馬丙南，林菁，周潔雯，高智群

鼠傷寒沙門菌是我國流行的主要沙門菌屬之一，其感染的人群以兒童居多[1-2]。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分鼠傷寒沙門菌腸炎患兒經(jīng)治療臨床癥狀緩解，但在病程達(dá)2周之后其大便培養(yǎng)仍持續(xù)陽性，此類患兒稱之為恢復(fù)期帶菌者，且年齡越小其恢復(fù)期帶菌的發(fā)生率越高[3-4]?；謴?fù)期帶菌者為潛在的疾病傳染源，加之嬰幼兒清潔衛(wèi)生的意識較差，如感染控制不力，有可能導(dǎo)致鼠傷寒沙門菌的交叉感染；由于藥物安全性及細(xì)菌耐藥性等方面的限制，對于嬰幼兒鼠傷寒沙門菌腸炎恢復(fù)期帶菌者目前并無合適的抗感染治療方案，這給臨床工作帶來了新的治療矛盾和困難。本研究通過在嬰幼兒鼠傷寒沙門菌腸炎恢復(fù)期帶菌者中進(jìn)行中醫(yī)臨床證候調(diào)查及中醫(yī)辨證分型，分析其主要的病因病機(jī)，為中醫(yī)藥的辨證論治提供臨床思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年6月至2018年12月廣州市第八人民醫(yī)院兒科診治的嬰幼兒鼠傷寒沙門菌腸炎恢復(fù)期帶菌者40例，其中男22例，女18例；年齡3個(gè)月至2歲11個(gè)月，中位年齡1歲6個(gè)月；腸炎期間腹瀉平均持續(xù)時(shí)間(6.0±2.1)d；腸炎期間應(yīng)用抗生素治療比例100%，平均應(yīng)用時(shí)間(12.0±4.2)d；納入研究時(shí)平均病程(19.0±5.4)d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鼠傷寒沙門菌腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為同時(shí)符合以下3項(xiàng)[5]：(1)急性起病，大便次數(shù)較平時(shí)增多，且每日大便次數(shù)>3次；(2)大便性狀改變：可呈稀水樣便、血水樣便、黏液便或黏液血便，多伴有腥臭味；(3)糞便培養(yǎng)鼠傷寒沙門菌陽性?；謴?fù)期帶菌者診斷標(biāo)準(zhǔn)為同時(shí)符合以下3項(xiàng)[3]：(1)由鼠傷寒沙門菌腸炎起病時(shí)間開始計(jì)算病程已>2周；(2)腸炎相關(guān)臨床癥狀已完全緩解；(3)糞便培養(yǎng)鼠傷寒沙門菌陽性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合恢復(fù)期帶菌者診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡3個(gè)月至3周歲；(3)監(jiān)護(hù)人同意參與該調(diào)查研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并有肝臟、腎臟、心臟及神經(jīng)系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病或先天發(fā)育及代謝異常者；(2)正在服用中藥或中成藥進(jìn)行治療者；(3)嬰幼兒不配合未能完成相關(guān)資料采集者。

1.5 研究方法

1.5.1 中醫(yī)癥狀和體征調(diào)查 由專科醫(yī)師通過中醫(yī)的四診收集相關(guān)臨床癥狀和體征資料，并填寫完成中醫(yī)證候調(diào)查，內(nèi)容包括：精神狀態(tài)、面色、體形、體態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、指紋、口腔氣味、飲食、大便、小便、睡眠、腹部狀況、皮膚潤燥及手足溫涼等。

1.5.2 中醫(yī)辨證分型 ?？漆t(yī)師對證候調(diào)查表總結(jié)和分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，證型診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)兒科學(xué)高級教程》[6]。

(1)濕困中焦證：主要癥狀：①大便黏膩不爽，②舌苔膩或厚膩；次要癥狀：①腹脹滿，②納差，③指紋紫滯；辨證要求：具備主要癥狀①、②者，或主要癥狀①及次要癥狀中的任何兩項(xiàng)者，或主要癥狀②及次要癥狀任何兩項(xiàng)者，即屬本證。

(2)脾虛夾濕證：主要癥狀：①舌質(zhì)淡有齒痕、苔白，②形體虛胖，③便溏有黏液；次要癥狀：①食則飽脹，②腹脹滿、喜按而不痛，③疲倦乏力，④指紋淡滯；辨證要求：具備主要癥狀①、②、③者，或主要癥狀①、②及次要癥狀的任何兩項(xiàng)者，或主要癥狀①、③及次要癥狀任何兩項(xiàng)者，即屬本證。

(3)脾失健運(yùn)證：主要癥狀：①納差，②大便干稀不調(diào)，③食則飽脹；次要癥狀：①噯氣泛惡，②舌淡紅、苔薄白，③指紋淡紫；辨證要求：具備主要癥狀①、②、③者，或主要癥狀①、②及次要癥狀的任何兩項(xiàng)者，或主要癥狀①、③及次要癥狀任何兩項(xiàng)者，即屬本證。

