鐘勝河 胡洪波 黎建緒

(1 廣西崇左市人民醫(yī)院腫瘤科，崇左市 532200，電子郵箱：258589859@qq.com；2 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科，南寧市 530021)

乳腺癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，其死亡病例數(shù)居全球第二位，嚴(yán)重地影響我國(guó)女性的健康[1]。臨床研究已證實(shí)，采用保留乳房手術(shù)(簡(jiǎn)稱保乳術(shù))聯(lián)合放射療法(簡(jiǎn)稱放療)治療乳腺癌的效果與乳腺癌根治術(shù)相當(dāng)[2]。目前臨床上使用的放療技術(shù)有普通放療、三維適形放療、逆向調(diào)強(qiáng)放療、電子線放療、容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療、圖像引導(dǎo)放療以及自適應(yīng)放療等，其中逆向調(diào)強(qiáng)放療使用最多。有研究顯示，調(diào)強(qiáng)放療在保乳術(shù)后放療中有明顯的優(yōu)勢(shì)[3]。目前臨床使用的逆向調(diào)強(qiáng)放療分為靜態(tài)調(diào)強(qiáng)和動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)。多葉光柵可通過采用step and shoot(SS)與sliding window(SW)兩種不同的模式來設(shè)計(jì)形成靜態(tài)調(diào)強(qiáng)和動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)兩種放療的計(jì)劃。目前關(guān)于動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)與靜態(tài)調(diào)強(qiáng)技術(shù)間的優(yōu)劣勢(shì)尚未明確。本研究通過采用動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)和不同子野數(shù)量的靜態(tài)調(diào)強(qiáng)技術(shù)設(shè)計(jì)不同的放療計(jì)劃，分析這兩種不同調(diào)強(qiáng)照射方式在乳腺癌靶區(qū)的劑量均勻性以及周圍危及器官的受照體積和劑量分布等方面的差異，探討適用于乳腺癌的調(diào)強(qiáng)治療方式，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2018年2～8月在崇左市人民醫(yī)院行保乳術(shù)后放療的25例女性早期乳腺癌患者作為研究對(duì)象，其中病變位于左側(cè)19例，右側(cè)6例，年齡31～49(44.14±6.15)歲。所有患者術(shù)后病理均提示手術(shù)切緣無殘留，腋窩或前哨淋巴數(shù)量≥1個(gè)。放療照射范圍包括胸壁及鎖骨上下區(qū)，病理分期Ⅰ～Ⅲ期，卡氏評(píng)分≥80分。

1.2 CT定位及靶區(qū)勾畫 患者選擇仰臥體位，雙手臂十字交叉置于額頭，用真空袋固定患者體位，用激光燈線對(duì)體位，標(biāo)記等中心點(diǎn)。體表用鉛絲標(biāo)記乳腺下界(即平臥時(shí)乳腺褶皺位置下方2 cm)以及術(shù)后瘢痕位置。檢查前對(duì)患者進(jìn)行自由平靜呼吸訓(xùn)練，然后采用飛利浦Brilliance 16做CT定位掃描，掃描層厚為5 mm，范圍從環(huán)甲膜至肋膈角下3 cm，將全部乳腺及鄰近的危及器官完整掃描，通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)和瓦里安醫(yī)療系統(tǒng)(Area)將圖像傳至瓦里安(VARIAN)公司的Eclipse 13.5計(jì)劃系統(tǒng)。臨床靶體積(clinical target volume,CTV)：參照鉛絲標(biāo)記在CT圖像上勾畫，包括整個(gè)乳腺組織、胸肌間淋巴結(jié)和乳房下胸壁淋巴引流區(qū)；上界至胸鎖關(guān)節(jié)，下界至乳房褶皺下2 cm，內(nèi)界為胸骨中線，外界為腋中線，前界在皮膚下2 mm，后界緊貼胸壁。計(jì)劃臨床靶體積(planning clinical target volume,PCTV)在CTV基礎(chǔ)上外放，頭頸方向外放1 cm，其余方向外放5 mm，皮膚不外放。每例患者均由同一名醫(yī)師勾畫靶區(qū)，并由同一名主任醫(yī)師審核，以確保靶區(qū)的一致性。本研究中的危及器官包括雙側(cè)肺、心臟及脊髓。

