蘭艷梅　歐雪群　莫喜萍　覃美鳳　韋連素

【摘? 要】目的：探討緊密型醫(yī)聯(lián)體管理模式在醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院護(hù)理文件書寫質(zhì)量管理中的應(yīng)用效果。方法：我院（國家三級甲等綜合性醫(yī)院）與兩家縣級醫(yī)院、一家民營醫(yī)院構(gòu)建緊密型醫(yī)聯(lián)體管理模式，根據(jù)成員醫(yī)院的實際需求，我院派選3名病區(qū)護(hù)長分別到3家成員醫(yī)院護(hù)理部掛職1年以上，幫助他們建立護(hù)理質(zhì)量與控制體系，開展護(hù)理文件書寫質(zhì)量督導(dǎo);每月選派護(hù)理部主任、副主任或護(hù)理專家到成員醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場業(yè)務(wù)指導(dǎo)、培訓(xùn)講課;每季度由我院院級護(hù)理質(zhì)控員分別到各成員醫(yī)院進(jìn)行護(hù)理文件書寫質(zhì)量督查，按我院護(hù)理文件書寫質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)及督查表對成員醫(yī)院病歷的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、各種評估單等護(hù)理文件進(jìn)行檢查、評分，統(tǒng)計護(hù)理文件書寫中存在的問題，并對存在的問題進(jìn)行現(xiàn)場分析、指導(dǎo)，提出整改措施并追蹤整改結(jié)果;免費(fèi)接收成員醫(yī)院病區(qū)護(hù)士長、護(hù)理骨干到我院進(jìn)修學(xué)習(xí)。通過言傳身教，培訓(xùn)指導(dǎo)，帶動醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院護(hù)理文件書寫質(zhì)量不斷提高。對比實施緊密型醫(yī)聯(lián)體管理模式前及管理后1年成員醫(yī)院護(hù)理文件書合格率及護(hù)理文件書寫缺陷發(fā)生率。結(jié)果：3家成員醫(yī)院在實施緊密型醫(yī)聯(lián)體管理模式1年后護(hù)理文件書寫合格率顯著提高，缺陷發(fā)生顯著下降，與管理前對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：緊密型醫(yī)聯(lián)體管理模式能帶動醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量同步發(fā)展，有效提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量，提高護(hù)理文件書合格率，降低缺陷率的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】緊密型醫(yī)聯(lián)體;成員醫(yī)院;護(hù)理文件;書寫質(zhì)量

【中圖分類號】R473????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2020）01-0269-02

護(hù)理文件是住院患者醫(yī)療文件的重要組成部分，記錄患者接受治療、護(hù)理的全過程，是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要依據(jù)，更是處理法律糾紛的重要材料并在醫(yī)療事故與糾紛處理中有重要法律意義^[1]。《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定：患者有權(quán)復(fù)印其護(hù)理記錄作為醫(yī)療糾紛時舉證的證據(jù)。而目前護(hù)理文件書寫受到多種因素的影響，存在較多的缺陷，特別是縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療單位因各種條件有限，護(hù)理文件書寫更加不規(guī)范，成為護(hù)理管理的難題。在新醫(yī)改形勢下，如何提高縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是民營醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范護(hù)理文件書寫，減少醫(yī)療事故與糾紛的發(fā)生是我們研究的主題之一?！搬t(yī)聯(lián)體”是指區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，是將同一個區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起，通常由一個區(qū)域內(nèi)的三級醫(yī)院與二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院組成的一個醫(yī)療聯(lián)合體^[2]。實現(xiàn)“合理配置醫(yī)療資源、提高服務(wù)效率、減輕群眾負(fù)擔(dān)，提高基層醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力和共同發(fā)展”為主要目標(biāo)^[3]。2017年4月開始，我院先后與兩家縣級醫(yī)院、一家民營醫(yī)院簽約建立緊密型醫(yī)聯(lián)體。醫(yī)院護(hù)理部積極適應(yīng)新形勢的發(fā)展要求，結(jié)合醫(yī)聯(lián)體建設(shè)需要，同步實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理理念及優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源的下沉，通過駐地幫扶、現(xiàn)場業(yè)務(wù)指導(dǎo)、培訓(xùn)講課、質(zhì)量督導(dǎo)等多種形式的傳、幫、帶，帶動醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院的同步發(fā)展，有效提高成員醫(yī)院護(hù)理文件書寫質(zhì)量。現(xiàn)報告如下：

