王雄偉

甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 馬克思主義學(xué)院，甘肅 蘭州 730000

提升中藥材質(zhì)量是發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)和保障患者健康不容忽視的一環(huán)[1]。近年來，我國十分重視中藥材產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，出臺了《中藥材保護(hù)和發(fā)展規(guī)劃(2015—2020年)》等一系列文件推動中藥材產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，取得了令人矚目的成績。然而，我國中藥材產(chǎn)業(yè)發(fā)展依然存在一些問題，如中藥材質(zhì)量不高、滿足人民需求的能力不夠、國際市場份額依然落后于日本、韓國[2]。社會實(shí)踐的迫切需求吸引研究者的關(guān)注，如何推動中藥材產(chǎn)業(yè)的發(fā)展成為研究者關(guān)注的熱點(diǎn)問題。中藥材質(zhì)量是研究者關(guān)注的首要問題。目前，中藥材質(zhì)量存在重金屬污染[3]、農(nóng)藥化肥超標(biāo)[4]、硫磺熏蒸過度[5]、儲藏運(yùn)輸不合理[6]、摻雜摻假、以次充好等問題[7]。厘清中藥材質(zhì)量問題的同時，研究者開始探求解決之道，提出規(guī)范化種植[8-10]、質(zhì)量回溯體系[11-12]等措施。部分研究者進(jìn)一步關(guān)注中藥材發(fā)展的內(nèi)在動力，提出強(qiáng)化監(jiān)管[13]、創(chuàng)新供應(yīng)鏈[14]、產(chǎn)業(yè)集聚等路徑[15]。本研究主要基于影響中藥材體系平衡性因素的探討，通過傳統(tǒng)中藥材體系和現(xiàn)代中藥材體系的對比，探求2種體系差別的根源，并提出推動中藥材質(zhì)量提升的路徑。

1 失衡——中藥材質(zhì)量下降的深層次原因

中藥材體系涉及中藥材供求狀況、中醫(yī)醫(yī)療運(yùn)行機(jī)制、監(jiān)管體系、消費(fèi)者(患者)等諸多因素。中藥材質(zhì)量是中藥材體系中各要素之間多元互動結(jié)果的呈現(xiàn)，當(dāng)各要素之間功能互洽、協(xié)調(diào)運(yùn)行時，中藥材質(zhì)量能夠得到有效保障；反之，當(dāng)各要素之間利益糾結(jié)、失序運(yùn)行時，中藥材質(zhì)量則會出現(xiàn)諸多問題(見圖1)。要深入探討當(dāng)前中藥材質(zhì)量問題，必須深入把握“傳統(tǒng)社會”向“現(xiàn)代社會”轉(zhuǎn)型過程中中藥材體系的變遷。