(4)脾胃氣虛證：主要癥狀：①疲倦乏力，②面色萎黃，③形體偏瘦；次要癥狀：①納差或食而不化，②便溏，③舌質(zhì)淡、苔薄白，④指紋淡；辨證要求：具備主要癥狀①、②、③者，或主要癥狀①、②及次要癥狀的任何三項(xiàng)者，或主要癥狀①、③及次要癥狀任何三項(xiàng)者，即屬本證。

(5)脾胃陰虛證：主要癥狀：①手足心熱，②舌紅少津、苔少或花剝苔，③食少、飲多；次要癥狀：①皮膚失潤，②大便偏干，③小便短黃，④煩躁少寐；辨證要求：具備主要癥狀①、②、③者，或主要癥狀①、③及次要癥狀的任何三項(xiàng)者，或主要癥狀②、③及次要癥狀任何兩項(xiàng)者，即屬本證。

(6)脾胃虛寒證：主要癥狀：①四肢欠溫，②面白少華，③腹痛便溏；次要癥狀：①精神疲倦，②納差，③舌質(zhì)淡、苔白，④指紋淡紅；辨證要求：具備主要癥狀①、②、③者，或主要癥狀①、②及次要癥狀的任何三項(xiàng)者，或主要癥狀①、③及次要癥狀任何三項(xiàng)者，即屬本證。

2 結(jié)果

2.1 嬰幼兒鼠傷寒沙門菌腸炎恢復(fù)期帶菌者主要癥狀和體征出現(xiàn)的頻數(shù)及所占百分比 見表1。

表1 嬰幼兒鼠傷寒沙門菌腸炎恢復(fù)期帶菌者主要癥狀和體征出現(xiàn)的頻數(shù)及所占百分比

2.2 嬰幼兒鼠傷寒沙門菌腸炎恢復(fù)期帶菌者中醫(yī)證型的分布及所占百分比 見表2。

表2 嬰幼兒鼠傷寒沙門菌腸炎恢復(fù)期帶菌者中醫(yī)證型的分布及所占百分比

3 討論

迄今為止，已發(fā)現(xiàn)2 500多種血清型的非傷寒沙門菌，盡管各地區(qū)流行的非傷寒沙門菌血清型有所差異，但鼠傷寒沙門菌仍是我國最為常見非傷寒沙門菌血清型，約占人源非傷寒沙門菌感染的40%～80%，而嬰幼兒是鼠傷寒沙門菌感染率最高的人群[7-8]，其主要通過污染食物或水經(jīng)口傳播，臨床主要表現(xiàn)為急性胃腸炎，部分可出現(xiàn)菌血癥或全身多部位的播散性感染[9]。嬰幼兒鼠傷寒沙門菌感染的高發(fā)有多方面的原因，一方面是由于其自身清潔衛(wèi)生意識較差，其次是其胃酸及各種酶的活力均相對低下，消化液的滅菌作用不及成人，另一方面是其免疫功能未發(fā)育成熟及腸道黏膜屏障功能未完善[10]，以上這些因素不但增加了嬰幼兒對鼠傷寒沙門菌的易感性，同時(shí)也導(dǎo)致其對鼠傷寒沙門菌清除能力的低下；根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道，5歲以下兒童非傷寒沙門菌感染后排泄細(xì)菌的中位持續(xù)時(shí)間為7周，至病程24周時(shí)仍有18%的存在大便培養(yǎng)陽性，年齡越小排菌時(shí)間越長[3]。由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用甚至濫用，我國耐藥型沙門菌檢出率逐年增高[1]，并且鼠傷寒沙門菌已成為耐藥最為嚴(yán)重的非傷寒沙門菌，部分地區(qū)的抗生素耐藥率已高達(dá)80%以上[11-12]；同時(shí)由于嬰幼兒免疫功能未發(fā)育完善，感染鼠傷寒沙門菌后存在發(fā)生全身侵襲性感染及膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)，國內(nèi)兒科學(xué)權(quán)威文獻(xiàn)均建議對小兒鼠傷寒沙門菌腸炎進(jìn)行積極治療，推薦應(yīng)用三代頭孢菌素類或更高級別的抗生素[5,13]。因在腸炎的治療階段已經(jīng)應(yīng)用抗生素進(jìn)行了積極的抗感染治療，出于對藥物安全性及細(xì)菌耐藥性等方面的考慮，對于恢復(fù)期帶菌的嬰幼兒來說目前并無合適的抗感染治療方案。中醫(yī)學(xué)雖無細(xì)菌感染的概念及直接的抗感染治療方法，但中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體的正常生命活動是由內(nèi)外多種因素相互作用而維持動態(tài)平衡的過程，強(qiáng)調(diào)機(jī)體的“正氣存內(nèi)，邪不可干”，即保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡是人體適應(yīng)外界環(huán)境及抵御外來損害的首要條件。鼠傷寒沙門菌腸炎恢復(fù)期帶菌是由于正氣不足、邪氣內(nèi)客，破壞了機(jī)體的動態(tài)平衡，雖然患兒已無腸炎腹瀉的相關(guān)臨床表現(xiàn)，但中醫(yī)學(xué)可從整體觀念的角度出發(fā)，通過扶正祛邪及調(diào)理臟腑對人體進(jìn)行綜合的調(diào)理，以消除人體異常的病理狀態(tài)，從而達(dá)到清除鼠傷寒沙門菌的目的。

