幫助醫(yī)學生增長見識、積累經(jīng)驗、提高臨床技能。具體的做法包括：（1）病史的采集及體檢，可安排實習醫(yī)生獨立完成后向帶教老師匯報，總結(jié)主要特點，形成初步診斷意向，然后帶教老師再次進行相同的步驟，指出實習醫(yī)生的不足之處與可取之處。診療計劃的安排，“放手”讓實習醫(yī)生下醫(yī)囑，包括實驗室檢查及治療方法的選擇，在醫(yī)囑執(zhí)行之前帶教老師進行把關(guān)，提出不足之處。在數(shù)次遇到同種病例后，實習醫(yī)生就能掌握要點并具備了一定的臨床經(jīng)驗。（2）遇到病情變化以及出現(xiàn)檢驗危急值時，可以讓實習醫(yī)生預(yù)先“獨立”進行處理，帶教老師再最終把關(guān)，并告知實習生他們的處理方式是否合理。（3）實習醫(yī)生首次臨床操作尚需上級醫(yī)師的幫助，否則失敗率較高。帶教醫(yī)師在一兩次手把手幫助后，即可在現(xiàn)場“旁觀”，讓實習醫(yī)生單獨完成臨床操作，但要及時指出錯誤，必要時須親自上場完成操作，并再次進行演示講解。

4.總結(jié)與提高。應(yīng)用教學查房、臨床小講座等形式幫助實習醫(yī)生進行總結(jié)、提高。教學查房是針對典型的、常見的病例進行講解，實習醫(yī)生參與其中，能讓實習醫(yī)生參照教學查房的講解對自己的臨床工作做一個評判和總結(jié)，更清楚地意識到自己是否做得到位。臨床小講座有類似之處，也是上級醫(yī)師針對某個方面進行講解，并結(jié)合講解內(nèi)容指出實習醫(yī)生在實踐工作的進步與不足，促使其進一步提高。另外，也可以安排實習醫(yī)生自己針對某些臨床問題撰寫讀書報告會或臨床小講座，帶教老師進行點評，這種方式更能提高實習醫(yī)生的主觀能動性，將工作中獲得的經(jīng)驗與書本上的知識結(jié)合起來，加深臨床印象并提高理論水平。

二、樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風

實習過程中，良好醫(yī)德醫(yī)風的樹立與臨床能力培養(yǎng)同樣重要。“保證患者利益的最大化，全心全意服務(wù)于患者”是醫(yī)護人員在臨床工作中最基本的職責。只有具備了正確的職業(yè)道德，才能更好地應(yīng)用所掌握的醫(yī)學知識治病救人，取得患者的信任，創(chuàng)立和諧的醫(yī)患關(guān)系，最大程度地為患者解除病痛。榜樣的力量是無窮的，在全程細致的臨床帶教中，老師的一言一行能帶給實習醫(yī)生最深切的感受，在不知不覺中能影響到實習醫(yī)生，幫助他們確立良好的職業(yè)道德。

不是所有醫(yī)生都能勝任實習帶教。筆者所在的醫(yī)院注重教師隊伍人才建設(shè)，在實習帶教老師的選擇上，除了臨床技能過硬，還要有良好思想素質(zhì)與人文修養(yǎng)，強調(diào)老師對學生的言傳身教，實習帶教要把醫(yī)德醫(yī)風教育貫穿始終，不斷強化意識，規(guī)范行為，將正確的世界觀人生觀價值觀潛移默化地融入帶教過程中[2]。

帶教過程中，帶教老師要謹言慎行、以身作則，保持和諧的醫(yī)患關(guān)系，特別是在患兒家屬存在不理解或者偏見時，更要具備良好的心理素質(zhì)，站在患方的立場想問題，幫助他們解除偏見，更好地配合診治。在患者存在經(jīng)濟等方面困難時，更要想方設(shè)法幫助他們。通過這些設(shè)身處地為患者著想的點滴事例，實習醫(yī)生能看在眼里，記在心上，思想情操得到提高升華。

要在實習醫(yī)生受到某些不良思潮影響時及時引導(dǎo)、解惑，讓他們意識到救死扶傷、解決患兒的病痛是醫(yī)生的天職。社會上存在著許多種對醫(yī)療系統(tǒng)的偏見，實習醫(yī)生容易受到影響，產(chǎn)生消極情緒，甚至懷疑自己的職業(yè)選擇是否正確。作為帶教老師，有義務(wù)解除實習醫(yī)生這方面的困惑。比如從大局出發(fā)，結(jié)合診治過的具體病例，客觀、準確地把自己的認識傳授給實習醫(yī)生;讓他們樹立感恩之心，感謝為我們提供學習平臺的患者，從患者身上醫(yī)生才能得到更全面具體的醫(yī)學知識，患者同時也是醫(yī)生的老師。尊重患者，消除偏見，確立互信的關(guān)系，才能更好的為患者解除痛苦，才能不斷使我們進步，成長為更加優(yōu)秀的醫(yī)療工作者。

三、強化法制觀念

《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)中，有關(guān)于各個類型、級別的醫(yī)療工作者應(yīng)該承擔的法律責任以及需要遵守的行為規(guī)范。帶教老師和實習醫(yī)生需要遵循這方面的的法律行為規(guī)則，履行法律義務(wù)。傳統(tǒng)的課堂授課只是法制學習的起始階段，臨床實習中結(jié)合醫(yī)療實踐進行直觀地傳授，更能快速有效地培養(yǎng)醫(yī)學生的法制觀念[3]。

