周遷遷 劉惠軍

[摘要] 目的 探討彎針技術在骶髂關節(jié)螺釘置入中的應用。 方法 回顧性分析2017年1月～2019年1月我院創(chuàng)傷二科應用置入骶髂關節(jié)螺釘治療骶骨骨折的50例（68處）患者資料，觀察組使用彎針技術置入30處骶髂關節(jié)螺釘，對照組常規(guī)置入38處骶髂關節(jié)螺釘。觀察并記錄兩組患者單枚螺釘置入時間及術后骨折復位情況。 結果 50例患者共置入68枚空心螺釘，無一枚穿透至椎管或通道骨皮質外。術后采用Matta標準評定骨折復位情況：觀察組：優(yōu)25處，良3處，可2處，優(yōu)良率93.3%;對照組：優(yōu)28處，良7處，可3處，優(yōu)良率92.1%。組間單枚置入骶髂關節(jié)螺釘時間對比有明顯差異，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 使用彎針技術，可以很好地解決徒手置入骶髂螺釘困難的問題，減少調整次數及透視次數，大大縮短手術時間，提高置釘準確率，值得推廣。

[關鍵詞] 彎針技術;骨盆骨折;經皮微創(chuàng);空心螺釘;金手指;克氏針

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）13-0023-04

[Abstract] Objective To investigate the application of "bent needle technology" in sacroiliac screw insertion. Methods A retrospective analysis was performed on the data of 50 sacral fracture patients（68 places） treated with sacroiliac screw in the second trauma department of our hospital from January 2017 to January 2019. The? 30 places of sacroiliac screw were placed in the observation group by bent needle technology. 38 places of sacroiliac screw were placed in the control group routinely. The time of single screw placement and postoperative fracture reduction between two groups were observed and recorded. Results A total of 68 hollow screws were placed in 50 patients， none of which penetrated the spinal canal or channel bone cortex. Postoperative fracture reduction was assessed using the Matta criteria： In the observation group， 25 excellent， 3 good， 2 fair， excellent rate of 93.3%; In the control group， 28 excellent， 7 good， 3 fair， with good rate of 92.1%. There was a significant difference in the time of single sacroiliac screw placement between the groups， which was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The use of bent needle can well solve the problem of difficulty in placing the sacroiliac screw with bare hands. It can reduce the number of adjustments and the number of fluoroscopy， greatly reduce the operation time， and improve the accuracy of nail placement. It is worthy of promotion.

[Key words] Curved needle technique; Pelvic fracture; Percutaneous minimally invasive; Hollow screw; Gold finger; Kirschner needle

隨著現代化交通及建筑事業(yè)的飛速發(fā)展，交通事故、工業(yè)事故、高處墜落傷等導致骨盆骨折的發(fā)生率也逐年上升[1]，骨盆骨折發(fā)生率高，占全身骨折總數的3.0%～8.2%[2]。眾所周知，骨盆分為前環(huán)及后環(huán)，前環(huán)對骨盆的穩(wěn)定性占40%，后環(huán)占60%[3]，對于單純的骨盆前環(huán)骨折患者，早期手術治療對穩(wěn)定骨盆很有必要，也符合加速康復外科理念。閉合復位、經皮螺釘內固定骨盆技術應運而生，骶髂螺釘的置入是上述微創(chuàng)治療的重要組成部分，但骶髂螺釘的置入新手上手困難，需要經驗豐富的手術醫(yī)師，進針點尋找困難，反復調試進針點容易形成假道，尤其是導針穿過同側骶髂關節(jié)后經常漂離正確通道，使得徒手經皮骶髂關節(jié)螺釘的置入變得更加困難。計算機輔助骨科手術導航系統（Computer-assisted orthopedic surgery，CAOS）可以很好地解決這一問題，具有術中導航精準、簡捷、手術時間短、出血少，術后恢復快等優(yōu)點[4]。但一般基層醫(yī)院缺乏術中計算機輔助骨科手術導航系統，很難開展骨盆骨折的微創(chuàng)治療，從而選擇切開復位內固定術，使基層醫(yī)院對于骨盆骨折微創(chuàng)治療的發(fā)展進入困頓之局。為解決上述問題，我們運用彎針技術在普通C臂機引導下經皮微創(chuàng)置入骶髂關節(jié)螺釘，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入2017年1月～2019年1月來自常德市第一中醫(yī)醫(yī)院的50例（68處）骶骨骨折患者，將其隨機分組分為觀察組及對照組，觀察組25例（30處），其中男14例，女11例;年齡29～74歲，平均48.5歲;交通事故傷16例，高處墜落傷6例，其他3例;骶骨骨折Denis分型Ⅰ區(qū)20處，Ⅱ區(qū)10處。對照組25例（38處），其中男12例，女13例，年齡32～72歲，平均50.5歲;交通事故傷18例，高處墜落傷6例，其他1例;骶骨骨折Denis分型Ⅰ區(qū)26處，Ⅱ區(qū)12處。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①無移位或輕中度移位的骶骨骨折者;②閉合性骨折者;③新鮮性骨折者;④解剖正常者;⑤獲得完整隨訪者;⑥無手術禁忌證者。排除標準：①開放性骨折者;②活動性感染者;③陳舊性骨折者;④骨折重度移位者;⑤解剖異常，無骶髂螺釘同道者;⑥失去隨訪者。

