馮 偉

（慶陽(yáng)市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽(yáng) 745000）

脛骨平臺(tái)骨折是臨床較常見(jiàn)骨折類型，多因交通傷或高墜傷等高能量創(chuàng)傷所致。近年來(lái)我國(guó)交通運(yùn)輸業(yè)、建筑業(yè)的發(fā)展速度很快，脛骨平臺(tái)骨折的發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)[1]。脛骨平臺(tái)骨折常伴有韌帶斷裂、半月板撕裂等嚴(yán)重軟組織損傷，臨床治療較棘手[2]。SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折多因高能量損傷引發(fā)，采用何種治療方案更安全有效目前尚存在爭(zhēng)議[3]。內(nèi)固定是治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折的主要手段，同時(shí)對(duì)復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行植骨術(shù)治療也極具必要性[4]，但在內(nèi)固定方式以及植骨材料的選擇方面目前意見(jiàn)并不統(tǒng)一。本研究以我院收治的SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折患者為研究對(duì)象，對(duì)比分析了雙鋼板固定結(jié)合不同植骨材料治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折的應(yīng)用效果，旨在為臨床治療此類型骨折提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取慶陽(yáng)市人民醫(yī)院2017年6月～2018年6月收治的64例SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折患者為研究對(duì)象，均行雙鋼板固定結(jié)合植骨術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為脛骨平臺(tái)骨折且為Schatzker分型的Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折，有膝關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)功能障礙等臨床表現(xiàn)，行手術(shù)治療；②無(wú)骨骼先天性發(fā)育畸形；③無(wú)膝關(guān)節(jié)外傷或手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Schatzker分型的其他型脛骨平臺(tái)骨折；②開(kāi)放性、病理性或陳舊性脛骨平臺(tái)骨折；③伴膝關(guān)節(jié)退變、腫瘤等其他嚴(yán)重疾病者；④因自身體質(zhì)因素、患消耗性或傳染性疾病等不宜手術(shù)者；⑤合并精神疾病、其他部位多發(fā)骨折或存在較明顯骨骼發(fā)育畸形、骨質(zhì)退變者。根據(jù)所采用不同植骨材料分為對(duì)照組和觀察組，每組32例。對(duì)照組有男22例，女 10 例；年齡 18～70 歲，平均（46.12±11.64）歲；損傷側(cè)：左側(cè)21例，右側(cè)11例；Schatzker分型：Ⅴ型19例，Ⅵ型13例。觀察組有男23例，女9例；年齡 18～68 歲，平均（45.77±11.80）歲；損傷側(cè)：左側(cè) 22例，右側(cè)10例；Schatzker分型：Ⅴ型20例，Ⅵ型 12例。兩組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

全麻后患者取仰臥位，患肢大腿處應(yīng)用空氣止血帶，于患膝前外和后內(nèi)側(cè)作入路切口?；贾?、外旋作后內(nèi)側(cè)入路切口，經(jīng)關(guān)節(jié)間隙并沿脛骨后側(cè)脊至內(nèi)髁后緣縱向朝下，距骨折線遠(yuǎn)端3～4cm，朝前內(nèi)側(cè)拔開(kāi)肌腱，朝紅外側(cè)拔開(kāi)內(nèi)側(cè)頭，縱向切開(kāi)半膜肌及骨膜止點(diǎn)，后橫向切開(kāi)后關(guān)節(jié)囊，暴露脛骨近端。于C型臂透視下復(fù)位骨折塊并以鋼板固定。隨后患肢屈膝、內(nèi)旋作前外側(cè)切口，充分顯露前外側(cè)髁骨折塊，復(fù)位劈裂移位骨折與塌陷關(guān)節(jié)面。于骨折塊下行植骨術(shù)治療。對(duì)照組給予雙鋼板固定結(jié)合自體髂骨植骨治療，觀察組給予雙鋼板固定結(jié)合奧邦骨修復(fù)材料植骨治療，以克氏針固定。復(fù)位后以鎖定鋼板固定，在切口內(nèi)分別留置引流管，縫合切口。手術(shù)操作均由同組人員完成。

