何躍君 趙嚴(yán)冬 章密密

[摘要] 目的 探討超聲引導(dǎo)下Encor真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切治療720例乳腺良性結(jié)節(jié)的相關(guān)并發(fā)癥及防治對策。方法 回顧分析徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院甲乳外科2015年5月～2019年1月微創(chuàng)旋切手術(shù)720例乳腺良性結(jié)節(jié)住院患者。術(shù)后于1周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年時(shí)門診隨訪，評估術(shù)后血腫、淤青、皮膚凹陷、切口疼痛、切口愈合等并發(fā)癥及患者滿意度，復(fù)查乳腺彩超有無結(jié)節(jié)殘留或復(fù)發(fā)。 結(jié)果 術(shù)后活動(dòng)性出血2例（0.28%），經(jīng)抽吸、重新加壓包扎痊愈;術(shù)后1周47例（6.53%）有可觸及血腫，經(jīng)局部熱敷1～6個(gè)月均消失;皮下淤青103例（14.31%），未做特殊處理，1～2周完全消退;術(shù)中皮膚切破2例（0.28%），縫合處理;局部皮膚嚴(yán)重凹陷1例（0.14%），經(jīng)小針刀皮下分離黏連后外觀恢復(fù)正常;術(shù)后半年復(fù)查局部殘留11例（1.53%），9例再次行旋切手術(shù)，2例經(jīng)開放切除，之后隨訪1年均無再復(fù)發(fā);患者滿意度高達(dá)98.20%;無刺傷胸膜引起血?dú)庑夭±?結(jié)論 乳腺微創(chuàng)旋切治療乳腺良性結(jié)節(jié)有一定的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，大部分并發(fā)癥發(fā)生于開展初期3個(gè)月內(nèi)，后隨著手術(shù)技巧改進(jìn)及相關(guān)防范措施的完善，可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] Encor旋切系統(tǒng);乳腺手術(shù);良性結(jié)節(jié);并發(fā)癥;防治措施

[中圖分類號] R655.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）13-0001-05

[Abstract] Objective To investigate the related complications and preventive measures of Encor vacuum-assisted minimally invasive rotary mastectomy under ultrasound guidance in the treatment of 720 benign breast nodules. Methods 720 inpatients with benign breast nodules undergoing minimally invasive rotary incision from May 2015 to January 2019 in the Second Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College were retrospectively analyzed. Postoperative follow-up visits were performed at 1 week， 3 months， 6 months， and 1 year after the operation. The postoperative complications such as postoperative hematoma， bruise， skin depression， incision pain and incision healing， and patients' satisfaction were evaluated. The breast color Doppler ultrasound was reviewed to check whether there was nodule residue or recurrence. Results There were 2 cases of postoperative active bleeding（0.28%）， and they were cured after aspiration and recompression bandage. 47 cases（6.53%） had palpable hematoma one week after operation， and all of them disappeared by local hot compress for 1-6 months. There were 103 cases of subcutaneous bruising（14.31%）， without special treatment， and they were completely subsided in 1-2 weeks. 2 cases（0.28%） of the skin were cut and sutured during the operation. 1 case（0.14%） had severe skin sag， and the appearance returned to normal after subcutaneous separation with a small needle. Reexamination at 6 months after the operation found 11 cases（1.53%） of local residuals. 9 patients underwent rotary mastectomy again， and 2 cases were treated with open resection.There was no recurrence after one year follow-up. The patient satisfaction rate was as high as 98.20%. No hemopneumothorax cases caused by stabbing pleura were found. Conclusion There is a certain incidence of intraoperative and postoperative complications of minimally invasive rotary mastectomy in treatment of benign breast nodules. Most complications occur within 3 months of the initial stage of development. With the improvement of surgical techniques and the improvement of relevant preventive measures， the complications can be significantly reduced.