圖1 中藥材運(yùn)行體系

1.1 傳統(tǒng)社會的中藥材體系

傳統(tǒng)社會的中藥材體系是較低層次、小范圍、依靠傳統(tǒng)社會道德、行業(yè)規(guī)范、個人自律來維系的平衡的中藥材體系，具有以下4個特點(diǎn)：1)優(yōu)質(zhì)中藥材供求平衡是傳統(tǒng)中藥材體系平衡的基礎(chǔ)，傳統(tǒng)社會中藥材資源供給主要為野生藥材和道地藥材，需求主體為中華民族，人數(shù)較少，優(yōu)質(zhì)中藥材資源供求相對平衡；2)中醫(yī)運(yùn)行機(jī)制是傳統(tǒng)中藥材體系平衡的支撐，傳統(tǒng)社會中醫(yī)的培養(yǎng)模式為“師帶徒”，強(qiáng)調(diào)實(shí)踐為先、理論并重，自身地域特色明顯，用藥特色突出，多為當(dāng)?shù)厮幉模瑸槿珖秶鷥?nèi)中藥材供需平衡提供了基礎(chǔ)性支撐，私人所有、醫(yī)藥一體是我國傳統(tǒng)社會的基本醫(yī)療模式，醫(yī)生對病人負(fù)責(zé)，既對治療過程負(fù)責(zé)，也對中藥材質(zhì)量負(fù)責(zé)；3)監(jiān)管制度是傳統(tǒng)中藥材體系平衡的保障，傳統(tǒng)社會對中藥材質(zhì)量的監(jiān)管是一種長效機(jī)制，傳統(tǒng)社會是社會流動性較小的熟人社會[16]，名望和聲譽(yù)來源于較為固定的群體的評價，出現(xiàn)任何醫(yī)療和藥材質(zhì)量問題，就會在固定的范圍內(nèi)長期口口相傳，中藥材生產(chǎn)者、經(jīng)銷者和中醫(yī)師為維護(hù)社會形象，長期穩(wěn)定自己產(chǎn)業(yè)，會盡量保障中藥材質(zhì)量；這種監(jiān)管制度雖然簡陋、松散、缺乏規(guī)范和強(qiáng)制性，但適應(yīng)傳統(tǒng)社會的社會結(jié)構(gòu)和價值體系，是一種低成本長效制衡機(jī)制；4)消費(fèi)者(患者)話語權(quán)是中藥材體系平衡的關(guān)鍵，消費(fèi)者(患者)是監(jiān)管制度的直接參與人，是中藥材生產(chǎn)者、經(jīng)銷者和中醫(yī)師的直接評價者，這種評價在流動性較小的熟人社會將會發(fā)揮長期的強(qiáng)有力的作用。

1.2 現(xiàn)代社會的中藥材體系

現(xiàn)代社會的中藥材體系是高層次、大范圍、依靠國家法律法規(guī)維系的中藥材體系，但這一體系從保障中藥材質(zhì)量的角度來看還未達(dá)到平衡的狀態(tài)，存在一些不協(xié)調(diào)因素。

1.2.1優(yōu)質(zhì)中藥材供求失衡 現(xiàn)代社會隨著人口的激增和人們健康理念的增強(qiáng)，中藥材的需求大幅提升，而與之相對應(yīng)的供給雖然隨著中藥材種植面積的擴(kuò)大有了長足發(fā)展，但優(yōu)質(zhì)中藥材供給并沒有大幅提升，現(xiàn)代社會野生藥材快速減少，道地藥材供給提升空間有限，總體而言，優(yōu)質(zhì)中藥材的供給比例相比傳統(tǒng)社會下降，消費(fèi)者(患者)對于優(yōu)質(zhì)中藥材的需要和優(yōu)質(zhì)中藥材的供給失衡。供求結(jié)構(gòu)性失衡催生了大量不科學(xué)大棚種植、濫用化肥生長素，以及隨意引種擴(kuò)大規(guī)模導(dǎo)致非道地藥材充斥市場，流通領(lǐng)域中上色、增重、摻雜摻假等問題層出不窮。

1.2.2中醫(yī)運(yùn)行機(jī)制支持能力弱化 中藥師和中醫(yī)醫(yī)生專業(yè)化是現(xiàn)代中藥材體系的重要特征，專業(yè)化在促進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化發(fā)展的同時，割裂了責(zé)任與利益之間的聯(lián)系。中醫(yī)師負(fù)責(zé)開方診斷，中藥師負(fù)責(zé)炮制、抓藥，中藥師對中藥材質(zhì)量監(jiān)控的效果只能通過間接的方式體現(xiàn)，責(zé)任淡化。現(xiàn)代社會流動性較高，人們生活半徑明顯擴(kuò)大，醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)化為陌生人關(guān)系，醫(yī)生的名望來源于權(quán)威機(jī)構(gòu)的評定而非患者的評價，職稱、獎項(xiàng)成為醫(yī)生名望的源泉，至于保障中醫(yī)藥質(zhì)量和患者利益，只有醫(yī)德而非制度來推動。中醫(yī)運(yùn)行機(jī)制對于中藥材質(zhì)量的支撐作用明顯弱化。

