張民，肖正國，豆金彥，劉軍剛，王炯，胡君茹，李莉，安培坤，陳耀章

醫(yī)院藥學(xué)

基于Pareto定律的3571條門診不合理處方分析

張民，肖正國，豆金彥，劉軍剛，王炯，胡君茹，李莉，安培坤，陳耀章

甘肅省中醫(yī)院藥學(xué)部，甘肅 蘭州 730050

基于Pareto定律分析甘肅省中醫(yī)院門診用藥不合理情況及原因，探討處方質(zhì)量改進(jìn)和干預(yù)方向。應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)處方點(diǎn)評(píng)模塊，隨機(jī)抽取并評(píng)價(jià)2015年7月－2019年4月門診處方，對(duì)3571條不合理處方按問題類型歸類，采用SPSS22.0分析不合理處方主要因素、次要因素和一般因素。不合理處方情形共21項(xiàng)。主要因素3項(xiàng)：①用法用量不適宜；②開具處方未寫臨床診斷及中醫(yī)證型或書寫不全；③中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求。次要因素2項(xiàng)：①適應(yīng)證不適宜；②無特殊情況下，門診處方超過7 d用量，急診處方超過3 d用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由。其他16項(xiàng)為一般因素。甘肅省中醫(yī)院應(yīng)對(duì)不合理處方的主要因素進(jìn)行干預(yù)和追蹤，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)次要因素，重視一般因素的影響，精準(zhǔn)開展藥學(xué)服務(wù)，督促合理用藥，保障醫(yī)療安全。

處方點(diǎn)評(píng)；Pareto定律；不合理處方；藥學(xué)服務(wù)

近年來，Pareto定律在質(zhì)量控制和試驗(yàn)決策中廣泛應(yīng)用[1-2]，該定律認(rèn)為絕大多數(shù)問題或缺陷產(chǎn)生于相對(duì)有限的起因，20%的原因造成80%的問題，即80/20定律[3]。開展處方點(diǎn)評(píng)工作可發(fā)現(xiàn)不合理用藥問題，督促合理用藥，保障醫(yī)療安全[4]。本研究采用Pareto定律分析甘肅省中醫(yī)院門診處方點(diǎn)評(píng)記錄中不合理處方，確定門診不合理處方存在的主要因素及次要因素，探討醫(yī)院處方管理及不合理用藥監(jiān)測(cè)重點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

選取甘肅省中醫(yī)院2015年7月－2019年4月門診處方，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號(hào)）、《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號(hào)）、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào)）、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕57號(hào)）等法規(guī)，參考《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2012〕1179號(hào)），對(duì)處方書寫規(guī)范性及藥物臨床使用適宜性進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)[5]，共提取不合理處方記錄3571條。

1.2 點(diǎn)評(píng)方法

按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》中“處方點(diǎn)評(píng)工作表”[6]的格式記錄點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù)，將不合理處方分為不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方3類，其中不規(guī)范處方15種情形用1-1至1-15標(biāo)記，用藥不適宜處方情形用2-1至2-9標(biāo)記，超常處方下屬情形用3-1至3-4標(biāo)記，共計(jì)28項(xiàng)不合理處方情形。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。用描述性方法計(jì)算各種不合理處方情形的百分比、累計(jì)百分比。以不合理處方情形為橫坐標(biāo)，不合理處方數(shù)為縱坐標(biāo)做直方圖，以累計(jì)百分比為縱坐標(biāo)做折線圖，將直方圖與折線圖合并為Pareto圖。累計(jì)百分比0～80%的不合理處方情形為A類因素（主要因素），＞80%～90%的不合理處方情形為B類因素（次要因素），＞90%～100%的不合理處方情形為C類因素（一般因素）[7-9]。

2 結(jié)果與分析

2.1 一般資料

3571條不合理處方中不規(guī)范處方597條（16.72%），用藥不適宜處方2820條（78.97%），超常處方154條（4.31%）。

2.2 不規(guī)范處方

597條不規(guī)范處方記錄中，不合理處方情形1-10項(xiàng)305條（51.09%），1-15項(xiàng)173條（28.98%），以上2項(xiàng)累計(jì)百分比為80.07%，在不規(guī)范處方中為A類因素；1-12項(xiàng)58條記錄（9.72%），累計(jì)百分比為89.78%，為B類因素。見圖1、表1。