1.2.2 術(shù)后處理方法

術(shù)后傷口負(fù)壓引流48～72h，給予抗生素抗感染和消腫止痛治療，應(yīng)用抗凝藥物，支具外固定膝關(guān)節(jié)。術(shù)后鼓勵(lì)開(kāi)展患肢肌肉功能鍛煉及康復(fù)訓(xùn)練，依據(jù)恢復(fù)情況在術(shù)后去除膝關(guān)節(jié)支具，鼓勵(lì)拄拐行走并逐漸增加負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后 TPA、PSA和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度；（2）Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分[5]：根據(jù)病人的主觀感覺(jué)評(píng)估手術(shù)療效，包括術(shù)后膝部疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)交鎖、關(guān)節(jié)穩(wěn)定感、下蹲、上下樓等，滿分100分，評(píng)分越高提示膝關(guān)節(jié)功能越好。（3）Rasmussen影像學(xué)評(píng)分[4]：包括髁部變寬、成角畸形、關(guān)節(jié)面塌陷三個(gè)方面，各項(xiàng)均6分，評(píng)分越高提示骨折復(fù)位越好。（4）統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 骨折愈合（周） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=32） 88.90±4.33 118.56±7.22 19.62±2.25 14.20±1.98觀察組（n=32） 79.24±5.44 109.35±6.77 17.08±2.16 12.65±1.84 t值 7.859 5.264 4.607 3.244 P值 0.000 0.000 0.000 0.002

2.2 兩組術(shù)后TPA、PSA和關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

術(shù)后12個(gè)月觀察組TPA、PSA和關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組術(shù)后TPA、PSA和關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s，°）

表2 兩組術(shù)后TPA、PSA和關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s，°）

組別 TPA PSA 關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)照組（n=32） 88.50±3.45 5.30±1.70 114.80±11.96觀察組（n=32） 84.57±3.10 3.55±1.64 122.45±11.17 t值 4.793 4.191 2.644 P值 0.000 0.000 0.010

2.3 兩組手術(shù)前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較

觀察組術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

表3 兩組手術(shù)前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組手術(shù)前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較（±s，分）

組別 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月對(duì)照組（n=32） 49.14±12.68 81.57±7.84 87.62±3.20觀察組（n=32） 50.24±12.75 89.04±8.11 91.34±3.39 t值 0.346 3.746 4.514 P值 0.731 0.000 0.000

2.4 兩組Rasmussen影像學(xué)評(píng)分比較

觀察組Rasmussen影像學(xué)評(píng)分中關(guān)節(jié)面塌陷評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組成角畸形、髁部變寬評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組Rasmussen影像學(xué)評(píng)分比較（±s，分）

表4 兩組Rasmussen影像學(xué)評(píng)分比較（±s，分）

指標(biāo) 維度 對(duì)照組（n=32） 觀察組（n=32） t值 P值Rasmussen評(píng)分髁部變寬 3.47±1.16 3.32±1.44 0.459 0.648成角畸形 5.20±0.88 5.47±0.72 1.343 0.184關(guān)節(jié)面塌陷 4.74±1.26 3.82±1.15 3.051 0.003

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組 （P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

