高健強(qiáng)，王海濤，牟元明，成振波，賽 煜

（甘肅省華亭市第一人民醫(yī)院，甘肅 華亭 744100）

肱骨遠(yuǎn)端骨折處理困難程度大，此處結(jié)構(gòu)復(fù)雜，形狀不一，此處骨質(zhì)厚薄程度明顯不均，且多屬于粉碎性骨折，移位明顯[1]。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是應(yīng)用廣泛且效果肯定的常見(jiàn)治療方案，內(nèi)固定器械選擇性較多[2]。相關(guān)生物力學(xué)試驗(yàn)研究表明：雙鋼板技術(shù)的引入，促使治療效果明顯改善，且牢固性甚佳[3]?；诖耍狙芯坑陔殴沁h(yuǎn)端骨折治療過(guò)程中選擇切開(kāi)復(fù)位雙鋼板內(nèi)固定術(shù)式，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

分析2017年1月～2018年6月期間甘肅省華亭市第一人民醫(yī)院收治的54例肱骨遠(yuǎn)端骨折患者臨床資料，依據(jù)干預(yù)方案不同分為兩組，對(duì)照組26例，男18例，女8例；年齡20～54歲，平均年齡（38.74±5.18）歲；部位：左側(cè)肘關(guān)節(jié) 15 例，右側(cè)肘關(guān)節(jié)11例；致傷原因：摔傷11例，高處墜落傷9例，車禍傷6例。研究組28例，男19例，女9例；年齡 21～55 歲，平均年齡（38.77±5.21）歲；部位：左側(cè)肘關(guān)節(jié)16例，右側(cè)肘關(guān)節(jié)12例；致傷原因：摔傷12例，高處墜落傷11例，車禍傷5例。2組上述資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肱骨遠(yuǎn)端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②并不存在手術(shù)禁忌；③患者知情本次研究且已簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在血液系統(tǒng)疾??；②合并嚴(yán)重臟器疾患；③臨床資料不完整。

1.3 治療方法

對(duì)照組采用切開(kāi)復(fù)位解剖型鋼板內(nèi)固定進(jìn)行治療，具體實(shí)施：①麻醉；②手術(shù)內(nèi)固定其他骨折；③調(diào)整體位，宜健側(cè)臥位，作縱行切口，切口位置選擇肘關(guān)節(jié)后側(cè)正中；④切口完成后，進(jìn)行游離、探查等操作，需要注意保護(hù)尺神經(jīng)；⑤顯露肱骨遠(yuǎn)端及關(guān)節(jié)面骨折處理，此項(xiàng)處理主要借助尺骨鷹嘴截骨法，或者可借助肱三頭肌舌形瓣，對(duì)顯露骨折予以恰當(dāng)處理；⑥術(shù)后處理：常規(guī)預(yù)防性抗感染，具體時(shí)間視情況而定，多為5～7d；服用消炎止痛片，具體用藥時(shí)間視情況而定；準(zhǔn)確判斷骨折固定穩(wěn)定程度，據(jù)此明確是否進(jìn)行石膏托固定。

研究組采用切開(kāi)復(fù)位雙鋼板內(nèi)固定進(jìn)行治療，具體實(shí)施：①麻醉處理：建議進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；體位選擇：建議取側(cè)臥位，即需要術(shù)側(cè)朝上；手術(shù)入路選擇：建議選擇肘關(guān)節(jié)后方入路（主要包括兩種：鷹嘴截骨入路、肱三頭肌劈開(kāi)入路）。②直視下進(jìn)行骨折碎片復(fù)位處理，處理完成后進(jìn)行臨時(shí)固定，主要使用克氏針（規(guī)格：1.6mm）實(shí)施操作；處理肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，使其重建、恢復(fù)、保持平整，達(dá)解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。③觀察肱骨遠(yuǎn)端是否存在復(fù)雜踝間粉碎性骨折，如存在，則將其變?yōu)楹?jiǎn)單的踝上骨折；接下來(lái)借助肱骨（包括：內(nèi)側(cè)+外側(cè)）解剖鋼板，或者肱骨內(nèi)、外雙側(cè)形狀充分塑形后的重建鋼板，確定后將其予以準(zhǔn)確置入。④將雙側(cè)螺釘交叉固定，內(nèi)側(cè)鋼板放置位置：肱骨內(nèi)側(cè)柱的內(nèi)上踝嵴表面，外側(cè)鋼板放置位置：肱骨外側(cè)柱的后側(cè)，將其予以垂直放置狀態(tài)，進(jìn)行C型臂正側(cè)位透視，透視結(jié)果提示滿意。⑤若入路方式為：鷹嘴截骨，則需要借助克氏針、鋼絲張力帶予以固定；若入路方式為：肱三頭肌劈開(kāi)，則予以縫合歸位，常規(guī)引流，各項(xiàng)操作完成且經(jīng)良好檢查后，關(guān)閉術(shù)區(qū)即可。