[Key words] Encor rotary resection system; Breast surgery; Benign nodules; Complications; Prevention measures

超聲引導(dǎo)下Encor真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切用于治療乳腺良性病變或可疑微小病變的活檢，由于其定位準(zhǔn)確、切口美觀，尤其對于位置較深、多發(fā)、臨床不可觸及的病變，較傳統(tǒng)開放手術(shù)有著明顯優(yōu)勢[1，2]，因此開展此術(shù)式的醫(yī)院越來越多，不同單位報(bào)道其并發(fā)癥發(fā)生率差異較大。本文現(xiàn)對我院2015年5月～2019年1月進(jìn)行的720例乳腺良性結(jié)節(jié)旋切手術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生、處理及效果做總結(jié)，探討其出現(xiàn)并發(fā)癥的原因及可改進(jìn)的防范措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? 所有患者術(shù)前體檢及彩超考慮良性結(jié)節(jié)，術(shù)后病理證實(shí)為良性病變，符合《WHO乳腺腫瘤分類》中的乳腺良性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];術(shù)前彩超BI-RADS分級4A級以下;且門診按時(shí)隨訪時(shí)間≥1年者。共選取2015年5月～2019年1月在徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院甲乳外科接受Encor乳腺微創(chuàng)旋切手術(shù)患者720例，均為女性，年齡14～65歲，中位年齡31歲;結(jié)節(jié)直徑（1.65±0.74） cm，結(jié)節(jié)最大直徑3.5 cm，最小直徑0.5 cm，其中有5例患者結(jié)節(jié)最大直徑>3 cm，其本人強(qiáng)烈要求行微創(chuàng)旋切手術(shù);單側(cè)乳房結(jié)節(jié)351例，雙側(cè)乳房結(jié)節(jié)369例;單發(fā)結(jié)節(jié)219例，2～5枚結(jié)節(jié)442例，≥6枚結(jié)節(jié)59例，平均每例（2.25±1.40）枚結(jié)節(jié)，共計(jì)切除結(jié)節(jié)1622枚;術(shù)前均有超聲診斷，BI-RADS分級2級20例，3級681例，4A級19例（表1）。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者均簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? （1）乳腺微創(chuàng)旋切禁忌證：凝血障礙;局部感染;月經(jīng)期、妊娠期、哺乳期;血管瘤;乳腺假體植入術(shù)后;對局麻藥物過敏者;加壓包扎困難者[4];（2）微創(chuàng)旋切術(shù)后病理證實(shí)為惡性，隨之行乳腺癌改良根治術(shù)或保乳術(shù)者;（3）術(shù)后隨訪時(shí)間未達(dá)1年者。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備? 美國巴德公司Encor真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，包括：真空抽吸泵、控制手柄、7G旋切刀（型號ECP017G）及相關(guān)軟件等組成。荷蘭飛利浦iE33彩色多普勒超聲儀，高頻線陣探頭，頻率12 MHz。

1.2.2 手術(shù)方法? 術(shù)前凝血功能等常規(guī)檢查、術(shù)者與彩超醫(yī)生共同超聲下確定乳腺結(jié)節(jié)數(shù)目、大小、位置及血供情況，并做好標(biāo)記。術(shù)中患者上身暴露，仰臥位，患側(cè)上肢置于腦后，病灶位置靠近外側(cè)邊緣時(shí)，可以患側(cè)肩背下墊枕成側(cè)臥位抬高患側(cè)，以便于操作。設(shè)計(jì)切口，常用切口有乳腺外側(cè)緣、乳暈緣及乳腺下緣，對于多發(fā)、分散在多個(gè)象限的結(jié)節(jié)，過于追求美觀一個(gè)切口有時(shí)操作困難，可選擇兩個(gè)切口。常規(guī)消毒鋪巾，超聲探頭涂耦合劑并以腔鏡套包裹。局麻藥以利多卡因、腎上腺素、生理鹽水混合液，22G長針頭在超聲引導(dǎo)下自切口處刺入，局麻范圍包括皮膚，穿刺針道，結(jié)節(jié)底部及表面。7G旋切針在超聲引導(dǎo)下穿刺進(jìn)入結(jié)節(jié)底部，調(diào)整旋切針凹槽對準(zhǔn)結(jié)節(jié)，完成扇形旋切、抽吸，期間雙手配合調(diào)整超聲探頭及凹槽方向，使探頭、病灶、旋切針凹槽于同一平面，直至影像學(xué)下顯示無病灶殘留。利用真空抽吸局部積血后拔出旋切針。局部按壓10～15 min，查無活動(dòng)性出血，切口不縫合以無菌敷貼覆蓋，彈力繃帶加壓包扎48～96 h。