圖1 597條不規(guī)范處方Pareto圖

表1 597條不規(guī)范處方情況

不合理處方情形數(shù)量百分比/%累計(jì)百分比/% 1-10 開具處方未寫臨床診斷及中醫(yī)證型或書寫不全30551.09 51.09 1-15 中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求17328.98 80.07 1-12 無特殊情況下，門診處方超過7 d用量，急診處方超過3 d用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延 長處方用量未注明理由 58 9.72 89.78 1-1 處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或字跡難以辨認(rèn) 34 5.70 95.48 1-9 處方修改未簽名及注明修改日期，藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名 10 1.68 97.15 1-14 醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方 7 1.17 98.32 1-8 用法、用量使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句 4 0.67 98.99 1-11 單張門急診處方超過5種藥品 3 0.50 99.50 1-13 開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定 2 0.34 99.83 1-4 新生兒、嬰幼兒處方未寫明日齡、月齡 1 0.17100.00

2.3 用藥不適宜處方

2820條用藥不適宜處方記錄中，不合理處方情形2-5項(xiàng)1859條，占用藥不適宜處方記錄的65.92%，為A類因素；2-1項(xiàng)747條，占用藥不適宜處方記錄的26.49%，累計(jì)百分比為92.41%，但該數(shù)據(jù)為連續(xù)性變量，存在＞80%、＜90%的累計(jì)百分比數(shù)據(jù)，故仍記為B類因素；其他項(xiàng)占比較小，記為C類因素。見表2、圖2。

表2 2820條用藥不適宜處方情況

不合理處方情形數(shù)量 百分比/%累計(jì)百分比/% 2-5 用法用量不適宜185965.9265.92 2-1 適應(yīng)證不適宜 74726.4992.41 2-2 遴選的藥品不適宜 903.1995.60 2-3 藥品劑型或給藥途徑不適宜 722.5598.16 2-7 重復(fù)給藥 240.8599.01 2-6 聯(lián)合用藥不適宜 120.4399.43 2-8 有配伍禁忌或者藥物相互作用 120.4399.86 2-9 其他用藥不適宜的情形 30.1199.96 2-4 無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物 10.00100.00

圖2 2820條用藥不適宜處方Pareto圖

2.4 超常處方

154條超常處方記錄中，3-1項(xiàng)151條，3-3項(xiàng)3條，由于只有2項(xiàng)不合理處方情形，不宜做Pareto圖，僅進(jìn)行描述性分析，見表3。

表3 154條超常處方情況

不合理處方情形2015年2016年2017年2018年2019年 3-1 無適應(yīng)證用藥53832751 3-3 無正當(dāng)理由超說明書用藥0 0 2 10

3 討論

處方點(diǎn)評(píng)是提高合理用藥水平、改善醫(yī)療質(zhì)量的重要舉措。2018年國家頒布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕14號(hào)），進(jìn)一步明確和加強(qiáng)了處方審核工作，要求在審核過程中，藥師發(fā)現(xiàn)不合理用藥而處方醫(yī)師不同意修改時(shí)，藥師應(yīng)當(dāng)作好記錄并納入處方點(diǎn)評(píng)?？梢姡恢北徽J(rèn)為“事后干預(yù)”的處方點(diǎn)評(píng)工作十分必要，不能被“事前審核”工作代替。

本研究顯示，3571條不合理處方共有21項(xiàng)不合理處方情形，其中“開具處方未寫臨床診斷及中醫(yī)證型或書寫不全”，“中藥飲片處方藥物未按照‘君、臣、佐、使’的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求”是導(dǎo)致不規(guī)范處方類型的A類因素；用法用量不適宜是導(dǎo)致用藥不適宜處方類型的A類因素。“無特殊情況下，門診處方超過7 d用量，急診處方超過3 d用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由”和“適應(yīng)證不適宜”為不合理處方的B類因素，其他16項(xiàng)為不合理處方的C類因素。

藥物的用法用量包含單次劑量或日劑量的大小、給藥途徑和給藥頻次的合理性、療程長短等方面，這些因素直接關(guān)系到患者用藥的正確性，影響患者用藥的有效性和安全性。如：玻璃酸鈉注射液（2 mL∶20 mg）用于關(guān)節(jié)腔注射，每周1次，本次點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)有26條記錄給藥頻次為每日1次，僅該藥的不合理處方記錄數(shù)占整個(gè)用藥不適宜處方類型近1%；阿侖膦酸鈉片（70 mg/片）用法用量為1片/次，口服，1次/周，點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)有14條記錄給藥頻次為每日1次；依降鈣素注射液（1 mL∶10 U）推薦劑量20 U/次，1次/周，處方中有15條記錄寫為“qd”；阿奇霉素膠囊推薦日劑量500 mg/d，處方中為“1.5 g po tid”；萘丁美酮干混懸劑說明書推薦劑量為1 g，頓服，而處方為“0.5 g po tid”。