1.4 觀察指標(biāo)

1）愈合時(shí)間與愈合率對(duì)比。記錄兩組具體愈合時(shí)間，統(tǒng)計(jì)愈合率。

2）肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍與肘關(guān)節(jié)功能評(píng)估結(jié)果對(duì)比。開(kāi)展為期12個(gè)月的隨訪，安排專業(yè)人員負(fù)責(zé)測(cè)定兩組肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能。

3）并發(fā)癥對(duì)比。統(tǒng)計(jì)兩組有無(wú)出現(xiàn)異位骨化、尺神經(jīng)麻痹等在內(nèi)的并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析用SPSS21.0，愈合時(shí)間、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較用t檢驗(yàn)；愈合率、肘關(guān)節(jié)功能評(píng)估結(jié)果、并發(fā)癥用百分?jǐn)?shù)表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 愈合時(shí)間與愈合率對(duì)比

研究組愈合時(shí)間少于對(duì)照組（P＜0.05），對(duì)比兩組愈合率，結(jié)果提示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 愈合時(shí)間與愈合率對(duì)比

2.2 肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍與肘關(guān)節(jié)功能評(píng)估結(jié)果對(duì)比

對(duì)比兩組肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，結(jié)果提示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組肘關(guān)節(jié)功能評(píng)估結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍與肘關(guān)節(jié)功能評(píng)估結(jié)果對(duì)比

2.3 并發(fā)癥對(duì)比

對(duì)照組共有2例出現(xiàn)輕度異位骨化，1例出現(xiàn)尺神經(jīng)麻痹，發(fā)生率11.54%，研究組共有1例出現(xiàn)輕度異位骨化，發(fā)生率3.57%。對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果提示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

肱骨遠(yuǎn)端骨折比較難治，其發(fā)生普遍與高能量損傷有關(guān)，累及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。臨床通常將其歸為關(guān)節(jié)內(nèi)和近關(guān)節(jié)處骨折，治療方案多樣，目的在于恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能?，F(xiàn)階段應(yīng)用最為普遍的治療方案是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，其能夠?qū)崿F(xiàn)多重目的：（1）解剖復(fù)位；（2）堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定；（3）盡早開(kāi)展功能鍛煉[4]。 隨著臨床對(duì)其研究不斷深入，內(nèi)固定理論日漸豐富，內(nèi)固定器械日漸增多，雙鋼板技術(shù)備受關(guān)注。在內(nèi)固定器械選擇方面應(yīng)用雙鋼板，其與生物力學(xué)要求更為一致，三分之一管狀鋼板、重建鋼板特點(diǎn)突出，因均凸顯可塑性，故更為適宜此處明顯不同的解剖形態(tài)，并不會(huì)因肱骨遠(yuǎn)端外形不規(guī)則而受到限制，堅(jiān)強(qiáng)程度可滿足機(jī)體所需，盡早開(kāi)展功能訓(xùn)練[5]。在手術(shù)入路選擇方面，可視情況而定，既可選擇尺骨鷹嘴截骨，亦可選擇肱三頭肌舌形瓣[6]。在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，往往傾向選擇尺骨鷹嘴截骨作為手術(shù)入路方式，其優(yōu)勢(shì)多樣，比如有利盡早開(kāi)展功能訓(xùn)練、在手術(shù)實(shí)施過(guò)程中暴露充分等。但其不足仍不能被忽視，比如因操作不當(dāng)可人為導(dǎo)致骨折發(fā)生、潛在并發(fā)癥發(fā)生率高等?；谝陨险J(rèn)識(shí)，在具體實(shí)施過(guò)程中應(yīng)注意以下內(nèi)容：（1）截骨平面選擇。重視截骨平面選擇，如無(wú)特殊情況存在，建議盡可能選擇軟骨最少的鷹嘴中部，可在一定程度上減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，使之維持低發(fā)生率，在此基礎(chǔ)上，聯(lián)合尖端指向遠(yuǎn)端的Chevron截骨術(shù)，對(duì)接下來(lái)復(fù)位、固定十分有利。（2）截骨前處理。借助克氏針（規(guī)格：1.5mm，數(shù)量：2枚）作皮質(zhì)預(yù)鉆孔，范圍包括鷹嘴至尺骨前方，相應(yīng)部位完成皮質(zhì)預(yù)鉆孔后，于截骨前取出即可，對(duì)接下來(lái)張力帶固定操作具有較大幫助。（3）截骨操作。作鷹嘴截?cái)嗵幚?，此?xiàng)操作需借助擺鋸，截?cái)嗳种您椬?，接下?lái)借助骨刀，用其完成剩余截?cái)嗵幚?，至關(guān)節(jié)面。（4）尺神經(jīng)處理。尺神經(jīng)的顯露、保護(hù)，先行尺神經(jīng)遠(yuǎn)端游離操作，直至其到達(dá)尺側(cè)腕屈?。ㄒ源瞬课坏谝贿\(yùn)動(dòng)支發(fā)出處為終點(diǎn)），對(duì)接下來(lái)減少術(shù)后尺神經(jīng)功能障礙具有積極意義[7]。

