楊燕媚 宋志強 羅倩婷 黎星陽 張 穎 管紅兵 張清彬

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular joint disorders, TMD)是指累及顳下頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌系統(tǒng)的一種疾病的總稱，臨床癥狀主要為顳下頜關(guān)節(jié)彈響、雜音，下頜運動異常，頜面部疼痛等[1]。一般好發(fā)于20～40 歲的青年[2]，然而在臨床診療中，也發(fā)現(xiàn)了不少青少年TMD 患者。近幾年，不少國外學者也對青少年TMD 進行了調(diào)查研究[2-5]，報道了其當?shù)氐那嗌倌闠MD 患病情況。但由于人群的差異性及調(diào)查方法不同，各研究報道的青少年TMD患病率差別較大。目前，尚未見有關(guān)廣州市青少年TMD 流行病學調(diào)查的報道，因此本研究抽樣調(diào)查了廣州市3 所中學生TMD 的患病情況，探討其臨床癥狀及發(fā)病因素，現(xiàn)將研究報道如下。

1. 資料與方法

1.1 一般資料 2019 年4～6 月，采用分層隨機抽樣法[6]，以廣州市青少年顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病發(fā)病率15.27%為比例，等比例抽取廣州市荔灣區(qū)3所中學各年級13～18 歲的處于恒牙列期的廣東籍青少年學生，合計726 名，行顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病相關(guān)癥狀體征的問卷調(diào)查和口腔檢查。納入標準：①出現(xiàn)關(guān)節(jié)區(qū)彈響或疼痛、張口運動異常等癥狀者；②無頜骨外傷史及顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)腫瘤史者；③學生及家長對本研究方法知情同意者。排除標準：①患有全身系統(tǒng)性疾病者；②有頜骨外傷病史或顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)腫瘤史者；③正在進行的正畸或牙周治療者；④學生或其家長不同意參與本項研究者。本研究經(jīng)通訊作者所在醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查問卷 制定統(tǒng)一調(diào)查問卷，內(nèi)容包括個人基本信息，不良口腔習慣如：咬硬物(鉛/鋼筆、指甲)、咬軟組織(唇、頰、舌)、嚼口香糖、托下巴、磨牙癥(夜磨牙和/ 或緊咬牙)及偏側(cè)咀嚼。

1.2.2 ?？茩z查 檢查由我院顳下頜關(guān)節(jié)科經(jīng)過同質(zhì)化培訓的課題組成員完成，檢查項目包括：①面型及關(guān)節(jié)動度；②咀嚼肌相關(guān)檢查：使用口內(nèi)、外檢查法檢查咬肌、顳肌、翼外肌、翼內(nèi)肌等咀嚼肌收縮力是否對稱，是否存在壓痛點；③檢查開口度、開口型及雙側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)是否有彈響、摩擦音、破碎音等雜音；④咬合關(guān)系如前牙覆牙合覆蓋關(guān)系、后牙尖對尖關(guān)系檢查：上前牙切緣蓋過下前牙牙冠長度1/ 3 以上或下前牙咬合于上前牙舌側(cè)1/ 3 以上為前牙深覆牙合，上前牙切端至下前牙唇面的最大水平距離超過3mm 為前牙深覆蓋，下前牙切端咬在下前牙切端后方為前牙反牙合，上頜后牙頰尖咬在下頜后牙頰尖舌側(cè)為后牙反牙合，上頜后牙舌尖的舌斜面位于下頜后牙頰尖的頰斜面的頰側(cè)且牙合面無咬合接觸為后牙鎖牙合，上后牙頰尖的頰斜面位于下后牙舌尖舌斜面的舌側(cè)且牙合面無咬合接觸為后牙反鎖牙合。