本研究通過中醫(yī)證候調(diào)查發(fā)現(xiàn)，鼠傷寒沙門菌腸炎恢復(fù)期帶菌嬰幼兒出現(xiàn)頻率最高的癥狀及體征為納差、大便有黏液、腹脹滿、便溏、舌質(zhì)淡、形體偏瘦、精神疲倦及舌苔膩，均是與脾胃運(yùn)化失司相關(guān)的臨床表現(xiàn)；經(jīng)過對相關(guān)癥狀及體征的歸納及分析后進(jìn)行辨證分型，出現(xiàn)最多的證型為脾虛夾濕證、脾失健運(yùn)證及脾胃氣虛證，三個(gè)證型總占比達(dá)75%，脾虛失健均貫穿于這些證型之中。出現(xiàn)此種情況的原因一方面與嬰幼兒“脾常不足”有關(guān)，另一方面也與鼠傷寒沙門菌腸炎腹瀉的損傷及抗生素的應(yīng)用有密切的關(guān)系。小兒鼠傷寒沙門菌腸炎的主要臨床表現(xiàn)為急性起病的腹瀉，大多伴有發(fā)熱，部分可伴有惡心嘔吐及腹痛，大便性狀多樣，以水樣便、黏液樣便及膿血便最為多見，多瀉下急迫，每日可多達(dá)十幾至數(shù)十次，病情輕重不一，部分患兒可出現(xiàn)高熱、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、重度脫水、休克及膿毒癥等危重情況[7,14]。根據(jù)臨床表現(xiàn)應(yīng)將其該歸類為中醫(yī)泄瀉病濕熱瀉的范疇，此種類型的泄瀉起病急驟、瀉下過度，極易傷陰耗氣、損傷脾胃運(yùn)化功能，導(dǎo)致脾胃虛弱、運(yùn)化失健。對于嬰幼兒鼠傷寒沙門菌腸炎抗感染治療所應(yīng)用的藥物已有較多的臨床建議，但對于具體的治療療程卻無相關(guān)的循證學(xué)研究結(jié)論；國外相關(guān)的兒科學(xué)著作對治療時(shí)間的建議在3～14 d變化[3,15]，國內(nèi)的相關(guān)文獻(xiàn)對治療時(shí)間并無明確建議，而當(dāng)今的患兒家長對治療效果的預(yù)期往往過高，使臨床工作中對小兒鼠傷寒沙門菌腸炎的抗感染治療在其臨床癥狀緩解后多有繼續(xù)延長使用的情況，以期徹底清除病原菌，避免復(fù)發(fā)及引起不必要的誤會和糾紛。中醫(yī)學(xué)通過對抗生素作用于人體后的臨床表現(xiàn)進(jìn)行觀察分析，普遍認(rèn)為大部分的抗生素類藥物性質(zhì)屬于苦寒，應(yīng)用之后會出現(xiàn)苦寒藥物的傷中敗胃現(xiàn)象[16]，從而導(dǎo)致脾胃運(yùn)化水谷功能下降出現(xiàn)納差、腹脹及便溏，脾胃運(yùn)化水濕失司而出現(xiàn)舌苔膩、大便黏液及困倦。

綜上所述，嬰幼兒鼠傷寒沙門菌腸炎恢復(fù)期帶菌的主要病機(jī)為瀉下耗傷及藥物影響，導(dǎo)致脾胃受損，脾胃的運(yùn)化功能下降；部分素體陰陽偏盛明顯的小兒，病后陰陽失衡的表現(xiàn)更為明顯，可出現(xiàn)脾胃虛寒證或脾胃陰虛證；而素體脾胃功能比較強(qiáng)健者可脾胃虛損的表現(xiàn)不明顯，而僅出現(xiàn)濕困中焦證的表現(xiàn)。對于嬰幼兒鼠傷寒沙門菌腸炎恢復(fù)期帶菌者的治療應(yīng)以健脾助運(yùn)化濕為基本治則，通過中藥多層次、多環(huán)節(jié)的治療機(jī)制，發(fā)揮其調(diào)節(jié)免疫、抑制感染及調(diào)節(jié)腸道菌群的多重作用，從而達(dá)到清除滯留腸道鼠傷寒沙門菌的目的。