1.2.3監(jiān)管外在于利益群體 現(xiàn)代社會對傳統(tǒng)中藥材體系內(nèi)在于利益群體的長效監(jiān)管機(jī)制的解構(gòu)事實(shí)上并沒有建立起真正高效的監(jiān)管機(jī)制，現(xiàn)代化的進(jìn)程推動了中藥材質(zhì)量監(jiān)管的專業(yè)化、制度化和機(jī)構(gòu)化，但同時中藥材質(zhì)量監(jiān)管外在于消費(fèi)者(患者)，且中藥材監(jiān)管成為即刻性的行為，使得中藥材質(zhì)量的監(jiān)管能力和監(jiān)管意愿相背離。一是有能力監(jiān)管的主體沒有監(jiān)管的意愿，例如藥企、一些地方政府監(jiān)管部門和醫(yī)院；二是有意愿監(jiān)管的主體沒有監(jiān)管的能力，例如患者；有能力有意愿監(jiān)管的主體沒有監(jiān)管的權(quán)利，例如中醫(yī)醫(yī)生。

1.2.4消費(fèi)者(患者)話語權(quán)的喪失無法支撐監(jiān)管意愿 消費(fèi)者(患者)作為中藥材質(zhì)量的最終承受者，理論上最有監(jiān)管話語權(quán)，在傳統(tǒng)社會確實(shí)如此，但隨著監(jiān)管的制度化、機(jī)構(gòu)化，以及現(xiàn)代陌生人社會的形成，傳統(tǒng)社會消費(fèi)者(患者)口述評價的機(jī)制已經(jīng)無法實(shí)現(xiàn)監(jiān)督功能，消費(fèi)者(患者)既無法辨別醫(yī)術(shù)與中藥材質(zhì)量對自身產(chǎn)生影響的區(qū)別，也無力懲治劣質(zhì)中藥材提供者的惡意。最終消費(fèi)者(患者)只能選擇西醫(yī)來表達(dá)自己的不信任，中醫(yī)藥在西醫(yī)擴(kuò)張面前節(jié)節(jié)敗退。

當(dāng)然，傳統(tǒng)中藥材體系是一種平衡的體系，而現(xiàn)代中藥材體系是一種失衡的體系，并不意味著傳統(tǒng)中藥材體系優(yōu)于現(xiàn)代中藥材體系，這只是從保障中藥材質(zhì)量角度出發(fā)進(jìn)行的探討。傳統(tǒng)中藥材體系必然向現(xiàn)代中醫(yī)藥體現(xiàn)過度，這是社會實(shí)踐對中藥材體系提出的必然要求，隨著科技的發(fā)展、監(jiān)管體系的完善，現(xiàn)代中藥材體系中存在的問題也會隨著中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展而得以化解。

2 利益追求無序化——現(xiàn)代中藥材質(zhì)量問題的直接原因

脫離中藥材主體探討中藥材的質(zhì)量控制本質(zhì)上是沒有意義的。不同的主體具有自身的價值傾向，中藥材質(zhì)量控制在根源上就是中藥材質(zhì)量和中藥材主體利益之間的平衡。中藥材在生產(chǎn)、儲運(yùn)、加工、銷售和消費(fèi)過程中涉及種植戶、經(jīng)銷商、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)院、患者、科研機(jī)構(gòu)、政府等諸多主體。這些主體不同程度地影響著中藥材的質(zhì)量?，F(xiàn)代社會中藥材體系失衡為諸多中藥材質(zhì)量問題的出現(xiàn)提供了可能，但直接導(dǎo)致中藥材質(zhì)量問題的原因則是各利益主體利益追求的無序化。