1.2.3 診斷標準 根據(jù)最新國際RDC/ TMD分類及診斷標準[7]，符合以下其中一項即可診斷為TMD。①肌肉痛：病史或主訴為面部、太陽穴、耳內(nèi)或耳前疼痛，下頜運動時疼痛加重。臨床檢查確認咀嚼肌部位疼痛，肌肉觸診或最大開口時咀嚼肌部位有熟悉的疼痛、局部咀嚼肌有酸痛感、局部肌肉區(qū)有壓痛點、肌肉疼痛有激發(fā)點且刺激此激發(fā)點可引起其他部位的轉(zhuǎn)移痛。②關(guān)節(jié)痛：病史或主訴為面部、太陽穴、耳內(nèi)或耳前疼痛，下頜運動疼痛加重。臨床檢查確認顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，關(guān)節(jié)區(qū)觸診或下頜運動有熟悉的疼痛。③TMD 頭痛：病史或主訴有包括頭部太陽穴部位的頭痛，下頜運動時疼痛加重。臨床檢查確認顳肌區(qū)頭痛，顳肌觸診或下頜運動可引發(fā)顳部熟悉的頭痛。[8]④關(guān)節(jié)盤可復性移位：關(guān)節(jié)運動時彈響可伴或不伴絞索。⑤關(guān)節(jié)盤不可復性移位：病史或主訴有過下頜鎖住或卡住，可伴開口受限，開口度＜40mm[9]；或者之前開口受限病程長，關(guān)節(jié)盤變形，目前開口度可≥40mm。⑥退行性關(guān)節(jié)?。号R床檢查下頜運動時，關(guān)節(jié)有摩擦音(破碎音)。⑦關(guān)節(jié)半脫位：病史或主訴曾有大張口后下頜鎖住或卡住，無手法幫助無法閉口?；蚪?jīng)過影像學檢查后證實確實存在顳下頜關(guān)節(jié)間隙、髁突骨質(zhì)破壞等顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病表現(xiàn)即可診斷。TMD 體征陰性者納入多因素分析的對照組。

1.3 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計分析。采用非條件Logistic 回歸模型，篩選青少年TMD 危險因素，計算各因素與TMD 聯(lián)系的比值比(OR)及其95%可信區(qū)間(95%CI)，率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2. 結(jié)果

2.1 患病情況 共抽查726 名青少年，符合納入標準者694 名，其中男356 名，女338 名；平均年齡(15.46±1.53)歲，106 名青少年(15.27 %)至少符合一種TMD 診斷，其中肌肉痛34 名(4.90%)、關(guān)節(jié)痛26 名(3.75%)、TMD 頭痛24 名(3.46%)、關(guān)節(jié)盤可復性移位51 名(7.35%)、關(guān)節(jié)盤不可復性移位11 名(1.56%)、退行性關(guān)節(jié)病19 名(2.74%)、關(guān)節(jié)半脫位2 名(0.29%)。根據(jù)性別，RDC/ TMD 診斷的頻率和百分比見表1。統(tǒng)計學結(jié)果顯示，除肌肉痛、關(guān)節(jié)痛外，男女性別在RDC/ TMD 診斷分類無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。

表1 性別RDC/ TMD診斷分類比較

2.2 病因調(diào)查結(jié)果

2.2.1 不良口腔習慣因素 多因素Logistic 回歸分析顯示，在不良口腔習慣因素中，嚼口香糖(OR=2.096)、磨牙癥(OR=1.880)、偏側(cè)咀嚼(OR=1.856)與青少年顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病均存在相關(guān)性(P＜0.05)；托下巴、咬硬物、咬軟組織幾個因素之間對青少年顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病發(fā)生發(fā)展的影響無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 青少年TMD不良口腔習慣因素的關(guān)系

2.2.2 錯牙合因素 錯牙合因素在青少年顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病中是一個非常重要的危險因素，引起青少年顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病較為常見的錯牙合因素包括前牙深覆牙合、前牙深覆蓋、前牙反牙合、后牙反牙合、后牙鎖牙合、后牙反鎖牙合等。調(diào)查得知，在樣本的錯牙合畸形中，屬前牙深覆牙合的有103 名，屬前牙深覆蓋的有83 名，屬前牙反牙合的有23 名，屬前牙對刃牙合的有34 名，屬前牙開牙合的有34 名，屬后牙深覆牙合的有22 名，屬后牙深覆蓋的有32 名，屬后牙反牙合的有54 名，屬后牙鎖牙合的有43 名。多因素Logistic 回歸分析顯示，在錯因素中，前牙深覆(OR=2.231)、后牙反牙合(OR=2.244)、后牙鎖(OR=2.567)與青少年顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病存在相關(guān)性(P＜0.05)，詳見表3。