1.3觀察指標(biāo)

術(shù)后2～4 d換藥，解除加壓包扎的彈力繃帶;1周去除切口創(chuàng)可貼;術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年（部分患者）門診隨訪，評估術(shù)后并發(fā)癥情況，包括皮膚淤青、血腫、切口疼痛、切口愈合、皮膚有無凹陷;評估術(shù)后結(jié)節(jié)殘留復(fù)發(fā)及調(diào)查患者滿意度。術(shù)后3個(gè)月起隨訪包括乳腺彩超檢查。每次隨訪滿意度調(diào)查（至術(shù)后1年），采用調(diào)查問卷方式，共有10個(gè)題目，包括患者術(shù)前知情同意、術(shù)前心理輔導(dǎo)、手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中心理輔導(dǎo)、對突發(fā)情況的應(yīng)急處理、術(shù)后并發(fā)癥的檢測和及時(shí)處理等。均為選擇題，每題10分，每一答案的描述對應(yīng)一定的分值（分值≤10分）?？偡帧?0分為不滿意;60分<總分≤80分為基本滿意;80分<總分≤90分為很滿意;總分>90分為非常滿意[5]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，計(jì)數(shù)資料組間比較行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

720例患者均順利完成所有預(yù)定乳腺結(jié)節(jié)旋切，術(shù)中有活動(dòng)性出血83例（11.53%），經(jīng)按壓后出血停止繼續(xù)完成手術(shù);術(shù)中皮膚切破2例（0.28%），予4-0可吸收線縫合處理后愈合。術(shù)后720例患者隨訪時(shí)間≥1年，其中有149例隨訪長達(dá)24個(gè)月。記錄術(shù)后切除結(jié)節(jié)的病理類型（表1）、術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生情況、結(jié)節(jié)殘留復(fù)發(fā)情況以及患者滿意度。

2.2 術(shù)后病理

術(shù)后病理證實(shí)，纖維腺瘤657例，囊腫14例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤22例，良性分葉狀腫瘤5例，腺病伴導(dǎo)管上皮增生18例，硬化性腺病4例（同一患者多枚結(jié)節(jié)者取主要病理診斷），見表1。

2.3術(shù)后并發(fā)癥

720例手術(shù)無刺傷胸膜引起血?dú)庑貒?yán)重并發(fā)癥發(fā)生;切口愈合均良好，無切口感染發(fā)生;主要并發(fā)癥包括切口疼痛21例（2.92%）、皮膚淤青103例（14.31%），均未做特殊處理，1～2周完全好轉(zhuǎn);局部血腫術(shù)后1周有47例（6.53%），經(jīng)每天局部熱敷半小時(shí)，術(shù)后3個(gè)月時(shí)余15例（2.08%），最遲1～6個(gè)月均消失;發(fā)生術(shù)后活動(dòng)性出血2例（0.28%），經(jīng)抽吸、重新加壓包扎痊愈，2例均形成血腫，6個(gè)月后消退;局部皮膚嚴(yán)重凹陷影響美觀1例（0.14%），經(jīng)局麻下小針刀皮下分離粘連后外觀逐漸恢復(fù)正常。各種并發(fā)癥并不嚴(yán)重，最遲術(shù)后6個(gè)月均可消失，因此患者滿意度也隨之提高，從術(shù)后1周時(shí)91.39%提高到6個(gè)月時(shí)98.20%。見表2。