2.1 中藥材供給中的利益選擇

無論種植意愿還是種植過程，利益最大化是種植戶的理性選擇。從種植意愿來看，中藥材種植戶進(jìn)入門檻較低，沒有任何標(biāo)準(zhǔn)可以參考，只是依據(jù)自己的意愿，農(nóng)民只要看到中藥材種植有利可圖就開始種植，對于種植中藥材相關(guān)的技術(shù)，可能知之甚少。于是出現(xiàn)不規(guī)范的種植、不合時宜的采收等問題。從種植過程來看，對于種植戶來講，種植效益是關(guān)鍵，這就是產(chǎn)量和質(zhì)量之間的博弈。當(dāng)追求質(zhì)量獲得的效益高于產(chǎn)量時，種植戶把質(zhì)量放在首位，但實(shí)際情況是產(chǎn)量對效益更有效用，且產(chǎn)量與中藥材的品相直接關(guān)系，特別是大小、質(zhì)量等，大量使用農(nóng)藥和化肥成為種植戶的理性選擇。種植戶因利益導(dǎo)致的中藥材質(zhì)量問題分為4類：1)農(nóng)藥化肥殘余超標(biāo)；2)一些地域種植的中藥材品質(zhì)低；3)采收不合時宜；4)初加工操作不當(dāng)，如晾曬過程中受到玻璃、木塊、石塊、塑料等雜質(zhì)污染。

經(jīng)銷商最終的目的是盈利。不能簡單地認(rèn)為經(jīng)銷商重視或不重視中藥材的質(zhì)量。經(jīng)銷商關(guān)注的核心問題是質(zhì)量在盈利中的效應(yīng)。當(dāng)高質(zhì)量能夠帶來高利潤時，經(jīng)銷商很樂意提高中藥材的質(zhì)量，或者當(dāng)?shù)唾|(zhì)量帶來巨額的損失時，經(jīng)銷商則會盡可能保障中藥材的質(zhì)量?，F(xiàn)實(shí)的問題在于，無論市場激勵機(jī)制還是政府監(jiān)管的懲戒機(jī)制都沒有落實(shí)到位，于是，劣質(zhì)中藥材逐漸驅(qū)逐優(yōu)質(zhì)中藥材成為市場的常態(tài)。經(jīng)銷商因?qū)е碌闹兴幉馁|(zhì)量問題分為3類：1)偽品中藥材，如以熊骨、牛骨、豬骨充虎骨，有毒的華山參、商路冒充人參，莪術(shù)冒充三七等；2)摻雜摻假，如金銀花帶花梗及葉，山茱萸帶非藥用果核，酸棗仁混果殼，烏梢蛇體插入異物等；3)染色增質(zhì)量。

2.2 醫(yī)療體系中的利益之爭

醫(yī)院具有雙重身份，既是銷售渠道的終端，也是消費(fèi)的起點(diǎn)，是藥商和患者的橋梁和中介，是中藥材質(zhì)量的關(guān)鍵監(jiān)管主體。醫(yī)院具有雙層利益，經(jīng)濟(jì)利益和社會效益。這種身份和地位注定醫(yī)院在中藥材市場上走中間路線。醫(yī)院不會追求高質(zhì)量的中藥材，也不會遷就低質(zhì)量的中藥材，既要保證中藥材能夠滿足醫(yī)療的需求，也要滿足自身的經(jīng)濟(jì)需要。

醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)最終需要中藥材來實(shí)現(xiàn)，優(yōu)質(zhì)中藥材可以盡可能反映醫(yī)生的醫(yī)療水平，而劣質(zhì)的中藥材會把醫(yī)生對患者病情的判斷帶入誤區(qū)，醫(yī)生希望中藥材質(zhì)量能夠保障治病的需求，實(shí)現(xiàn)自己的醫(yī)療目的，給自己帶來更高的聲譽(yù)和經(jīng)驗(yàn)。但是隨著“醫(yī)藥分家”的普及化，醫(yī)生對中藥材的責(zé)任減小，甚至沒有責(zé)任，從體制上削弱了醫(yī)生對中藥材質(zhì)量的監(jiān)督。隨著醫(yī)患關(guān)系陌生人化和醫(yī)生考核機(jī)制現(xiàn)代化，醫(yī)生服務(wù)對象出現(xiàn)異化，醫(yī)生考慮更多的是自身利益在法律法規(guī)的框架內(nèi)如何實(shí)現(xiàn)，而非病人的利益。醫(yī)生從自身利益角度也不愿意監(jiān)管中藥材質(zhì)量。

