陳 民，陳旭獅，江建明 （.廣東省惠州市中心人民醫(yī)院脊柱骨科，廣東惠州 56000；.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院脊柱骨科，廣東廣州 5055）

骨質(zhì)疏松(OP)以骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)改變及骨折風險增高為特征，是絕經(jīng)后女性的常見疾病。隨著年齡、絕經(jīng)年限增長及性激素水平下降，絕經(jīng)后女性O(shè)P的發(fā)病率不斷上升，嚴重影響絕經(jīng)后女性的生活質(zhì)量[1]。OP作為代謝性疾病的一種，尋找與骨密度(BMD)相關(guān)的血液檢驗指標一直是國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點。本研究探討了絕經(jīng)后女性的BMD與血紅蛋白、白蛋白及血尿酸水平的相關(guān)性，旨在為臨床進行OP高危人群的初篩與預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月－2016年5月行BMD檢查的絕經(jīng)后女性患者；雙能X線BMD檢查儀(DXA)系統(tǒng)中性別、年齡、絕經(jīng)年齡、身高和體質(zhì)量等資料登記完整。排除標準：(1)急性失血、感染、創(chuàng)傷；(2)腫瘤、白血病、淋巴系統(tǒng)疾病；(3)自身免疫性疾病、慢性腎病、慢性肝病、甲狀旁腺疾?。?4)子宮切除手術(shù)史；(5)曾行激素替代或拮抗治療及抗骨質(zhì)疏松治療；(6)資料不全者或DXA系統(tǒng)所登記數(shù)據(jù)與住院病歷系統(tǒng)資料不一致者。

1.2 方法

記錄患者年齡、絕經(jīng)年齡、身高及體質(zhì)量后，利用DXA對患者進行BMD檢查，測定腰2－4、股骨頸、Wards三角和大粗隆等各部位的BMD，DXA系統(tǒng)自動存儲數(shù)據(jù)，將其導(dǎo)出并記錄于Excel表格文件。根據(jù)中國人骨質(zhì)疏松診斷標準[2]，按患者腰2、腰3、腰4、股骨頸、Wards三角區(qū)及大粗隆等各部位的T值，將納入患者分為非骨質(zhì)疏松(NOP)組(T值>－2.5)和OP組(T值≤－2.5)。

檢測指標包括：血鈣、血磷、鎂、尿素氮、尿酸、肌酐、白蛋白、球蛋白、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用One-Sample K-S進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的用t檢驗，不符合正態(tài)分布的用u檢驗。采用Pearson相關(guān)分析各變量和各部位BMD之間的相關(guān)性，校正年齡、絕經(jīng)年限、BMI后進行偏相關(guān)分析。采用多元逐步回歸分析各變量與各部位BMD的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 絕經(jīng)后女性兩組臨床資料的比較

本研究共篩選行BMD檢查的絕經(jīng)后女性患者1 197例，嚴格按照納入排除標準，最終納入495例 ，其 中 NOP組 186例 (37.6%)，OP組 309例(62.4%)。納入患者平均年齡為66.2歲，平均絕經(jīng)年限為16.9 a。OP組年齡、絕經(jīng)年限、尿素氮、球蛋白均高于NOP組，BMI、血鈣、血磷、尿酸、白蛋白、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白均低于NOP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或0.01)。兩組的鎂、肌酐、血小板計數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

2.2 BMD的Pearson相關(guān)分析結(jié)果

年齡、絕經(jīng)年限與各部位BMD呈負相關(guān)(P<0.05)；BMI、血鈣、血磷、白蛋白、血紅蛋白與各部位BMD呈正相關(guān)(P<0.05)；尿酸與腰2－4、大粗隆BMD呈正相關(guān)(P<0.05)，與左股骨頸、Wards三角區(qū)BMD無相關(guān)性(P>0.05)；紅細胞計數(shù)與腰4、左股骨頸、Wards三角區(qū)、大粗隆BMD呈正相關(guān)(P<0.05)，與腰2－3 BMD無關(guān)(P>0.05)；鎂、肌酐、尿素氮、血小板與各部位BMD均無相關(guān)性(P>0.05)。詳見表2。

2.3 校正年齡、絕經(jīng)年限、BMI后各變量與各部位BMD的偏相關(guān)分析

表1 絕經(jīng)后女性NOP組與OP組臨床資料比較 (±s)

表1 絕經(jīng)后女性NOP組與OP組臨床資料比較 (±s)

