黃燕平，梁金宇，劉素玲，黃仁周 （廣東省廉江市人民醫(yī)院口腔科，廣東廉江 524400）

隨著老齡化進程的加速和人們生活方式的改變，慢性根尖周炎(CPP)伴2型糖尿病(T2DM)患者日益增多，而且年輕化趨勢明顯[1]。CPP是由于厭氧菌等病原微生物長期作用而導致根尖周圍組織發(fā)生的炎性反應，而T2DM患者的機體免疫功能下降，其感染更嚴重，炎性程度更高，治療難度更大[1-2]。CPP伴T2DM的感染源在根管內(nèi)最為常見，因此治療根管內(nèi)感染是關鍵。CPP伴T2DM患者的感染，需結合抗菌藥物才能徹底控制根管內(nèi)的感染[3]。本課題組采用米諾環(huán)素軟膏聯(lián)合替硝唑口腔貼片治療CPP伴T2DM取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選取2017年4月至2019年9月在我院口腔科治療的CPP伴T2DM患者80例為研究對象。納入標準：(1)X線片確定為CPP；(2)患者糖尿病診斷明確；(3)初治患者；(4)治療前1 周無抗菌藥物使用史；(5)存在牙周袋和牙齒松動；(6)所有入組研究對象均簽署知情同意書。排除標準：(1)惡性腫瘤者；(2)患牙根管嚴重鈣化狹窄。采用隨機法將患者分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組和對照組的年齡分別為(56.4±3.5)、(57.4±3.8)歲，空腹血糖分別為(5.8±0.9)、(5.7±1.1) mmol/L。兩組一般情況差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方法

兩組在治療期間均監(jiān)控血糖，如血糖出現(xiàn)異常則請內(nèi)分泌科會診，并按內(nèi)分泌給出的治療方案給予控制血糖。兩組均予開髓、修整髓腔和根管口等常規(guī)處理，清理髓腔和根管采用5.25%次氯酸鈉。根管預備采用不銹鋼K銼和ProTaper 鎳鈦根管銼，根管蕩洗采用超聲，干燥根管采用吸潮尖。對照組采用氫氧化鈣加入適量甘油調(diào)成黏稠糊劑填入根管內(nèi)進行根管消毒，暫時封閉根管采用氧化鋅丁香油粘固粉，并給予替硝唑口腔貼片(北京聚協(xié)昌藥業(yè)有限公司，國藥準字H20090208)1片敷于患牙頰側正中牙齦表面，2次/d。療程為14 d。觀察組采用向髓腔中推注鹽酸米諾環(huán)素軟膏(日本Sunstar INC，國藥準字H20150106)進行根管消毒。暫時封閉根管和替硝唑口腔貼片的使用均與對照組相同。兩組均在封藥14 d后復診，復診時根據(jù)患者的病情確定是否重新封藥等。

1.3 評價標準

復診時，評價兩組的療效。檢測兩組菌斑指數(shù)(PLI)、牙齦指數(shù)(GI)、牙周袋深度(PPD)、牙齒松動指數(shù)(MD)。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者齦溝液中的炎癥因子包括白細胞介素-1β(IL-1β)、白細胞介素-6(IL-6)水平。在患牙和對側同名牙唇舌側近遠中軸角處，把濾紙條沿牙面插入齦溝后放置30 s取齦溝液。統(tǒng)計兩組不良反應。療效評判標準：患牙無咬合痛、自覺疼痛和叩痛，根管干燥無滲液，根尖區(qū)黏膜無紅腫和瘺口為顯效；患牙癥狀明顯減輕，僅有輕微叩痛，根管滲液明顯減少，根尖區(qū)黏膜略紅腫或有瘺道為有效；患牙癥狀無減輕甚至加重，有叩痛和自發(fā)痛、根尖區(qū)黏膜有瘺道或紅腫明顯，根管滲液無變化甚至增多為無效[4]。炎癥因子檢測工作由上海酶聯(lián)生物科技有限公司完成。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料和等級分類資料以頻數(shù)和百分比表示，采用秩和檢驗或Yates卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較

觀察組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組療效比較 例(%)

2.2 兩組PLI、GI、PPD和MD的比較

兩組封藥14 d后的PLI、GI、PPD和MD均低于治療前，且以觀察組更為顯著(P<0.01)，見表3。

2.3 兩組炎癥因子比較本

封藥14 d后兩組患者的IL-1和IL-6水平均明顯低于治療前(P<0.01)，以觀察組下降更為顯著(P<0.01)，見表4。

2.4 兩組不良反應比較

觀察組低血壓和頭痛發(fā)生率分別為5.0%(2例)和2.5%(1例)，不良反應總發(fā)生率為7.5%。對照組低血壓和頭痛發(fā)生率均為2.5%(1例)，不良反應總發(fā)生率為5.0%。兩組不良反應總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 兩組PLI、GI、PPD和MD的比較 (±s，n=40)

表3 兩組PLI、GI、PPD和MD的比較 (±s，n=40)