1.3 方法

1.3.1 術前準備? 完善骨盆正位、骨盆出入口位及骨盆CT三維成像，評估骨折損傷類型，并測量骶髂關節(jié)螺釘通道寬度及長度，術中備用相應長度的骶髂關節(jié)螺釘。完善入院檢查，糾正休克，保持內環(huán)境穩(wěn)定，排除或治療頭、胸、腹內臟臟器損傷，術前12 h予以磷酸鈉鹽灌腸，以避免胃腸脹氣影響術中透視。

1.3.2 手術方法? 選用木床或碳纖維手術床，骶尾部軟墊墊高，全麻后，常規(guī)消毒鋪單。進針點為髂后上下嵴之間，臀中肌柱上。使用雙十字交叉定位進針點見圖1。透視封三圖4中所示的標準骶骨側位片，照上述入釘點和定位方法，穿入2.5 mm克氏針做導針，在骨盆入口位及出口位上監(jiān)測。使導針居中于安全通道，骨錘將導針敲過同側骶髂關節(jié)后，期間在骨盆出入口位上監(jiān)測導針前進方向的安全性，見圖2和圖3。若出現導針漂移或導針方向不佳，這時使用彎針技術，在圖2及圖3中，可見骨盆出入口上導針位置不佳，這時可選用彎針技術。首先用空心鉆沿上述2.5 mm導針骨皮質開髓，擰入術前測量出長度的7.3 mm鈦質空心骶髂關節(jié)螺釘至離導針針尖2 cm左右位置，見圖4。退出導針，用2.0 mm克氏針離針尖2 cm左右折彎5°～10°，根據實際情況調整角度，以7.3 mm鈦質空心拉力螺釘當“金手指”，以2.0 mm的克氏針當髓腔導針，根據所需要的方向敲入導針，見圖5。在圖6、圖7中所示的骨盆入口位及出口位上監(jiān)測，骨錘逐漸將導針敲入至目標位置，并順著導針擰入骶髂關節(jié)螺釘。操作過程中，觀察組使用彎針技術置入30處骶髂關節(jié)螺釘，對照組常規(guī)置入38處骶髂關節(jié)螺釘。

1.4 觀察指標

術中記錄單枚螺釘置入時間：自定位開始時至螺釘置入后結束;術后第2天復查骨盆正位、骨盆出入口位及骨盆CT三維成像，根據以上資料采用Matta標準評定骨折復位情況[5]。

1.5 統計學方法

采用SPSS21.0統計學軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立t檢驗;計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

50例患者共置入68枚空心螺釘，無一例穿透至椎管或通道骨皮質外。術后采用Matta標準評定骨折復位情況：觀察組：優(yōu)25處，良3處，可2處，優(yōu)良率93.3%;對照組：優(yōu)28處，良7處，可3處，優(yōu)良率92.1%，差異有統計學意義（P=0.037<0.05）。組間單枚置入時間比較差異有統計學意義（t=-17.556，P=0.000<0.05），且觀察組明顯優(yōu)于對照組。見表1。