1.3 計(jì)劃設(shè)計(jì) 采用瓦里安(VARIAN)公司的Eclipse 13.5計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行逆向調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃設(shè)計(jì)，射線源采用Varian CX直線加速器。所有放療計(jì)劃的處方均為靶區(qū)劑量50 Gy，2 Gy/次，5次/周；對(duì)危及器官劑量限制為：患側(cè)肺V20<30%，V30<20%，心臟V30<40%、V40<30%(V為處方劑量的百分比)，脊髓最大劑量<45 Gy，對(duì)側(cè)肺平均受照量<2.5 Gy。放療計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)若以上均滿足劑量學(xué)要求時(shí)，則著重考慮降低肺受照劑量。先對(duì)計(jì)劃進(jìn)行通量計(jì)算，得到滿意的通量圖后，計(jì)算兩種多葉光柵運(yùn)動(dòng)方式下的劑量分布情況。動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)直接選擇SW模式計(jì)算(即SW組)。在計(jì)算靜態(tài)調(diào)強(qiáng)時(shí)，將子野強(qiáng)度水平設(shè)置為：7、10、13、16、19、22這6個(gè)等級(jí)水平，形成6個(gè)靜態(tài)調(diào)強(qiáng)計(jì)劃(分別為SSL07、SSL10、SSL13、SSL16、SSL19、SSL22共6組)。所有的計(jì)劃均采用AAA算法計(jì)算，劑量計(jì)算網(wǎng)格設(shè)為2.5 mm，使用的劑量率為400 MU/min。

1.4 計(jì)劃評(píng)估 計(jì)劃完成后，分別對(duì)等劑量分布靶區(qū)和正常組織器官劑量體積直方圖進(jìn)行評(píng)估。靶區(qū)劑量的分析指標(biāo)包括PCTV的最大劑量、平均劑量及V95、V100、V107、適形度指數(shù)(conformity index,CI)、均勻性指數(shù)(heterogeneity index,HI)等指標(biāo)。其中CI[4]的計(jì)算公式為：CI=(Vt.ref*Vt.ref)/(Vt*Vref)，其中Vt為靶區(qū)體積，Vt.ref為參考等劑量線包括的靶區(qū)體積，Vref為參考等劑量線包括的體積，CI值的范圍是0～1，值越大，適形度越好。HI[5]的計(jì)算公式為：HI=(D2%-D98%)/D，式中D2%和D98%分別是指2%、98%靶區(qū)體積所受到的照射劑量，D是指計(jì)劃給予的處方劑量，HI值越接近0，靶區(qū)劑量的均勻性越好，HI值越大說明超過處方劑量越大，靶區(qū)內(nèi)劑量分布越不均勻。危及器官的保護(hù)程度主要根據(jù)患側(cè)肺、健側(cè)肺和心臟的劑量分布情況評(píng)估，包括患側(cè)平均劑量，接受10 Gy、20 Gy、30 Gy、40 Gy照射的體積百分比(V10、V20、V30、V40)，心臟最大劑量。采用脊髓和健側(cè)肺平均劑量來評(píng)價(jià)危及器官的保護(hù)程度，機(jī)器跳數(shù)評(píng)價(jià)治療時(shí)間及對(duì)機(jī)器損耗情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 靶區(qū)劑量分析 各組的PCTV-HI、PCTV-CI、PCTV最大劑量、PCTV平均劑量、PCTV-V95、PCTV-V107差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。其中，SSL07組的PCTV-HI、PCTV最大劑量、PCTV-V107均高于SW組，PCTV-CI、PCTV平均劑量、PCTV-V95均低于SW組(均P<0.05)；SSL10組的PCTV-HI高于SW組，PCTV-CI低于SW組(均P<0.05)；SSL16、SSL19、SSL22組的PCTV-V107均低于SW組(均P<0.05)；除上述外，SW組其他參數(shù)與靜態(tài)調(diào)強(qiáng)各組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 靶區(qū)劑量學(xué)參數(shù)(x±s)