1 對象與方法

1.1 對象? 我院（國家三級甲等綜合性醫(yī)院）寫3家成員醫(yī)院（兩家縣級醫(yī)院、一家民營醫(yī)院）建立緊密型醫(yī)聯(lián)體。隨機(jī)抽取2017年4月實施緊密型醫(yī)聯(lián)體管理模式前3家成員醫(yī)院護(hù)理病歷300份（每家醫(yī)院100份）及2018年4月實施緊密型醫(yī)聯(lián)體管理模式后1年3家成員醫(yī)院護(hù)理病歷300份（每家100份），按我院護(hù)理文件書寫質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)及督查表對病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、各種評估單等護(hù)理文件進(jìn)行檢查、評分，統(tǒng)計護(hù)理文件書寫中存在的問題進(jìn)行對比。兩個階段的護(hù)理病歷患者的住院時間都在7 d以上。兩組病歷總數(shù)及一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P﹥0.05）。

1.2 方法

1.2.1 構(gòu)建緊密型醫(yī)聯(lián)體? 我院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健、康復(fù)等功能為一體的綜合性醫(yī)院。醫(yī)院位于河池市區(qū)域醫(yī)療中心，是河池市目前唯一的一家國家三級甲等綜合性醫(yī)院。 2017 年4 月開始，我院先后與兩家縣級醫(yī)院、一家民營醫(yī)院簽約構(gòu)建緊密型醫(yī)聯(lián)體。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)以 “網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)、信息互通、檢查互認(rèn)、人才互動和資源共享”為重點(diǎn)，以實現(xiàn)“合理配置醫(yī)療資源、提高服務(wù)效率、減輕群眾負(fù)擔(dān)，提高基層醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力和共同發(fā)展”為主要目標(biāo)。

1.2.2 具體方法：2017年4月，我院6個院級質(zhì)控員在護(hù)理部分管護(hù)理質(zhì)量的副主任帶領(lǐng)下分別到3家醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院進(jìn)行實施緊密型醫(yī)聯(lián)體管理模式前現(xiàn)狀調(diào)查，隨機(jī)抽取成員醫(yī)院護(hù)理病歷300份（每家醫(yī)院100份），按我院護(hù)理文件書寫質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)及督查表對病歷的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、各種評估單等護(hù)理文件進(jìn)行檢查、評分，統(tǒng)計護(hù)理文件書寫中存在的問題。根據(jù)各成員醫(yī)院護(hù)理文件書寫中存在的問題制定幫扶計劃并組織實施：（1）護(hù)理部主任、副主任或護(hù)理專家分別到各成員醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)講課2次。培訓(xùn)內(nèi)容有《醫(yī)療事故處理條例》及法律、法規(guī)相關(guān)知識，增強(qiáng)護(hù)士的法律意識;《廣西護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求》及我院《護(hù)理文件書寫質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》，強(qiáng)調(diào)規(guī)范護(hù)理文件書寫要求，對護(hù)理文件中的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、各種評估單逐條講解，提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量。（2）駐地幫扶，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理理念及優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源的下沉。派選3名病區(qū)護(hù)士長分別到3家成員醫(yī)院護(hù)理部掛職1年以上，幫助他們建立護(hù)理質(zhì)量與控制體系，開展護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)，正確運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量科學(xué)管理，提高成員醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理水平。通過言傳身教，帶動成員醫(yī)院護(hù)理文件書寫質(zhì)量不斷提高。（3）分期分批接收成員醫(yī)院病區(qū)護(hù)士長、護(hù)理骨干免費(fèi)到我院進(jìn)修學(xué)習(xí)，給予一對一的帶教，提高他們的科學(xué)管理水平及專業(yè)技術(shù)水平，不斷提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量。（4）護(hù)理質(zhì)控同質(zhì)化。統(tǒng)一使用我院護(hù)理文件書寫質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)及督查表進(jìn)行檢查、評分。我院6個院級質(zhì)控員每季度到各成員醫(yī)院抽查護(hù)理文件書寫質(zhì)量1次，每次每個科室抽查5份病歷，優(yōu)先抽查危重及一級護(hù)理患者的病歷，無危重患者或一級護(hù)理患者的病歷不足5份時以二級護(hù)理患者病歷替代。對護(hù)理文件書寫存在的問題進(jìn)行現(xiàn)場分析、指導(dǎo)，提出整改措施并追蹤整改結(jié)果，達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有效果，護(hù)理質(zhì)控同質(zhì)化。

2 實施效果

2.1 評價指標(biāo)