3.1 脛骨平臺(tái)骨折分型概述

脛骨平臺(tái)骨折分型目前有Luck和Hohl分類法、Muller 分類、Schatzker 分型、AO 分型、Hohl-Moore分型、Khan分型、三柱理論等分型方法，各有其特點(diǎn)及應(yīng)用價(jià)值。Schatzker分型將脛骨平臺(tái)骨折分為Ⅰ～Ⅵ型，本研究所選取的患者為SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折，其中V型指雙側(cè)平臺(tái)劈裂或塌陷型，Ⅵ型則指骨折累及干骺端。該分型依據(jù)脛骨平臺(tái)解剖特點(diǎn)及骨折損傷機(jī)制對(duì)脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行分類，并可區(qū)分內(nèi)外側(cè)平臺(tái)，具有較強(qiáng)實(shí)用性，目前在國(guó)內(nèi)外均應(yīng)用廣泛，外科醫(yī)生可據(jù)此制定合理的復(fù)位、手術(shù)入路及內(nèi)固定方案，對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的臨床治療、手術(shù)方案設(shè)計(jì)及選擇均有重要指導(dǎo)意義[6]。SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折屬?gòu)?fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折，常累及脛骨內(nèi)外髁及關(guān)節(jié)面，如治療不及時(shí)或治療不當(dāng)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，引發(fā)切口感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或?qū)е鹿钦垩舆t愈合[7]，如何安全、有效的治療上述類型骨折一直是創(chuàng)傷骨科需解決的重要問(wèn)題。

3.2 雙鋼板固定結(jié)合植骨治療的應(yīng)用價(jià)值

既往研究證實(shí)[3，8]， 雙鋼板固定植骨術(shù)治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折能促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，整體療效優(yōu)于單側(cè)解剖鋼板治療，其原因在于雙鋼板固定結(jié)合植骨能有效防止骨折塊朝內(nèi)塌陷和成角畸形發(fā)生，增加雙髁骨折穩(wěn)定性，為術(shù)后康復(fù)鍛煉奠定良好基礎(chǔ)；同時(shí)，該方法能減輕術(shù)后疼痛，預(yù)防感染，且骨折部位固定良好，能避免再次塌陷發(fā)生及二次手術(shù)；此外，聯(lián)合治療利于恢復(fù)塌陷關(guān)節(jié)面平整性和平臺(tái)寬度，降低內(nèi)外側(cè)平臺(tái)負(fù)荷，恢復(fù)脛骨髁部穩(wěn)定性，同時(shí)植骨術(shù)能發(fā)揮骨傳導(dǎo)及成骨作用，促進(jìn)骨折早期愈合[9]，并可對(duì)內(nèi)外側(cè)鋼板起固定作用。

3.3 雙鋼板固定結(jié)合不同植骨材料的治療效果

研究指出[4]，植骨術(shù)在復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折愈合中發(fā)揮重要促進(jìn)作用，但現(xiàn)有骨移植材料存在諸多不足，其中自體植骨來(lái)源有限，易造成骨缺損，增加取骨區(qū)并發(fā)癥，異體或異種植骨排斥性較大，會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)[10]，因此探求更理想的植骨替代修復(fù)材料已成為當(dāng)務(wù)之急。本研究中所有患者均給予雙鋼板固定結(jié)合植骨治療，其中觀察組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、TPA、PSA、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分、Rasmussen影像學(xué)評(píng)分中關(guān)節(jié)面塌陷評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，無(wú)明顯并發(fā)癥。提示雙鋼板固定結(jié)合奧邦骨修復(fù)材料植骨治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折療效優(yōu)于雙鋼板固定結(jié)合自體髂骨植骨治療。其原因可能如下：奧邦植骨材料與天然骨基質(zhì)的微觀結(jié)構(gòu)相似，具有生物降解性好、生物相容性優(yōu)良、促血管及成骨細(xì)胞生長(zhǎng)、可發(fā)揮骨傳導(dǎo)及成骨作用和無(wú)排斥風(fēng)險(xiǎn)等特點(diǎn)，可為骨細(xì)胞、組織及新生血管生長(zhǎng)提供理想的微結(jié)構(gòu)空間，在既往報(bào)道的骨缺損修復(fù)中已取得顯著成效，適用于SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折骨缺損的填充及修復(fù)。

綜上所述，雙鋼板固定結(jié)合奧邦骨修復(fù)材料植骨治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折能縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)骨折愈合，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，利于術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥，值得推廣。