注：與SW比較，*P<0.05。

2.2 危及器官劑量分析 危及器官方面，SW組患側(cè)肺V40、V30、V20、V10、健側(cè)肺、心臟、健側(cè)乳腺最大劑量均高于各靜態(tài)調(diào)強(qiáng)組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 危及器官劑量學(xué)參數(shù)(x±s)

2.3 各組間的機(jī)器跳數(shù)及執(zhí)行時(shí)間比較 靜態(tài)調(diào)強(qiáng)各組機(jī)器跳數(shù)和計(jì)劃執(zhí)行時(shí)間均低于SW 組(均P<0.05)，而靜態(tài)調(diào)強(qiáng)各組間的機(jī)器跳數(shù)和計(jì)劃執(zhí)行時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見圖1、圖2、表3、表4。

圖1 各組計(jì)劃執(zhí)行時(shí)間直方圖 圖2 各組機(jī)器跳數(shù)直方圖

表3 各組機(jī)器跳數(shù)(x±s,MU)

表4 各組執(zhí)行時(shí)間(x±s，min)

3 討 論

乳腺癌是常見的女性惡性腫瘤之一，全球范圍內(nèi)乳腺癌的發(fā)病率和死亡率僅次于肺癌[6]。近年來我國(guó)乳腺癌發(fā)病率及死亡率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，是45歲以下女性最常見的癌癥死因[1]。保乳術(shù)已成為早期乳腺癌的首選治療方式，術(shù)后多數(shù)患者需要行輔助放療、化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等綜合治療[7]。有研究顯示，放療是乳腺癌保乳術(shù)后的必要治療手段，可延長(zhǎng)患者生存期[8]。

朱健等[9]研究發(fā)現(xiàn)，放療中使用完全相同的射野參數(shù)并優(yōu)化函數(shù)可形成相同的射野通量，但是選擇兩種不同的多葉光柵調(diào)強(qiáng)模式得到的靶區(qū)劑量無差異，均可以將處方劑量體現(xiàn)到靶區(qū)內(nèi)，且靜態(tài)調(diào)強(qiáng)模式在三維空間中等劑量線的靶區(qū)適形度更優(yōu)，能更好地保護(hù)靶區(qū)周圍的正常組織，降低危及器官的受照劑量。肖鋒等[10]研究發(fā)現(xiàn)，在早期鼻咽癌患者中，動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)放療靶區(qū)內(nèi)劑量分布優(yōu)于靜態(tài)調(diào)強(qiáng)，靜態(tài)調(diào)強(qiáng)子野數(shù)量越多靶區(qū)適形度越好；CI、HI等各項(xiàng)指標(biāo)顯示動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)各個(gè)靶區(qū)的適形度、均勻度均優(yōu)于或等于靜態(tài)調(diào)強(qiáng)；兩者的危及器官受量大體相當(dāng)，靜態(tài)調(diào)強(qiáng)更有利于保護(hù)腮腺等正常組織?？傮w上講，鼻咽癌使用動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)放療略優(yōu)于靜態(tài)調(diào)強(qiáng)。