以《廣西護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求》及河池市人民醫(yī)院《護(hù)理文書書寫質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行檢查對比。①比較實施緊密型醫(yī)聯(lián)體管理模式前及管理后1年，護(hù)理文件書寫合格率;每份護(hù)理病歷按各項分值得分情況進(jìn)行評分，每份病歷滿分為 100 分。各項所占分?jǐn)?shù)： 總體要求5分，體溫單占 15分，醫(yī)囑執(zhí)行單 10 分，護(hù)理記錄單 30 分，各種評估單40分。各項分?jǐn)?shù)總合≥95分為合格，得分越高，說明其書寫質(zhì)量越好。②比較護(hù)理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、各種評估單缺陷的發(fā)生率。體溫單要對比患者信息填寫是否完整、準(zhǔn)確，各項目書寫是否齊全，有無按要求的時間測量患者生命體征，記錄是否準(zhǔn)確，各種特殊標(biāo)記繪制是否正確 ; 醫(yī)囑單要對比醫(yī)囑執(zhí)行是否及時、正確，護(hù)士簽名是否符合要求（如皮試、交叉配血、輸血醫(yī)囑等是否雙簽名），藥敏試驗結(jié)果標(biāo)記是否及時、正確; 護(hù)理記錄要對比是否使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，記錄是否及時，患者特殊用藥后有無觀察記錄，內(nèi)容是否連貫并能反映病情變化，醫(yī)護(hù)描述是否一致;各種評估單要對比評估是否及時、準(zhǔn)確，患者病情變化、轉(zhuǎn)科、出院時有無動態(tài)評估，有無漏評估，干預(yù)措施是否正確有效。

2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 原始資料采用Excel錄入，應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ² 檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 效果

2.3.1 實施緊密型醫(yī)聯(lián)體管理前及管理后1年，成員醫(yī)院護(hù)理文件書寫合格率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P<0.01）。見表 1

2.3.2 實施緊密型醫(yī)聯(lián)體管理前及管理后1年，成員醫(yī)院護(hù)理文件書寫缺陷發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2、表3、表4、表5

3 討論

3.1 護(hù)理文件是護(hù)士在護(hù)理活動中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱是對患者住院期間的病情變化、醫(yī)囑執(zhí)行、搶救措施等護(hù)理行為的客觀記錄，是患者病歷的重要組成部分，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料，是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要依據(jù)，更是處理法律糾紛的重要材料^[4]。在醫(yī)療事故處理過程中，護(hù)理文件可作為醫(yī)療事故處理的重要證據(jù)，是護(hù)理人員維護(hù)自身合法權(quán)益的重要書面憑證，因此，規(guī)范書寫護(hù)理文件，確保護(hù)理文件書寫質(zhì)量十分重要，是護(hù)理管理的重要內(nèi)容^[5]。然而，在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理文件書寫受到多種因素的影響，存在較多的缺陷，特別是縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療單位因各種條件有限，護(hù)理文件書寫更加不規(guī)范，成為護(hù)理管理的難題。因此，抓好護(hù)理文件書寫，是提高護(hù)理質(zhì)量的重要方面，也是減少和杜絕醫(yī)療糾紛的有效手段，是醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的重要標(biāo)志^[6]。

3.2 緊密型醫(yī)聯(lián)體管理模式能降低護(hù)理文件書寫缺陷的發(fā)生，提高護(hù)理文件書寫合格率。 醫(yī)聯(lián)體作為醫(yī)療改革中的新型模式，促使三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理理念及優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源的下沉^[7] 。 通過駐地幫扶、現(xiàn)場業(yè)務(wù)指導(dǎo)、培訓(xùn)講課、質(zhì)量督導(dǎo)等多種形式的傳、幫、帶，帶動醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量同步發(fā)展。特別是我院院級質(zhì)控員每季度到各成員醫(yī)院抽查，對護(hù)理文件書寫存在的問題進(jìn)行現(xiàn)場分析、指導(dǎo)，提出整改措施并追蹤整改結(jié)果，達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有效果，盡可能達(dá)到護(hù)理質(zhì)控同質(zhì)化，進(jìn)一步規(guī)范了護(hù)理文件書寫，有效提高成員醫(yī)院護(hù)理文件書寫質(zhì)量，提高護(hù)理文件書合格率，降低護(hù)理文件書寫缺陷發(fā)生率。表1顯示：實施緊密型醫(yī)聯(lián)體管理模式一年后，成員醫(yī)院護(hù)理文件書寫合格率達(dá)到88.33%，顯著高于管理前的67.67%（P<0.01）。而表2到表5顯示：體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、各種評估單的缺陷率顯著低于管理前（P<0.01）。

4 小結(jié)

醫(yī)聯(lián)體是國家當(dāng)前衛(wèi)生改革高度關(guān)注的重點(diǎn)和熱點(diǎn)^{[ 8 ]}。實踐證明 ，密型醫(yī)聯(lián)體管理模式能有效提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量，降低成員醫(yī)院護(hù)理文件書寫缺陷的發(fā)生率，顯著提高護(hù)理文件書寫合格率。但在實踐中也還存在不足之處，由于基層成員醫(yī)院特別是民營醫(yī)院護(hù)理人力嚴(yán)重不足，長遠(yuǎn)成效有待進(jìn)一步探討。

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基金項目：

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會自籌經(jīng)費(fèi)科研課題? 合同編號：Z20180189

作者簡介：

蘭艷梅（1963-），女，大專，副主任護(hù)師，研究方向/專業(yè)方向：護(hù)理管理/內(nèi)科臨床護(hù)理。