2.4術(shù)后結(jié)節(jié)殘留復(fù)發(fā)情況

720例患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)復(fù)查彩超有18例考慮殘留結(jié)節(jié)，未做特殊處理定期隨訪，6個(gè)月時(shí)復(fù)查仍有11例表現(xiàn)為殘留結(jié)節(jié)（表2），減少7例考慮為血腫吸收或瘢痕形成;其中10例均發(fā)生于開展旋切手術(shù)第1年內(nèi)，1例發(fā)生于第2年，總發(fā)生率為1.5%（11/720），此11例患者手術(shù)前結(jié)節(jié)直徑均>2 cm（2.4±0.3）cm。其中4枚結(jié)節(jié)位于近乳暈區(qū)，10枚為可觸及結(jié)節(jié)，有9枚結(jié)節(jié)在旋切時(shí)術(shù)中出血較明顯而影響超聲觀察。殘留結(jié)節(jié)均較小，為5～11 mm。11例殘留結(jié)節(jié)患者中9例再次行微創(chuàng)旋切手術(shù)，2例經(jīng)開放切除，術(shù)后病理9例纖維腺瘤，1例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，1例良性葉狀腫瘤。術(shù)后均隨訪1年以上，未再復(fù)發(fā)。見表2。

3 討論

乳腺微創(chuàng)旋切手術(shù)切口小，美容性好，對于多發(fā)結(jié)節(jié)、觸診陰性結(jié)節(jié)以及乳房較大位置較深的結(jié)節(jié)，較傳統(tǒng)開放手術(shù)有著明顯優(yōu)勢，在臨床開展越來越普及[6，7]。此術(shù)式是銳性切除結(jié)節(jié)后創(chuàng)面不作縫合，依靠局部加壓包扎來止血;且非直視下手術(shù)，全程在超聲引導(dǎo)下操作。因此有著一定的術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，最常見的并發(fā)癥有出血、血腫、淤青、結(jié)節(jié)殘留、皮膚切破等，并發(fā)癥的發(fā)生率各家報(bào)道不一，總體在10%～15%[8，9]，甚至有些單位因?yàn)殚_展早期出現(xiàn)較高的并發(fā)癥，而停止后續(xù)的進(jìn)一步開展。本文現(xiàn)總結(jié)我院720例乳腺良性結(jié)節(jié)旋切手術(shù)的各種并發(fā)癥及防治措施如下：

3.1 血?dú)庑?/p>

乳腺旋切最嚴(yán)重的并發(fā)癥是旋切針刺入胸腔，引起血?dú)庑?，一旦發(fā)生需請胸外科會(huì)診按照血?dú)庑靥幚?，因此?yīng)該極力避免發(fā)生。重在預(yù)防，預(yù)防措施主要是旋切針緩緩刺入避免暴力，針與胸壁角度不宜過大，建議穿刺針與胸壁夾角<30°為宜。全程不見刀頭不進(jìn)針，即整個(gè)進(jìn)針過程在彩超實(shí)時(shí)監(jiān)視下完成，彩超視野范圍內(nèi)始終清晰觀察到旋切針刀頭所在位置，其深度絕不要超過胸肌筋膜層。2017版超聲引導(dǎo)下真空輔助乳腺活檢手術(shù)專家共識及操作指南認(rèn)為穿刺過程中注意進(jìn)針深度和角度，全程在超聲引導(dǎo)下謹(jǐn)慎進(jìn)行，血?dú)庑氐陌l(fā)生率極低[4]。本文所有720例旋切手術(shù)無血?dú)庑匕l(fā)生， 13例術(shù)后病理報(bào)告示切除標(biāo)本見少許骨骼肌組織，全部見于結(jié)節(jié)靠近乳腺腺體層后方，與胸肌貼近者。遇到此類情況在局麻時(shí)乳腺后間隙應(yīng)充分浸潤，增加結(jié)節(jié)與胸肌間的距離，進(jìn)針角度宜平，完全可以避免血?dú)庑氐陌l(fā)生。