本研究中，瓦里安醫(yī)療公司Eclipse計(jì)劃系統(tǒng)在治療乳腺癌過程中使用的動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)與靜態(tài)調(diào)強(qiáng)實(shí)施方法和步驟，以及計(jì)劃設(shè)計(jì)的時(shí)間均完全相同，結(jié)果顯示：(1)動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)需要的機(jī)器跳數(shù)多于靜態(tài)調(diào)強(qiáng)各組(均P<0.05)，而靜態(tài)調(diào)強(qiáng)的機(jī)器跳數(shù)隨著子野強(qiáng)度水平增加而增多但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；從治療時(shí)間看，動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)的治療時(shí)間最長(zhǎng)，靜態(tài)調(diào)強(qiáng)治療時(shí)間隨著子野強(qiáng)度水平增加而縮短，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果[10-11]相似。分析其原因?yàn)?，從機(jī)器性能方面看，由于動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)模式是在多葉光柵持續(xù)運(yùn)動(dòng)過程中，通過調(diào)節(jié)葉片的運(yùn)動(dòng)速度來形成不同形狀的子野，因此動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)相較于靜態(tài)調(diào)強(qiáng)對(duì)葉片的走位精度以及葉片的響應(yīng)時(shí)間都有較高的要求；而靜態(tài)調(diào)強(qiáng)模式下射線只有在葉片到位之后才能出束，所以靜態(tài)調(diào)強(qiáng)模式對(duì)葉片的到位精度要求相對(duì)較低。由此可見，靜態(tài)調(diào)強(qiáng)模式在降低機(jī)器損耗、延長(zhǎng)多葉光柵等相關(guān)備件的壽命方面比動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)模式更有優(yōu)勢(shì)[11]。(2)從靶區(qū)劑量學(xué)方面分析，在形成靶區(qū)劑量通量圖后，動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)模式下多葉光柵連續(xù)運(yùn)動(dòng)，劑量能過渡更加圓滑，更加接近優(yōu)化形成的通量圖；而靜態(tài)調(diào)強(qiáng)模式下，由于多葉光柵走到位后才出束，劑量分布容易出現(xiàn)階梯現(xiàn)象。本研究中，由各靜態(tài)調(diào)強(qiáng)組與動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)的靶區(qū)HI、CI等各項(xiàng)指標(biāo)的差異可以看出，動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)適形度、均勻度均優(yōu)于或等于靜態(tài)調(diào)強(qiáng)，同時(shí)靜態(tài)調(diào)強(qiáng)子野數(shù)量強(qiáng)度水平越低靶區(qū)的適形度、均勻度越差，究其原因可能為動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)模式下多葉光柵運(yùn)動(dòng)方式能更好地實(shí)現(xiàn)優(yōu)化通量圖。(3)從周圍危及器官方面分析，乳腺癌放療考慮的正常器官有患側(cè)肺、健側(cè)肺、健側(cè)乳、心臟和脊髓等。本研究中，SW組患側(cè)肺V40、V40、V20、V10、健側(cè)肺、心臟、健側(cè)乳腺最大劑量均高于各靜態(tài)調(diào)強(qiáng)組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。這提示靜態(tài)調(diào)強(qiáng)模式下各項(xiàng)正常器官受到的輻射劑量小于動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)模式，且子野數(shù)量越多正常器官受照射量越大。因此，在相同的優(yōu)化劑量通量下靜態(tài)調(diào)強(qiáng)方式能有效地降低危及器官的受照劑量，更好地保護(hù)靶區(qū)周圍的正常組織，在不影響靶區(qū)劑量的情況下或可提高腫瘤患者的生存質(zhì)量，但總體上動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)模式周圍危及器官的受照量仍在可接受的范圍內(nèi)，臨床運(yùn)用時(shí)應(yīng)綜合考慮。

綜上所述，在對(duì)早期乳腺癌保乳術(shù)后患者的調(diào)強(qiáng)放療過程中，動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)和靜態(tài)調(diào)強(qiáng)各有優(yōu)勢(shì)，在不考慮直線加速器損耗的情況，動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)的靶區(qū)適形度、均勻性等各項(xiàng)參數(shù)優(yōu)于靜態(tài)調(diào)強(qiáng)，雖然其周圍危及器官的受照量較動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)略高，但仍在可接受的范圍內(nèi)，建議優(yōu)先考慮使用動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)。但是本文研究未考慮多葉光柵的厚度，未對(duì)放療計(jì)劃進(jìn)行劑量驗(yàn)證以及未考慮呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)放療計(jì)劃的影響，這些問題是否會(huì)對(duì)靜態(tài)調(diào)強(qiáng)和動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)產(chǎn)生影響有待進(jìn)一步的研究。