根據(jù)《中藥處方格式及書寫規(guī)范》，中醫(yī)診斷包括病名和證型（病名不明確的可不寫病名），應(yīng)填寫清晰、完整，并與病歷記錄一致。根據(jù)這一要求，中藥處方中病名和證型應(yīng)全部填寫。涉及本研究的不合理處方（不規(guī)范處方類型）記錄中僅有中醫(yī)病名而無中醫(yī)證型，處方合理性判斷受得限制。如：患者男，47歲，診斷為黃疸病（中醫(yī)診斷）、慢性肝炎（西醫(yī)診斷）。

君、臣、佐、使是中藥處方遣藥組方原則，君藥藥力居方中之首，與他藥綜合作用，相互制約，發(fā)揮良好的治療效果[10]，中藥處方中君、臣、佐、使的順序直接影響處方合理性。因此，證型完整性及中藥飲片處方藥物的書寫順序?qū)ε袛嗵幏胶侠硇允种匾?-15中173條不合理情況均為“中藥飲片處方藥物未按照‘君、臣、佐、使’的順序排列”，未發(fā)現(xiàn)“未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求”情形。

利用Pareto圖，針對(duì)不合理用藥的因素，進(jìn)行有效干預(yù)和藥學(xué)服務(wù)，可提高醫(yī)院合理用藥水平。上述通過Pareto定律及原理，發(fā)現(xiàn)了影響處方合理性的不合理處方情形權(quán)重，對(duì)不合理處方情形按累計(jì)百分比確定了影響處方合理性的主要、次要因素。建議醫(yī)院通過對(duì)不合理處方的A類因素（主要因素）進(jìn)行干預(yù)和追蹤，同時(shí)對(duì)B類因素（次要因素）加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，對(duì)C類因素（一般因素）也應(yīng)給予重視，通過綜合施策，高效精準(zhǔn)地提高處方合格率，提升合理用藥水平，從而改善醫(yī)療質(zhì)量。

Pareto圖分析得出的結(jié)果并非一成不變。通過有效干預(yù)，一些主要因素會(huì)轉(zhuǎn)化為次要因素或一般因素，而原來非主要因素有可能轉(zhuǎn)化為主要因素。本研究僅對(duì)2015年7月－2019年4月期間門診處方進(jìn)行了綜合分析，今后應(yīng)適時(shí)更新Pareto圖，持續(xù)調(diào)查分析不合理用藥問題，不斷提高醫(yī)院合理用藥水平。

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Analysis on 3571 Irrational Prescriptions Records in Outpatient Based on Pareto's Law

ZHANG Min, XIAO Zhengguo, DOU Jinyan, LIU Jungang, WANG Jiong, HU Junru, LI Li, AN Peikun, CHEN Yaozhang

To analyze the irrational medication in outpatient of Gansu Provincial Hospital of TCM based on Pareto's law; To discuss the improvement of prescription quality and the direction of intervention.Prescriptions in out-patient were randomly selected and evaluated from July 2015 to April 2019 using the prescription evaluation module of hospital information system. 3571 irrational prescription records were classified according to the types of problems. The main factors, secondary factors and other factors of irrational prescription were analyzed by SPSS 22.0 software.There were 21 irrational prescription situations. Among them, 3 irrational prescription situations were main factors including inappropriate dosage, the prescriptions without clinical diagnosis and TCM syndromes or incomplete information, and TCM decoction pieces not being arranged in the order of “principal, subordinate, adjuvent, and guide” or not being marked with special requirements according to dispensing and decocting. 2 irrational prescription situations were secondary factors including inappropriate indications, the dosage of outpatient prescription exceeded 7 days or that of emergency prescription exceeded 3 days without special circumstances, or chronic disease, and geriatric disease or special circumstances needed to appropriately prolong the prescription dosage without specifying the reasons. Other 16 irrational prescription situations were other factors.Gansu Provincial Hospital of TCM should intervene and track the main factors of irrational prescriptions, strengthen the monitoring of secondary factors and pay attention to the influence of other factors in order to carry out pharmaceutical services accurately, urge rational medication and ensure medical safety.

prescription review; Pareto's law; irrational prescriptions; pharmaceutical services

R288

A

1005-5304(2020)06-0127-04

10.3969/j.issn.1005-5304.201906232

肖正國，E-mail：xiaozhengguo1966@163.com

（2019-06-17）

（2019-07-05；編輯：季巍?。?/p>