3.2 出血、血腫與皮膚淤青

容易出血的因素有結(jié)節(jié)比較大、結(jié)節(jié)周圍血液供應(yīng)較豐富、結(jié)節(jié)較表淺在進(jìn)行旋切時(shí)皮下組織切除過多，由于皮下毛細(xì)血管網(wǎng)豐富，易出現(xiàn)皮下淤青。本組2例活動(dòng)性出血均發(fā)生于開展旋切手術(shù)的前3個(gè)月，其中1例術(shù)中即出血明顯，術(shù)后1 h繃帶鮮血浸濕，另1例患者術(shù)后當(dāng)天回家拖地洗衣服，致包扎繃帶松脫出血。對此2例患者經(jīng)抽吸、重新加壓包扎處理后痊愈。呂昊等[10]回顧性分析麥默通微創(chuàng)旋切乳腺良性結(jié)節(jié)585例，顯示切除多發(fā)腫塊、術(shù)中有波動(dòng)性出血及繃帶移位的患者發(fā)生延遲性出血的概率較高。本組出現(xiàn)皮下淤青103例，未做特殊處理，1～2周完全消退。術(shù)后1周復(fù)查時(shí)47例患者有可觸及的血腫，質(zhì)地較硬，直徑1～4 cm不等，較固定不活動(dòng)，按壓輕微疼痛。其中在開展旋切手術(shù)的前3個(gè)月出現(xiàn)血腫發(fā)生率（15/51，29.4%）明顯高于之后的發(fā)生率（32/669，4.8%， χ2=47.11，P=0.000）。分層分析發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)大小以及是否多發(fā)結(jié)節(jié)與血腫形成有關(guān)：47例可觸及血腫患者中結(jié)節(jié)直徑<1.0 cm者1例、1.0～2.0 cm者9例、>2.0 cm者37例，結(jié)果顯示結(jié)節(jié)越大更容易出現(xiàn)血腫（χ2=158.74， P=0.000）;多發(fā)結(jié)節(jié)較單發(fā)結(jié)節(jié)血腫發(fā)生率高（χ2=50.57，P=0.000），而與年齡、BI-RADS分級、腫塊位置無明顯相關(guān)性（P>0.05）。汪磊等[11]報(bào)道，切除較大腫塊（>3 cm）時(shí)，出血量會(huì)增加，對彩超影像有干擾，使術(shù)者對腫瘤判斷困難，不能確定腫瘤是否完全切除，往往旋切刀數(shù)較多，殘腔較大易形成血腫。劉巧劌等[12]認(rèn)為，當(dāng)結(jié)節(jié)小于2枚時(shí)，便于盡快結(jié)束手術(shù)及時(shí)壓迫止血;當(dāng)旋切結(jié)節(jié)涉及多個(gè)且分散不同象限時(shí)，手術(shù)時(shí)間較長，切除結(jié)節(jié)后無法良好的加壓，常在一個(gè)病灶切除后殘腔形成血腫凝固成凝血塊，難以擠壓排出，只能等待其逐漸吸收。防范措施有幾點(diǎn)體會(huì)：（1）術(shù)前做好宣教并發(fā)放注意事項(xiàng)宣傳冊，月經(jīng)期禁忌手術(shù)，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免拖地、瑜伽等劇烈活動(dòng);（2）對于血供豐富的結(jié)節(jié)，術(shù)前彩超了解其主要滋養(yǎng)血管的方向，做好出血預(yù)案，即先旋切出血風(fēng)險(xiǎn)小的結(jié)節(jié)，對出血風(fēng)險(xiǎn)大的結(jié)節(jié)，滋養(yǎng)血管處多注射含腎上腺素的液體，可起到收縮血管減少出血的作用;從滋養(yǎng)血管的對側(cè)緣開始旋切，即使最后1～2刀切破血管出血，但此時(shí)結(jié)節(jié)已完成切除便于壓迫止血，從而避免一開始第一刀就出血，影響后續(xù)結(jié)節(jié)的順利旋切;（3）彭云等[13]通過沿穿刺針道逆行注射復(fù)合微孔多聚糖止血粉能明顯減少微創(chuàng)術(shù)后淤血及血腫的發(fā)生，降低血腫嚴(yán)重程度，縮短血腫消退時(shí)間，減輕患者術(shù)后痛苦，同時(shí)操作方法簡單，不良反應(yīng)率低;還可以術(shù)中將速即紗剪成3 mm寬的小條，通過紋式血管鉗塞入創(chuàng)腔及針道止血[11];局部可用干棉球加壓，外加彈力繃帶包扎，加壓位置應(yīng)準(zhǔn)確避免移位;（4）預(yù)計(jì)易形成血腫者適當(dāng)延長加壓包扎時(shí)間，繃帶加壓可延長到72～96 h，拆除后建議穿束身內(nèi)衣。