表3 青少年TMD錯牙合因素的關(guān)系

3. 討論

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患病率在不同的文獻報道中差異很大[10]，這與被調(diào)查人群的年齡[11]、地區(qū)[10]以及調(diào)查方法均有關(guān)。目前大多數(shù)TMD 的流行病學研究以描述成年人的癥狀及體征為主，使用RDC/TMD 方案調(diào)查青少年TMD 患病率并將其分類的研究罕見?？紤]到TMD 患者的多因素暴露，且心理因素對TMD 的影響已被多次證實，故本研究在調(diào)查廣州市青少年TMD 的患病情況的同時僅探討不良口腔習慣及錯牙合關(guān)系在青少年TMD 發(fā)病中的作用。

廣州市青少年TMD 流行病學調(diào)查結(jié)果顯示其患病率為15.27%，與Hongxing 等[11]研究的西安市青少年TMD 患病率(14.8%)基本一致，但稍高于劉海霞等[12]研究結(jié)果(11.08%)，這與調(diào)查選擇的年齡范圍、樣本量大小和檢查方法有關(guān)。在以RDC/ TMD 方案診斷分類中，廣州青少年人群中患病率最高的是可復性關(guān)節(jié)盤移位(7.35%)，其次是關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、TMD 頭痛，這與成人人群中觀察到的患病情況一致，與其他研究中人群TMD體征中彈響發(fā)生率最高相吻合[6,14]。本研究退行性關(guān)節(jié)病患病率為2.74%，但退行性關(guān)節(jié)病的診斷通常依靠X 線影像，僅靠臨床檢查有時容易導致漏診誤診。另外曾有研究報道70%的青少年退行性關(guān)節(jié)病臨床是無癥狀的[15]，這可能導致調(diào)查中的退行性關(guān)節(jié)病的患病率減低。只有約1.7%患者診斷為不可復性關(guān)節(jié)盤移位及關(guān)節(jié)半脫位，可見青少年中并不常見。有趣的是，RDC/ TMD 診斷分類中除肌肉痛、關(guān)節(jié)痛診斷，性別無統(tǒng)計學差異。女性的肌肉痛、關(guān)節(jié)痛診斷的患病率高于男性，筆者推斷這是由于雌激素調(diào)節(jié)了疼痛閾值，同時與神經(jīng)活性物質(zhì)反應(yīng)影響了疼痛的發(fā)生[16]。另外，然而在臨床上TMD 頭痛等女性患者明顯多于男性，而且其他研究者[17]也證實了這一點，原因可能與男性患者體內(nèi)的雄激素具有緩解頭痛的作用[18]，以及青少年女性正處于生長快速期，此階段可有月經(jīng)來潮，此時因雌激素的波動，患者容易出現(xiàn)緊張、焦慮等情緒，發(fā)生頭痛的幾率也會增加[19,20]。