2.3 政府監(jiān)管的兩難選擇

政府相關(guān)部門是中藥材質(zhì)量的監(jiān)控主體，對中藥材生產(chǎn)、加工、儲運(yùn)和消費(fèi)等全過程都具有監(jiān)控權(quán)責(zé)。其具體的監(jiān)控方式有：1)制定法律法規(guī)；2)制定中藥材發(fā)展規(guī)劃；3)對中藥材市場進(jìn)行檢查監(jiān)督；4)中藥材技術(shù)推廣；5)鼓勵中藥材基礎(chǔ)研究。然而，中藥材監(jiān)管混亂是不爭的事實(shí)，種苗由農(nóng)業(yè)部門監(jiān)管，銷售在農(nóng)貿(mào)市場，藥監(jiān)部門負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)控。對于政府來說，保證中藥材質(zhì)量，推動中醫(yī)藥發(fā)展，監(jiān)管是責(zé)任和義務(wù)。但是，在嚴(yán)格的監(jiān)管之下有兩重困境：1)中藥材質(zhì)量的一大標(biāo)志是道地性，問題在于，隨著需求的激增，道地藥材根本不能滿足人們的需求，非道地藥材自然有了市場，非道地藥材經(jīng)常冒充道地藥材，更嚴(yán)重的是很多道地藥材和非道地藥材較難區(qū)分，形成了劣藥驅(qū)逐良藥的現(xiàn)象；2)非道地藥材的廣泛種植，在一定程度上與地方政府相關(guān)，為了地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展，以及貧苦地區(qū)脫貧致富，盲目引進(jìn)中藥材種植是政策鼓勵的結(jié)果。

3 協(xié)調(diào)——中醫(yī)藥質(zhì)量提升之路

傳統(tǒng)社會中藥材質(zhì)量能夠得到保障，是因?yàn)樵陂L期的磨合過程中，建立了適合當(dāng)時社會秩序的中藥材體系。各涉中藥材主體在體系中發(fā)揮自身作用，通過社會認(rèn)可的方式獲得所需利益。目前，推動中藥材質(zhì)量提升的重要途徑就是完善中國特色社會主義新時代的中藥材體系，使之達(dá)到平衡狀態(tài)，引導(dǎo)涉中藥材主體有序合法合規(guī)獲取自身利益。

3.1 技術(shù)創(chuàng)新彌合供求失衡

首先，深化實(shí)施《中藥材生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范(GAP)》(試行)，推動中藥材種植專業(yè)化、規(guī)范化、規(guī)?；l(fā)展，基于目前我國農(nóng)業(yè)經(jīng)營體制和中藥材生產(chǎn)的獨(dú)特性，在建設(shè)更多GAP生產(chǎn)基地的同時，一要對現(xiàn)有種植戶加強(qiáng)培訓(xùn)，可以采用科研機(jī)構(gòu)+醫(yī)院+政府+種植戶的方式推進(jìn)，采用政府主導(dǎo)，高校、醫(yī)院主辦，種植戶參與的方式進(jìn)行；二要提高藥材種植戶進(jìn)入門檻，實(shí)行許可種植和經(jīng)營。其次，利用現(xiàn)代技術(shù)拓展中藥材種植空間，積極利用生態(tài)適宜性技術(shù)進(jìn)行中藥材區(qū)劃，并逐步開展試點(diǎn)，擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)中藥材種植面積[17]；采用生態(tài)工程和現(xiàn)代農(nóng)業(yè)生產(chǎn)技術(shù)，模擬野生藥用植物群落的自然生態(tài)系統(tǒng)，開展中藥材的仿生栽培[18]。第三，建立多維度綜合性中藥材質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系，根據(jù)產(chǎn)地生態(tài)環(huán)境，農(nóng)藥、化肥、除草劑、合成色素、激素等人工合成物質(zhì)使用情況，放射性物質(zhì)、重金屬、有害細(xì)菌等的污染程度，中藥材可分為無公害中藥材、綠色中藥材和有機(jī)中藥材；根據(jù)有效成分含量，構(gòu)建中藥材質(zhì)量分級體系，用現(xiàn)代科技手段對中藥材有效成分進(jìn)行定性和定量檢測，根據(jù)不同的有效成分含量劃分不同的等級，可簡單劃分為一、二、三級；根據(jù)中藥材的產(chǎn)地，把中藥材分為道地藥材和非道地藥材。中藥材質(zhì)量可以用多維度綜合性的指標(biāo)來衡量，比如最優(yōu)的中藥材為：道地一級有機(jī)中藥材；道地指產(chǎn)地，一級指有效成分，有機(jī)指生產(chǎn)方式和生產(chǎn)環(huán)境。