3.3 皮膚破損

主要見于結(jié)節(jié)表淺與皮膚貼近，旋切時(shí)皮膚隨負(fù)壓被吸入旋切針刀槽而切破。本組2例皮膚破損發(fā)生患者，結(jié)節(jié)均位于乳頭乳暈后方，與乳頭乳暈皮膚貼近，且均發(fā)生于開展旋切手術(shù)的前2個(gè)月。其中1例在旋切過程中，乳頭被超聲探頭壓凹陷后，誤認(rèn)為是病灶結(jié)節(jié)被部分旋切致使乳頭乳暈皮膚破損，予以5-0可吸收線縫合后愈合。預(yù)防皮膚破損：（1）如果結(jié)節(jié)與皮膚貼近，特別是乳頭乳暈區(qū)的結(jié)節(jié)，早期開展旋切手術(shù)時(shí)由于超聲辨認(rèn)困難以及雙手配合不嫻熟，易出現(xiàn)皮膚破損并發(fā)癥，因此開展早期盡量不要選擇乳頭乳暈區(qū)的結(jié)節(jié)。隨著技術(shù)手法的熟練，可以適當(dāng)放寬適應(yīng)證。（2）結(jié)節(jié)與皮膚之間注入充分的含腎上腺素的生理鹽水起到隔離帶作用，但皮下吸收液體特別快，隔離帶打好后需要盡快旋切;（3）有時(shí)結(jié)節(jié)偏大，在旋切過程中隔離帶液體被吸收，結(jié)節(jié)再次緊貼皮膚。李妤等[14]認(rèn)為，腫瘤位置與皮膚相連較近，當(dāng)切除腫瘤時(shí)皮膚易被吸入刀槽，手術(shù)時(shí)通過彩超嚴(yán)密觀察，若發(fā)現(xiàn)刀頭將皮膚吸入刀槽，應(yīng)立即停止操作，重新調(diào)整刀頭的位置，確保其不會(huì)切破皮膚后繼續(xù)手術(shù)。本組經(jīng)驗(yàn)是此時(shí)助手可以在彩超引導(dǎo)下一邊注入生理鹽水隔離皮膚，術(shù)者一邊完成旋切，共有52例使用此方法完成結(jié)節(jié)的旋切，效果非常好，既不用擔(dān)心旋切到皮膚，而且在注射生理鹽水的同時(shí)結(jié)節(jié)境界在超聲下顯示更為清晰。有介紹可以將旋切針放置在結(jié)節(jié)側(cè)面，刀槽對準(zhǔn)結(jié)節(jié)完成旋切[4]。本研究體會(huì)是當(dāng)結(jié)節(jié)貼近皮膚，如果旋切針置于結(jié)節(jié)側(cè)面，超聲探頭很難做到使旋切針刀槽、結(jié)節(jié)與超聲探頭在同一平面而達(dá)到良好的超聲顯影，不如助手幫助注射隔離帶更方便、高效、實(shí)用。