3 討論

Matta JM等[7]在1989年首次提出了骶髂螺釘固定骨盆后環(huán)以來，骶髂螺釘技術逐漸受到推崇[8]，成為治療骶骨骨折、骶髂關節(jié)脫位或骨折脫位的標準手術方法[9-11]。對于不穩(wěn)定型骨盆骨折，傳統手術方法是切開復位內固定，優(yōu)點是暴露充分、解剖復位、固定牢靠。缺點是損傷較大、出血較多，術后容易發(fā)生皮膚壞死、切口感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥[12]。藺廣生[12]對經皮骶髂螺釘和骶髂關節(jié)前路鋼板內固定治療不穩(wěn)定骨盆骨折的臨床療效進行比較，認為經皮骶髂螺釘治療不穩(wěn)定骨盆骨折臨床療效顯著，且具有出血量小、創(chuàng)傷小、恢復快、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。高偉強等[14]認為骶髂螺釘固定技術可重建骨盆后環(huán)的穩(wěn)定性，獲得良好的功能康復，同時手術并發(fā)癥發(fā)生率低及創(chuàng)傷小，是不穩(wěn)定骨盆骨折后環(huán)穩(wěn)定性重建的良好方法之一。Sagi HC等[15]研究表明，空心螺釘的生物力學穩(wěn)定性優(yōu)于鋼板，臨床效果較好。

雖然骶髂螺釘可大大減少創(chuàng)傷，具有出血量少、恢復快、術后并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點，螺釘植入后錯位的發(fā)生率為2.05%～3.00%;骶髂螺釘進針方向向前后偏差4°就可能進入S1孔或者穿透骶骨前方皮質，可能造成潛在的髂血管、骶神經損傷[16]。所以骶髂螺釘置入需要具有非常豐富臨床經驗的醫(yī)生才能開展，即便是有豐富經驗的臨床醫(yī)生，也常需花費大量時間來調整進針點，保證導針在安全通道內，因此大大增加透視次數，也使經皮置入骶髂關節(jié)螺釘的難度進一步提升。彎針技術可以很好地解決這一問題。術中通過3枚克氏針在標準骶骨側位下交叉定位進針點，在骨盆入口位及出口位上透視，調整進針點良好后將導針敲過同側骶髂關節(jié)，此時再次透視，經常面臨導針漂移的情況，使得導針需要再次調整。此時使用彎針技術，通過置入一枚術前測量出長度的7.5 mm鈦質空心骶髂關節(jié)螺釘至離導針尖2 cm左右（螺釘需穿過同側骶髂關節(jié)），退出2.5 mm的導針，更換為針尖2 cm左右提前折彎5°～10°的2.0 mm克氏針，根據實際情況調整角度，以先前置入的7.3 mm鈦質空心拉力螺釘當“金手指”，以2.0 mm的克氏針當髓腔導針，根據所需要的方向敲入導針，在骨盆入口位及出口位上監(jiān)測，調整導針指向，骨錘逐漸敲入至目標位置，順著導針擰入骶髂關節(jié)螺釘，可見骶髂關節(jié)螺釘順著導針變彎，見圖8。此技術是基于鈦質的骶髂關節(jié)螺釘具有一定程度的可變形性，螺釘可以順著彎曲的導針，在周圍骨質的壓迫下，順著導針變形，從而在安全通道內穿行的原理。彎針技術可以很好地解決這一問題，可避免反復調整導針，大大減少透視次數，縮短手術時間。但是，該技術要求較高，術者需要有微創(chuàng)置入通道螺釘的豐富經驗和敏銳的手感，以避免彎曲的導針突破骨皮質損傷重要神經血管，尤其是當錘擊導針時突然出現落空感時，需要警惕導針穿出的危險，避免損傷盆腔內臟器。

綜上所述，臨床上置入骶髂關節(jié)螺釘時，當導針偏離安全通道或方向不佳時，彎針技術可以很好地調整導針方向，引導螺釘置入，大大縮短手術時間，減少射線暴露量，降低手術風險，簡單易行，值得臨床廣泛推廣。

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（收稿日期：2020-02-18）