段 燕，耿娟娟

（廣州市中西醫(yī)結合醫(yī)院 耳鼻喉科，廣東 廣州 510800）

隨著微創(chuàng)外科技術的迅猛發(fā)展，將內(nèi)窺鏡技術應用到耳外科的耳內(nèi)鏡技術應運而生，并在耳外科領域迅猛發(fā)展[1]。目前技術前已十分成熟，術者可以根據(jù)不同的疾病選擇不同的鏡頭和術式，其視野較顯微鏡更好，術中可以更好地尋找和清除病灶[2]。在很多情況下已逐步取代了傳統(tǒng)的顯微鏡下耳外科手術[3]。但同時耳內(nèi)鏡缺陷也十分明顯。最主要的一個缺點是耳內(nèi)鏡手術是單手手術技術，由此會產(chǎn)生一系列問題。為此，我院采用了通過助手持握內(nèi)鏡，釋放術者雙手的手術方式。術者的雙手均可進行手術干預，這是較傳統(tǒng)一手持鏡一手手術的明顯優(yōu)勢。為證明單雙手操作的差異性，比較了單手或雙手操作耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術治療慢性化膿性中耳炎患者的聽力改善率和臨床療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、研究對象 手術對象為鼓膜穿孔患者，穿孔原因均為慢性化膿性中耳炎。選取2018年4月-2019年4月廣州市中西醫(yī)結合醫(yī)院診治的40例患者，納入標準[4]：①慢性化膿性中耳炎的診斷明確；②病情已獲得有效控制，無活動性感染，鼓室黏膜干燥或稍濕潤，無明顯膿液；③聽骨鏈結構完整，聽力下降原因均為傳導性異常；④年齡≥18 歲，擁有完全自主行為能力；⑤均為乳突正常的單純鼓膜穿孔，病情不累及鼻咽部，且鼻咽部無炎性病變；⑥與患者和家屬詳細溝通，并由主刀醫(yī)師、研究負責人、患者方代表共同簽署相應的知情同意書。合并以下情況的患者不能入組：①合并嚴重的基礎疾病或身體基礎情況差的患者；②分泌性中耳炎、中耳急性感染、突發(fā)性耳聾、中耳膽脂瘤、各種原因鼓室硬化；③各種類型的中耳手術史；④缺乏自主行為能力的患者；⑤妊娠期、哺乳期婦女。

二、分組方法 40患者隨機分為單手組（n＝20）和雙手組（n＝20）。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2組患者具有可比性。2組患者的基本情況，見表1。

三、研究方法 2組患者手術主要流程相同。2組患者均使用耳屏軟骨-軟骨膜復合物修補鼓膜，據(jù)既往研究結果，使用該復合物可獲得較好的鼓膜愈合率，患者聽力功能恢復良好[5]。手術方法為經(jīng)耳內(nèi)鏡行鼓膜修補術，具體流程不再贅述。區(qū)別為單手組的術者需左手持內(nèi)鏡，右手手術。而雙手組由助手持內(nèi)鏡，術者雙手進行手術。具體方法為，患者體位、術者站位與傳統(tǒng)單手操作相同，而助手站于術者左側，由其右手或雙手持握內(nèi)鏡。必要時，站位可調(diào)換。術者可與助手共享影像，并通過語言溝通調(diào)整內(nèi)鏡。

四、測定指標 ⑴統(tǒng)計2組患者的手術中出血量、手術時間；⑵統(tǒng)計2組患者聽力改善情況，以術前和術后3月時復查的2組患者的聽力平均純音閾值（dB nHL）數(shù)值為統(tǒng)計指標；⑶2組患者傳導功能改善情況，以氣骨導差值，作為傳導功能已改善的數(shù)值標準；⑷術后3月進統(tǒng)計鼓膜愈合情況；⑸統(tǒng)計2組患者3月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況。

五、統(tǒng)計學方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計分析軟件處理；計量資料采用“均數(shù)±標準差”（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較采用χ2分析；P＜0.05代表差異存在統(tǒng)計學意義。

結果

一、2組患者手術情況和住院時間比較 雙手組患者的術中出血量、手術時間、這些指標均低于單手組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2組患者的住院時間相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

二、2組患者的聽力平均純音閾值（dB nHL）比較 2組患者在入院時聽力情況相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而術后和入院時對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2組患者聽力情況無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表3。

三、2組患者傳導功能改善情況的比較 2組在入院時聽力情況相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而術后和入院時對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。雙手組與單手組術后聽力情況相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表1 2組患者一般資料比較［n（%）］

表3 患者術前、術后3月聽力平均純音閾值比較［（±s）dB nHL］

表3 患者術前、術后3月聽力平均純音閾值比較［（±s）dB nHL］

組別例數(shù) 入院時 術后3月 t P單手組 手組 20 30.51±10.19 18.98±4.96 6.120 0.005雙20 29.65±9.89 17.52±4.78 5.385 0.012 t 1.102 1.235 P 0.843 0.138 - -

四、術后3月2組患者鼓膜愈合情況比較 雙手組完全愈合18例，縮小1例，1例因感冒鼻塞用力擤鼻導致再次穿孔。單手組愈合17例，縮小2例，1例因感染再次穿孔。2組愈合情況無統(tǒng)計學差異（χ2=0.750，P=0.386）。單手組愈合率為85.00%，雙手組為90.00%，見表5。