3.4 結(jié)節(jié)殘留

因?yàn)榻Y(jié)節(jié)是立體的球形或不規(guī)則形，影像學(xué)下顯示結(jié)節(jié)的切除并不等同于實(shí)際的完全切除，需要良好的超聲顯影、嫻熟的手術(shù)操作、術(shù)中結(jié)節(jié)是否完全切除的準(zhǔn)確判斷，才能盡可能減少結(jié)節(jié)殘留[15，16]。本組720例術(shù)后半年復(fù)查時(shí)總體完全切除率為98.5%（709/720），譚琳[17]報(bào)道安珂微創(chuàng)旋切乳腺良性結(jié)節(jié)90例，隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，發(fā)現(xiàn)病灶殘留率6.67%，完全切除率達(dá)93.33%;劉蜀等[18]麥默通微創(chuàng)旋切1267例乳腺良性腫塊，中位隨訪時(shí)間22個(gè)月，手術(shù)完全切除率達(dá)99.36%。為減少結(jié)節(jié)殘留，采取的方法有：（1）對于直徑>2 cm的結(jié)節(jié)，盡可能扇形一次完成切除，避免將一個(gè)大結(jié)節(jié)切成數(shù)個(gè)小結(jié)節(jié)[7];（2）對可疑殘余結(jié)節(jié)判斷不清時(shí)，可以先用旋切針的抽吸功能，抽吸后結(jié)節(jié)消失說明是血腫;也可以用旋切針頭往上挑，有突破感進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)說明是血腫，如果結(jié)節(jié)隨針移動(dòng)，說明是殘余結(jié)節(jié)，需要進(jìn)一步旋切;最后也可以局部注入生理鹽水增加對比度來觀察，如果結(jié)節(jié)隨著注水漂浮擺動(dòng)，說明有殘余結(jié)節(jié)。

3.5 皮膚凹陷

多家關(guān)于麥默通或Encor微創(chuàng)旋切乳腺良性結(jié)節(jié)的并發(fā)癥報(bào)道中，血腫、出血、結(jié)節(jié)殘留等并發(fā)癥最為常見，而皮膚凹陷相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生及應(yīng)對措施的報(bào)道均未提及[14，17，19]，說明皮膚凹陷的發(fā)生率極低。其主要見于患者較瘦，結(jié)節(jié)相對較大者。旋切后局部加壓包扎，致使局部皮膚與乳房后間隙或胸肌筋膜粘連，而出現(xiàn)局部皮膚凹陷，明顯者嚴(yán)重影響乳房美觀。本組有1例皮膚凹陷非常明顯患者就是這種情況，有23例輕微凹陷。通常對于輕微皮膚凹陷，一般術(shù)后3～4 d換藥時(shí)，局部皮膚手法提捏后可以復(fù)原糾正凹陷。此例患者術(shù)后半月仍凹陷明顯，手法糾正無效，經(jīng)討論后在局麻下使用疼痛科的小針刀刺入凹陷皮膚底部來回分離粘連，使皮膚彈起復(fù)原，徹底糾正了凹陷問題，恢復(fù)外觀完好，療效明顯。

總之，乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)有一定的術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，本文720例乳腺旋切術(shù)除血?dú)庑赝獬Ｒ姴l(fā)癥均有出現(xiàn)，針對相關(guān)并發(fā)癥的應(yīng)對措施在遵循治療指南之外，各家醫(yī)院也有一些獨(dú)特的處理技巧。總結(jié)前人的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，通過自己的摸索改進(jìn)，逐漸降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，做到精益求精。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Liu S，Zou JL，Zhou FL，et al. Efficacy of ultrasoundguided vacuum-assisted Mammotome excision for management of benign breast diseases：Analysis of 1267 cases[J].Nan Fang Yi Ke Da Xue Bao，2017，37（8）：1121-1125.