納入的106 例TMD 患者中, 46.23%的患者有嚼口香糖的習慣；16.98%的患者經(jīng)常用手托下巴；29.24%的患者有磨牙癥(夜磨牙和/ 或緊咬牙)的習慣；13.21%的患者有咬硬物(鉛/ 鋼筆、指甲)的習慣；21.70%的患者有咬軟組織(唇、頰、舌)的習慣；35.85%的患者經(jīng)常用一側(cè)咀嚼食物。嚼口香糖為青少年人群最常見的口腔不良習慣(33.86%，235/ 694)，與TMD 的發(fā)生關(guān)系密切，這一結(jié)果與Mejersj? C 等[21]研究相同。嚼口香糖使咀嚼肌及顳下頜關(guān)節(jié)長時間的過載負荷，進而損傷肌肉及顳下頜關(guān)節(jié)[22]。偏側(cè)咀嚼(OR=1.856)為TMD 的危險因素原因如下：咀嚼側(cè)髁突轉(zhuǎn)動為主,非咀嚼側(cè)髁突滑動為主,非咀嚼側(cè)關(guān)節(jié)承受的負荷大于咀嚼側(cè)，咀嚼側(cè)肌肉收縮強于非咀嚼側(cè)[23],長期偏側(cè)咀嚼破壞了咬合—肌肉—顳下頜關(guān)節(jié)的生理平衡狀態(tài)，進而導致青少年TMD 的發(fā)生。此外，偏側(cè)咀嚼可影響下頜運動規(guī)律,改變下頜運動軌跡[24]、引起關(guān)節(jié)窩的改建、導致下頜骨發(fā)育不對稱，面部偏斜，因此必須及時糾正這一不良習慣。磨牙癥(夜磨牙和/或緊咬牙)是青少年TMD 的重要危險因素, 這與以往研究結(jié)論一致。夜磨牙或緊咬牙使咀嚼肌長期處于緊張狀態(tài)且導致關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增大，久之咀嚼肌及關(guān)節(jié)區(qū)出現(xiàn)疼痛、痙攣，關(guān)節(jié)盤因關(guān)節(jié)腔壓力增大出現(xiàn)移位變形等[25]，從而引起TMD 的發(fā)生。盡管有研究發(fā)現(xiàn)咬指甲[21]、咬唇及吐舌[26]等不良習慣與TMD 明顯相關(guān)，但本研究發(fā)現(xiàn)咬硬物(鉛/ 鋼筆、指甲)及咬軟組織(唇、頰、舌)、托下巴與青少年TMD 的患病無統(tǒng)計學差異性。我們認為，這是由于隨著年齡的增加青少年咬軟組織、咬硬物等不良習慣隨之減少,因此并未明顯增加青少年TMD 的患病率。

在青少年TMD 的錯牙合因素中，后牙鎖牙合的青少年發(fā)病風險最高(OR=2.567)，鎖牙合的牙齒所承受的牙合力大多為非軸向力，這種異常力可傳導至牙周感受器，通過牙周- 中樞神經(jīng)系統(tǒng)- 咀嚼肌反饋機制，調(diào)節(jié)咀嚼肌及顳下頜關(guān)節(jié),長期情況下可出現(xiàn)失代償進而表現(xiàn)出TMD 癥狀[27]。前牙深覆牙合是TMD 的危險因素這一觀點與賈夢瑩等[28]研究相同，深覆牙合患者張閉口時需要加大切道斜度，患者存在前伸牙合障礙，前伸運動時下頜過度后移，繼而引起髁突結(jié)構(gòu)以及位置的改變，最終導致TMD 的發(fā)生。后牙反牙合與TMD 有無關(guān)聯(lián)仍存在著爭議，國內(nèi)部分學者認為后牙的反牙合與TMD 的癥狀無明顯關(guān)系[29]，但大多數(shù)國內(nèi)外學者都已證實兩者之間關(guān)系密切，本研究中也發(fā)現(xiàn)后牙反牙合是青少年發(fā)生TMD 的危險因素(OR=2.244)。因為后牙反牙合患者沒有適當?shù)难兰庖龑?，引起了咀嚼肌功能、下頜功能運動軌跡、顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及Wilson 曲線的改變，導致TMD 的發(fā)生，出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響、頭痛等癥狀[29,30]。

綜上所述，廣州市青少年TMD 患者發(fā)病率較高，口腔醫(yī)生在進行口腔檢查時不應(yīng)忽略顳下頜關(guān)節(jié)及咬合的檢查。此外，應(yīng)該盡早矯治青少年的錯牙合畸形，同時指導青少年戒除嚼口香糖、咬唇、咬頰等不良口腔習慣，從而減少TMD 對青少年群體的影響。