首先，帶教老師自身在醫(yī)學法制方面要與時俱進，要加強這方面的學習，定期接受培訓(xùn)，強化法制觀念，充分了解臨床教學過程中的相關(guān)法律問題，能夠做到知法懂法。實習醫(yī)生尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證，按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法尚不能單獨進行診療活動，他們的所作所為都需要帶教老師把關(guān)，最終的診療措施要帶教老師敲定。詢問病史、查體、醫(yī)療文書的書寫一般能得到患者的配合，實驗室檢查和治療措施的選擇一般也在得到老師的最終確定后才執(zhí)行，這些一般不會導(dǎo)致醫(yī)患矛盾，但在技能操作方面，患者往往不配合，甚至出現(xiàn)法律糾紛。筆者認為，操作前良好的溝通能有效預(yù)防這方面問題的發(fā)生。遇到操作帶教時，需事先告知患兒家長，實習醫(yī)生已經(jīng)過嚴格培訓(xùn)，具備一定的操作技能，并且有經(jīng)驗豐富的老師在身邊指導(dǎo)，會最大限度降低操作的風險，如此背景下患者多數(shù)能予以良好的配合。

帶教老師還要自始至終地把法制意識貫穿于整個實習帶教過程中，例如醫(yī)療文書的書寫必須及時準確，不允許篡改病歷、偽造檢查結(jié)果或隨意銷毀醫(yī)療文書材料，或出具與本人執(zhí)業(yè)范疇無關(guān)的醫(yī)學證明文件等。對患兒進行診療活動知情告知時，師生兩人一起參加，尊重患者的知情權(quán)，詳細告知利弊，并要求患兒監(jiān)護人確認簽字。這個過程中應(yīng)反復(fù)與學生強調(diào)醫(yī)療文書的法律效力。帶教老師還需嚴格把關(guān)實習醫(yī)生的醫(yī)療文書的書寫，及時糾正錯誤并改正，讓他們意識到醫(yī)療文書同時也是法律文書，不適宜或者虛假的書寫會導(dǎo)致法律上的后果。帶教老師的言傳身教，使醫(yī)學生在實踐過程中能夠摸索出與患者接觸的分寸，掌握解決問題的方式方法，對問題進行全方面考慮，不擅作主張，養(yǎng)成嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L。

四、掌握醫(yī)患溝通技巧

掌握良好的醫(yī)患溝通技巧，也是實習階段的重要內(nèi)容，為實習醫(yī)生走上工作崗位打下基礎(chǔ)，在如今醫(yī)患關(guān)系緊張的醫(yī)療環(huán)境下有著重要的意義。

良好的醫(yī)患溝通不僅是語言表達的清楚與否，還涉及醫(yī)學知識、法律法規(guī)、患者心理學等各個方面。這些方面知識的準備不是一蹴而就的，帶教老師可以從這幾個方面進行引導(dǎo)，從相關(guān)資料的推薦學習，到既往具體實例講解，加強實習醫(yī)生這些方面的知識積累。

在平時的帶教過程中，帶教老師從接診患者開始，即需與學生一起完成溝通工作。在遇到病情變化、治療方式選擇、預(yù)后告知等各個環(huán)節(jié)，都需進行詳細有效的溝通，并且書寫規(guī)范的溝通記錄。要讓實習醫(yī)生知道良好溝通的重要性，也要細心講解具體環(huán)節(jié)的溝通技巧，特別是在有醫(yī)療糾紛隱患時，應(yīng)用有效的溝通重建和諧的醫(yī)患關(guān)系、消除醫(yī)患矛盾，會給實習醫(yī)生留下深刻的印象，對他們今后工作將有非常大的幫助。

總之，實習階段是一個特殊的重要階段，銜接著課堂學習與臨床實踐，不僅涉及理論知識與實踐工作的聯(lián)系，還包含良好醫(yī)德醫(yī)風和法制觀念的培養(yǎng)，以及醫(yī)患溝通技巧的學習。只有富有成效的多方位帶教，才能培養(yǎng)出能獨立完成診治工作的、具備嫻熟技能的、醫(yī)德醫(yī)風良好的臨床醫(yī)生。

參考文獻

[1]盧俊.兒童血液學教學方式改革探討[J].教育教學論壇，2014（46）：133-135.

[2]黃潔，汪健，錢麗萍.淺談兒科專業(yè)醫(yī)學生人文素質(zhì)的培養(yǎng)[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2014，32（1）：76-77.

[3]衛(wèi)學莉，張帆，衛(wèi)學芝.醫(yī)學生法制教育理念構(gòu)建研究[J].醫(yī)學與社會，2016，29（4）：90-92.

Exploration of Teaching Methods of Clinical Practice in Pediatrics

FAN Jun-jie，CHEN Jing，HU Shao-yan

（Children's Hospital，Soochow University，Suzhou，Jiangsu 215025，China）

Abstract：Clinical practice is an important process for medical students to apply theoretical knowledge to clinical practice and improve medical learning from practice.This article argues that in the teaching of pediatric medical interns，it is necessary to focus on effective combination of book knowledge and clinical practice，strengthen the interns' medical ethics cultivation and medical legal concepts，and enable them to master certain communication skills.

Key words：Pediatrics;clinical practice;teaching method