[2] 劉翔凌.微創(chuàng)旋切術(shù)與傳統(tǒng)外科手術(shù)治療乳腺良性腫瘤的臨床效果對比分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（8）：44-46.

[3] 涂剛.2012版WHO乳腺腫瘤分類的新變化[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2015，21（6）：649-651.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)乳腺外科學(xué)組.超聲引導(dǎo)下真空輔助乳腺活檢手術(shù)專家共識及操作指南（2107版）[J].中國實(shí)用外科雜志，2017，37（12）：1374-1376.

[5] 鄒佳黎，吳培新，唐雪杰，等. Mammotome旋切系統(tǒng)微創(chuàng)治療乳腺腫塊的效果觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017， 55（15）：15-18.

[6] 倪道勇，朱建東，卓文方，等.超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切手術(shù)治療乳腺良性腫塊的效果觀察[J].中華腫瘤防治雜志，2018，25（S1）：55-57.

[7] 周迎春，王成正.微創(chuàng)旋切手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療多發(fā)乳腺小結(jié)節(jié)的臨床療效對比[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2017，11（6）：534-536.

[8] 錢宇峰，童東明，昌莉莉.乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)與傳統(tǒng)開放術(shù)治療乳腺良性腫塊術(shù)中情況、術(shù)后疼痛、瘢痕及并發(fā)癥的對比分析[J].中國婦幼保健，2018，33（5）：1170-1172.

[9] 李冰，董長城.乳腺微創(chuàng)旋切手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療乳腺多發(fā)性腫塊的臨床分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2019，14（32）：53-55.

[10] 呂昊，樓龍泉，李寧寧.乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)后遲發(fā)性出血的原因及預(yù)防[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2019，57（26）：51-54.

[11] 汪磊，季曉春，丁錦華，等.超聲引導(dǎo)下麥默通旋切裝置治療較大乳腺良性腫塊的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（9）：75-77.

[12] 劉巧劌，劉巧嶺，韓燕妮，等.乳腺良性腫物麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)與常規(guī)切除術(shù)的比較[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2019，59（6）：51-54.

[13] 彭云，倪軍.逆行注射止血粉在麥默通治療乳腺多發(fā)良性腫瘤中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（30）：47-49.

[14] 李妤，彭蓉蓉，肖安.麥默通乳腺微創(chuàng)手術(shù)中并發(fā)癥形成的相關(guān)因素及防治對策[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2018，24（6）：41-43.

[15] 陳杰，謝尚鬧，莫文菊，等.超聲引導(dǎo)微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在乳腺良性腫瘤治療中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（1）：55-57.

[16] Huo HP，Wan WB，Wang ZL，et al.Percutaneous removal of benign breast lesions with an ultrasound-guided vacuum-assited system：Influence? factors in the hematoma formation[J].Chin Med Sci J，2016，31（1）：31-36.

[17] 譚琳.安珂微創(chuàng)旋切手術(shù)對良性乳腺腫瘤臨床療效及并發(fā)癥觀察[J].慢性病學(xué)雜志，2018，19（2）：201-205.

[18] 劉蜀，皺佳黎，周富林，等.超聲引導(dǎo)下真空輔助旋切術(shù)治療乳腺良性疾病：附1267例報(bào)告[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，37（8）：1121-1125.

[19] 王炫凱. 麥默通微創(chuàng)旋切手術(shù)對良性乳腺腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥和乳房變形的影響[J].醫(yī)療裝備，2018，31（9）：129-130.

（收稿日期：2020-01-25）