復(fù)位作為手術(shù)實(shí)施困難程度最大的操作環(huán)節(jié)，需在實(shí)施前做好相應(yīng)細(xì)致、完整的方案，待骨折塊復(fù)位后，充分利用點(diǎn)狀復(fù)位鉗或克氏針進(jìn)行固定處理，使骨塊有效固定于肱骨干處，接下來(lái)取數(shù)枚松質(zhì)骨螺釘，予以堅(jiān)強(qiáng)固定處理，各項(xiàng)操作有效進(jìn)行，可使臨時(shí)固定物分布合理，減少對(duì)最終固定物放置過(guò)程的干擾。比如，若明確關(guān)節(jié)面為粉碎性骨折，則應(yīng)特別注意拉力螺釘使用過(guò)程，不可加壓過(guò)度，否則較大可能出現(xiàn)肱尺關(guān)節(jié)不匹配情況發(fā)生，此外，要想預(yù)防螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)面，則需要先放置外側(cè)接骨板，再放置內(nèi)側(cè)接骨板，保持放置順序正確，方可達(dá)到張力帶作用，并且外側(cè)接骨板放置位置盡可能遠(yuǎn)，最佳位置為接近肱骨小頭軟骨的后側(cè)界處。再者就是最遠(yuǎn)端螺釘置入，應(yīng)保持恰當(dāng)傾斜角度、指向近端，其準(zhǔn)確置入能夠保證不觸及肱骨小頭，還能夠形成機(jī)械交鎖結(jié)構(gòu)。在放置雙側(cè)接骨板過(guò)程中，需要將其最后一枚螺釘以恰當(dāng)角度準(zhǔn)確擰入，二者互成90°為最佳，可大幅增加穩(wěn)定性。踝上加壓操作易不容忽視，于肱骨踝上水平進(jìn)行鋼板近端固定操作，此項(xiàng)操作應(yīng)嚴(yán)格遵守最大加壓原則，在實(shí)際進(jìn)行此環(huán)節(jié)時(shí)，往往會(huì)出現(xiàn)內(nèi)固定不佳情況，此種情況發(fā)生后，會(huì)引起僵直，程度劇烈且時(shí)間持久，內(nèi)固定不佳亦會(huì)阻礙早期功能鍛煉，無(wú)法承受鍛煉所產(chǎn)生的應(yīng)力，延緩骨愈合，甚至出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂，若橈側(cè)并未建立牢固固定，不建議選擇三分之一管狀鋼板[8]。

本研究結(jié)果顯示：研究組愈合時(shí)間少于對(duì)照組，對(duì)比兩組愈合率，結(jié)果提示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)比兩組肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，結(jié)果提示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組肘關(guān)節(jié)功能評(píng)估結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組；對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果提示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示切開(kāi)復(fù)位雙鋼板內(nèi)固定術(shù)式是一種較好方法，可用于治療肱骨遠(yuǎn)端骨折，愈合加快，時(shí)間短且愈合率高，對(duì)肘關(guān)節(jié)恢復(fù)十分有利，減少其活動(dòng)受限程度、促進(jìn)功能恢復(fù)，未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，肱骨遠(yuǎn)端骨折治療過(guò)程中選擇切開(kāi)復(fù)位雙鋼板內(nèi)固定術(shù)式，愈合時(shí)間短，愈合率高，有利肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、活動(dòng)范圍增加，且安全。