五、2組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單手組出現(xiàn)3例，雙手組出現(xiàn)2例，并發(fā)癥發(fā)生情況無統(tǒng)計學差異（χ2=0.220，P=0.639），見表6。

討論

慢性化膿性中耳炎由于發(fā)生反復感染，且感染灶中的細菌易經(jīng)中耳及乳突的特殊解剖結構擴散至鄰近組織或器官，因此易引起多種并發(fā)癥[6]。目前對慢性化膿性中耳炎的治療目標多是改善患者癥狀，消除感染、提高聽力。對于已發(fā)生鼓膜穿孔的患者，需要積極修補破損鼓膜?？尚泄哪こ尚涡g，以避免外耳道的細菌進入中耳誘發(fā)感染，同時可以提高聽力[7]。鼓膜成形術是重建損壞的中耳結構、減少中耳反復感染的機會、防止進一步損傷、提高患者聽力的常用術法，這點已達成共識[8-9]。

表2 2組患者的手術相關基本情況比較（±s）

表2 2組患者的手術相關基本情況比較（±s）

手術時間（min）單手組 20 4.08±1.35 13.24±2.52 63.25±6.13雙手組 20 3.68±1.33 9.87±2.86 54.18±5.23 t 1.125 5.768 5.532 P 0.112 0.002 0.011組別例數(shù) 住院時間（d）術中出血量（mL）

表5 術后3月鼓膜愈合情況［n（%）］

早期鼓膜成形術是在顯微鏡下進行的，但存在手術創(chuàng)口大的缺陷。因此，耳內(nèi)鏡技術應運而生。耳內(nèi)鏡是耳科疾病檢查、診斷、治療等方面應用的重要器械[10]。耳內(nèi)鏡下手術較顯微鏡手術的創(chuàng)傷小，同時可以極大縮短手術時間，因此易被患者接受[11]。但同時耳內(nèi)鏡缺陷亦十分明顯。一個重要的缺點是它是單手手術技術。外科醫(yī)生的左手或非慣用手被用來控制和操作內(nèi)鏡。同時使用另一只手進行單手手術操作。由此會產(chǎn)生一系列問題。一般情況下單手操作不利于執(zhí)行精細操作，因為單手缺乏穩(wěn)定性，雙手不能配合手術。經(jīng)長時間手術后，術者易出現(xiàn)疲勞不適，進一步降低了手術的精確度。

為解決這一問題，國外也做了很多設計和方案,一種方法是通過專用的內(nèi)鏡固定支架，通過支架固定內(nèi)鏡，解放術者雙手，并在國外部分地區(qū)的耳外科使用，并取得了一些效果[12-13]。但這也存在一個問題。此舉雖然解決了耳內(nèi)鏡的固定以及術者不能雙手手術的問題。一定程度上提高了手術精度。但耳內(nèi)鏡需根據(jù)情況隨時調(diào)整角度、深淺、更換合適鏡頭等[14]。而通過助手持握內(nèi)鏡，釋放術者雙手這一手術方式，不僅術者的雙手均可進行手術干預，調(diào)整角度、深淺、更換合適鏡頭等操作由助手完成。這樣不會中斷操作的連續(xù)性，更能保持術者的注意力不被分散。同時能更好的保證術者的體力。進而間接提高手術質(zhì)量。

本項目研究結果顯示，雙手組患者的出血情況、手術時間均低于單手組。這些數(shù)據(jù)表明雙手操作具有手術時間短、術中出血量少等優(yōu)點。手術效果方面，雙手操作的臨床療效優(yōu)于單手，但對比差異無統(tǒng)計學意義。雙手操作的耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術有助于降低圍手術期的不適感、改善術后聽力情況和對提高手術的認可度。筆者分析，雙手操作之所以有這樣的優(yōu)點，有以下幾點原因：①耳內(nèi)鏡操作時，物鏡需深入耳道，且物鏡面較小，因此鏡面容易被血液、組織碎片等覆蓋，影響視野，因此手術中要頻繁止血、沖洗、吸引的以改善物鏡視野[15]。內(nèi)鏡及吸引器等操作可由助手完成而術者不需中斷手術操作，保證了手術的連續(xù)性。②雙手對精細操作有單手無法比擬的優(yōu)勢，因此對組織的處理會比單手操作更加細致，從而提高了手術的效果，減輕了不必要的損傷。③與單手技術相比，術者不必持續(xù)持握內(nèi)鏡可最大限度地減少疲勞。

表4 患者術前、術后3月氣骨導差比較［（±s）dB］

表4 患者術前、術后3月氣骨導差比較［（±s）dB］

組別例數(shù) 術前 術后3月 t P單手組 20 18.97±5.99 7.84±2.44 6.117 0.003雙手組 20 18.84±6.04 4.55±2.05 5.635 0.008 t 1.132 6.150 -P 0.850 0.005 - -

表6 術后3月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況［n（%）］

經(jīng)研究得出，與單手操作相比，雙手操作的耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術有可以縮短手術時間，減少術中出血量等優(yōu)勢，當然本研究也存在不足之處，比如實驗為單盲法，隨訪時間較短，患者人數(shù)較少等問題，在今后的研究中會進一步改善。