指標NOP組(n=186)OP組(n=309)P值年齡/歲絕經(jīng)年限/a BMI/(kg/m)血鈣/(mmol/L)血磷/(mmol/L)鎂/(mmol/L)尿素氮/(mmol/L)尿酸/(μmol/L)肌酐/(μmol/L)白蛋白/(g/L)球蛋白/(g/L)紅細胞計數(shù)/(T/L)血紅蛋白/(g/L)血小板/(T/L)2 59.9±7.4 10.2±7.6 24.97±4.44 2.28±0.19 1.26±0.20 0.89±0.10 5.44±1.34 330.1±79.3 60.85±21.21 39.20±3.82 27.71±4.81 4.38±0.48 130.94±13.49 248.8±71.8 69.9±8.7 20.9±9.0 23.31±4.59 2.23±0.13 1.22±0.18 0.89±0.10 5.80±2.19 310.9±100.1 65.30±37.78 37.70±4.07 28.71±5.23 4.24±0.60 121.14±15.46 242.8±77.3<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01>0.05<0.05<0.01>0.05<0.01<0.05<0.01<0.01>0.05

校正年齡、絕經(jīng)年限、BMI后進行偏相關(guān)分析結(jié)果顯示：尿酸與腰2 BMD呈正相關(guān)(P<0.05)；尿酸、血紅蛋白與腰3 BMD呈正相關(guān)(P<0.05)，球蛋白與腰3 BMD負相關(guān)(P<0.05)；血鈣、尿酸、血紅蛋白與腰4 BMD呈正相關(guān)(P<0.05)，球蛋白與腰4 BMD負相關(guān)(P<0.05)；血紅蛋白與左股骨頸、Wards三角區(qū)BMD均正相關(guān)(P<0.05)；血鈣、血磷、白蛋白、血紅蛋白與大粗隆BMD均呈正相關(guān)(P<0.05)，球蛋白與大粗隆BMD負相關(guān)(P<0.05)。詳見表3。

2.4 BMD的多元逐步回歸分析

以各部位BMD為因變量，以年齡、絕經(jīng)年齡、BMI、血鈣、血磷、尿酸、白蛋白、球蛋白、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白為自變量，多元逐步回歸分析結(jié)果顯示：(1)絕經(jīng)年齡(β=0.105，P<0.05)、尿酸(β=0.200，P<0.01)、球蛋白(β=-0.085，P<0.05)水平與腰2 BMD有 相 關(guān)性 ；(2)絕經(jīng) 年 齡(β=-0.168，P<0.01)、尿酸(β=0.238，P<0.01)、血紅蛋白(β=0.223，P<0.01)、球蛋白(β=-0.088，P<0.05)與腰3 BMD有相關(guān)性；(3)絕經(jīng)年齡(β=-0.132，P<0.05)、尿酸(β=0.205，P<0.01)、血紅蛋白(β=0.189，P<0.01)、球蛋白(β=-0.087，P<0.05)與腰4 BMD有相關(guān)性；(4)年齡(β=-0.210，P<0.01)、血紅蛋白(β=2.29，P<0.01)與左股骨頸BMD相關(guān)；(5)年齡(β=0.086，P<0.05)、血紅蛋白(β=0.194，P<0.01)、血磷(β=-0.169，P<0.01)與Wards三角BMD相關(guān)；(6)年齡(β=0.229，P<0.01)、血紅蛋白(β=0.231，P<0.01)、血磷(β=-0.163，P<0.01)與大粗隆BMD相關(guān)；(7)白蛋白與各部位BMD無相關(guān)性(P>0.05)。

表2 各變量與各部位BMD的Pearson相關(guān)系數(shù)r值

表3 校正年齡、絕經(jīng)年齡、BMI后各變量與各部位BMD的偏相關(guān)系數(shù)r值

3 討論

絕經(jīng)后女性是OP的高發(fā)人群，年齡、絕經(jīng)年限及BMI已被證實與BMD相關(guān)。既往臨床工作者多關(guān)注于性激素水平、血鈣、血磷代謝等因素，而忽略了繼發(fā)于營養(yǎng)因素的BMD改變。近年來國內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)多種營養(yǎng)相關(guān)因素可能影響B(tài)MD的變化，但目前血紅蛋白、白蛋白及血尿酸與BMD的相關(guān)性尚存在爭議[3-5]。