3.2 管理創(chuàng)新協(xié)調(diào)利益分配

提升中藥材質(zhì)量應(yīng)均衡各主體之間的利益，基本原則為“提低、限高、擴(kuò)中”，提高低收入主體的利潤、限制高利潤主體的利潤，堅決打擊違法收入。首先，加強(qiáng)監(jiān)督，打擊違法利潤，構(gòu)建科學(xué)的監(jiān)管體系，嚴(yán)厲打擊中藥材產(chǎn)業(yè)中的非法收入，從行業(yè)準(zhǔn)入、罰款到入刑，建立一套完整的懲戒機(jī)制，使侵害中藥材質(zhì)量違法獲利的成本遠(yuǎn)高于利益。其次，產(chǎn)品回溯，激勵質(zhì)量，中藥材質(zhì)量回溯的價值不僅在于責(zé)任的落實(shí)和追究，更大的作用是激勵，在中藥材質(zhì)量回溯體系建立之后，能回溯藥材的價格會遠(yuǎn)高于同類產(chǎn)品，激勵道地藥材種植，激勵精良加工炮制，激勵科學(xué)儲運(yùn)，讓高質(zhì)量中藥材生產(chǎn)者、經(jīng)營者獲利更大。第三，延伸中藥材產(chǎn)業(yè)鏈，提高中藥材生產(chǎn)者效益，可以通過發(fā)展中藥材養(yǎng)生文化旅游、中藥材健康生態(tài)旅游，把中藥材種植與旅游結(jié)合起來；通過發(fā)展中醫(yī)藥種植園區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合把中藥材種植同養(yǎng)老、保健結(jié)合起來；通過醫(yī)院(藥企)+種植戶的藥材供給形式，減少中間環(huán)節(jié)，提高種植戶效益。第四，實(shí)施品牌戰(zhàn)略，打造知名藥企，推動質(zhì)量變革、效益變革和動力變革，打造一批中藥材國際知名企業(yè)，延伸中藥材產(chǎn)業(yè)鏈，提升中國藥企在全球價值鏈中的地位，以綜合競爭優(yōu)勢推動中國中藥材產(chǎn)業(yè)國際化。

3.3 服務(wù)創(chuàng)新科學(xué)配置資源

適應(yīng)大數(shù)據(jù)、信息化、互聯(lián)網(wǎng)時代，加快中藥材現(xiàn)代服務(wù)業(yè)發(fā)展，構(gòu)建中藥材產(chǎn)業(yè)發(fā)展的支撐體系。首先，大力發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”，構(gòu)建中藥材信息平臺，定期公布中藥材全國范圍的種植信息，特別加強(qiáng)對道地藥材的調(diào)查；定期公布中藥材交易信息，不同產(chǎn)地不同型號的中藥材價格信息；定期公布中藥材質(zhì)量問題報告，曝光企業(yè)、經(jīng)銷商、種植戶中藥材質(zhì)量問題。建立中藥材網(wǎng)上交易平臺，推動中藥材生產(chǎn)者(包括采集者)和銷售終端及消費(fèi)者之間的直接交易，減少中間環(huán)節(jié)[14]。其次，加強(qiáng)社會監(jiān)督平臺建設(shè)，建立中藥材社會監(jiān)督激勵機(jī)制，鼓勵社會對中藥材質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督；建立專門的渠道方便社會監(jiān)督，向社會公布監(jiān)督電話，成立專門機(jī)構(gòu)受理中藥材質(zhì)量的投訴、舉報，處理結(jié)果及時向舉報人和社會公布。