與對照組治療后比較：aP<0.01；與治療前比較：bP<0.01

組別PLI GI PPD/mm MD/mm封藥14 d后 封藥14 d后治療前3.2±0.8 3.1±0.9封藥14 d后封藥14 d后觀察組對照組1.3±0.6ab1.5±0.8ab4.1±1.0ab1.2±0.6ab2.4±0.7b治療前3.7±1.0 3.4±1.22.7±0.9b治療前6.4±1.1 6.0±0.95.2±0.8b治療前3.8±0.8 3.6±0.71.8±0.8b

表4 兩組炎癥因子比較 (±s，n=40)

表4 兩組炎癥因子比較 (±s，n=40)

與對照組治療后比較：P<0.01；與治療前比較： P<0.01

IL-1β/(μg·L) -1IL-6/(μg·L)-1組別觀察組對照組治療前42.3±4.2 41.8±3.9封藥14 d后 封藥14 d后12.4±3.3ab1.2±0.5ab19.7±3.0b治療前2.8±0.4 2.9±0.51.8±0.6b

3 討論

CPP伴T2DM患者的抗感染能力一般較差，根尖周的感染程度嚴重，CPP進展也較快[5]。目前，根管治療是CPP伴T2DM最有效的手段，而在根管治療中，徹底的根管消毒可殺滅根管內(nèi)殘余的病原體，進而保證根管治療的效果[6]。兩組的無效率均不超過10.0%，提示兩種治療方案均對CPP伴T2DM有效，分析原因可能是CPP是以厭氧菌感染為主，替硝唑可通過破壞DNA 鏈等方式作用于厭氧菌和口腔原蟲，具有極強殺菌作用；同時替硝唑還具有抑制患者牙齦出血，改善牙齦腫脹程度，減緩牙周袋對牙齒破壞，促進新生肉芽組織生長等作用[7-8]。鹽酸米諾環(huán)素是一種組織穿透力和脂溶性均較強的廣譜、作用持久的局部緩釋劑，可通過干擾細菌蛋白質(zhì)合成和抑制膠原酶活性而對CPP常見病原菌(例如中間普氏菌、牙齦卟啉單胞菌等)發(fā)揮滅菌作用和促進牙周組織再生及修復[9]。氫氧化鈣也具有殺滅或抑制根管內(nèi)病原菌的作用，并可有效促進類骨質(zhì)組織、牙槽骨和類牙本質(zhì)組織的生長[4]。因此無論是替硝唑聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素，還是替硝唑聯(lián)合氫氧化鈣均具有一定療效。觀察組的療效明顯好于對照組，可能與鹽酸米諾環(huán)素軟膏根管內(nèi)輕壓給藥后可深入側支根管、牙本質(zhì)小管和根尖分歧，并通過根尖孔向周圍組織釋放，有極強的滅菌作用有關[10]，而氫氧化鈣雖然有抗菌作用，但抗菌能力相對較低，而且對深入牙本質(zhì)小管深部的病原菌沒有殺傷作用，因此抗菌能力比較差，進而影響療效[11]。

觀察組封藥14 d后的PLI、GI、PPD和MD均明顯低于對照組，這可能與鹽酸米諾環(huán)素對牙齦下的菌斑有較強的殺滅作用，同時也可防止牙槽骨對膠原酶的吸收，從而促進間充質(zhì)干細胞的遷徙、增殖以及細胞外基質(zhì)的附著，并釋放生長因子和黏附因子，進而使牙周組織內(nèi)的韌帶細胞向成骨細胞轉化，促進牙周新附著組織形成有關[12-13]，其他地區(qū)也有類似的報道[8]。兩組封藥14 d后的PLI、GI、PPD和MD均明顯低于治療前，這與兩組的治療方案均有一定療效，從而顯著減少CPP伴T2DM患者的牙齦指數(shù)、牙松動度和牙槽骨吸收等有關。

炎癥因子可導致牙周軟組織損傷和牙槽骨吸收等，CPP伴T2DM的病情進展與炎癥介質(zhì)濃度密切相關[11]。兩組患者封藥14 d后的IL-1和IL-6水平均明顯低于治療前，提示治療后兩組患者的炎癥反應均顯著下降，這可能與替硝唑、米諾環(huán)素、氫氧化鈣均可清除根管內(nèi)的病原體，進而減輕炎癥反應和減少炎癥因子的釋放有關[14-15]。觀察組封藥14 d后的IL-1和IL-6水平均明顯低于對照組，提示替硝唑聯(lián)合米諾環(huán)素可減少CPP伴T2DM患者炎性因子濃度，這可能與鹽酸米諾環(huán)素可影響白細胞介素的表達和可阻斷多細胞因子之間的協(xié)同作用，從而調(diào)節(jié)CPP伴T2DM患者的免疫功能，進而顯著減少IL-1和IL-6的釋放有關，而氫氧化鈣則無上述功能[10]。

綜上所述，替硝唑聯(lián)合米諾環(huán)素治療CPP伴T2DM可提高療效，降低PLI、GI、PPD、MD和炎癥反應程度。