貧血是絕經(jīng)后女性的常見病，血紅蛋白是貧血診斷及程度評估的重要指標，其主要作用是運輸氧氣，一定程度上間接反映人體營養(yǎng)和組織供氧狀況。組織缺氧已在基礎(chǔ)和臨床研究中被證實為骨質(zhì)疏松的危險因素[3-4]。目前已有多項研究證實鐮刀型細胞性貧血、地中海貧血中，血紅蛋白水平與低骨量的發(fā)生顯著相關(guān)，但針對正常人群探討二者之間相關(guān)性的研究較少[6-7]。 Cesari等[8]研究發(fā)現(xiàn)意大利老年人群中，血紅蛋白與BMD呈正相關(guān)。Laudisio等[4]研究認為血紅蛋白和超聲測定的BMD之間存在相關(guān)性。Korkmaz等[3]進行一項針對土耳其絕經(jīng)后女性的研究，首次探討血紅蛋白和DXA測定的腰椎、股骨BMD的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)血紅蛋白與腰椎及股骨BMD相關(guān)，且貧血為腰椎低BMD的獨立危險因素。針對中國人群探討B(tài)MD與血紅蛋白相關(guān)性的研究僅2項。范超領(lǐng)等[9]通過對319例漢族絕經(jīng)后女性進行研究，發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后女性低骨量與血紅蛋白存在負相關(guān)，但偏相關(guān)分析與回歸分析部分結(jié)果不一致，作者認為仍需進一步研究。本研究通過目前公認的DXA測定腰椎及股骨各部位的BMD，進行一項較大樣本的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)漢族絕經(jīng)后女性血紅蛋白與腰椎、股骨頸各部位BMD相關(guān)，且偏相關(guān)與回歸分析結(jié)果一致，與既往研究結(jié)果相符。

蛋白質(zhì)是人體三大營養(yǎng)物質(zhì)之一，在骨骼的各種生理、病理狀態(tài)中起著重要作用，足量蛋白質(zhì)的攝入有利于避免骨量減少[10]。白蛋白占血漿總蛋白的40%～60%，是衡量體內(nèi)蛋白質(zhì)水平的重要指標。目前白蛋白與BMD的相關(guān)性仍存在爭議[11-12]。Lunde等[12]認為白蛋白與BMD的相關(guān)性可能依賴于年齡等因素。亦有學(xué)者認為絕經(jīng)后女性白蛋白與BMD不相關(guān)，僅繼發(fā)于疾病的低蛋白血癥與骨量減少相關(guān)[13]。 Afshinnia等[11]進行了兩項的大樣本橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥是各部位骨量低下的獨立危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)白蛋白與BMD無獨立相關(guān)性，結(jié)果與張曉等[14]研究一致。白蛋白水平與BMD相關(guān)性研究的結(jié)果不一致的原因可能為白蛋白水平受短期內(nèi)營養(yǎng)狀況影響較大，而營養(yǎng)狀況對BMD的影響為慢性過程，后續(xù)可能需進行隨訪，進一步探究二者之間的關(guān)系。

既往研究發(fā)現(xiàn)，氧化應(yīng)激可通過抑制成骨細胞分化和促進破骨細胞死亡，是OP獨立危險因素[15]。氧化應(yīng)激水平的增加或抗氧化應(yīng)激能力的下降，均可能影響骨代謝，導(dǎo)致骨量減少。尿酸是人體細胞外重要的抗氧化物質(zhì)之一。近年來學(xué)者們開始開展血尿酸對各部位BMD影響的體內(nèi)外研究，但未有統(tǒng)一結(jié)論[16-18]。 Makovey等[5]研究發(fā)現(xiàn)，高血尿酸是絕經(jīng)后女性BMD的保護因素，且二者的相關(guān)性不受體質(zhì)成分的影響。Ahn等[16]進行了一項包含7 502名健康絕經(jīng)后女性的研究，為血尿酸可能對絕經(jīng)后女性BMD起保護作用提供了流行病學(xué)證據(jù)。Chhana等[17]通過一項體外研究發(fā)現(xiàn)，尿酸鹽結(jié)晶促進破骨細胞生長和降低成骨細胞活性，與原有假說不一致，提示尿酸對BMD無保護作用。鑒于各研究結(jié)論不一致，Veronese等[18]證實血尿酸與BMD獨立相關(guān)，在骨代謝過程中起保護作用。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血尿酸是腰椎BMD的獨立保護因素。

綜上所述，絕經(jīng)后女性中血紅蛋白可能是各部位BMD的獨立保護因素；尿酸是腰椎BMD的獨立保護因素；而白蛋白與BMD無獨立相關(guān)性。本研究為橫斷面研究，但未考慮勞動強度、骨代謝相關(guān)指標等因素，尋找OP的生物學(xué)標志物，后續(xù)仍需進一步研究。