霍冬梅，陳偉，畢大光，李秋梅

（北京市愛爾英智眼科醫(yī)院，北京）

0 引言

老年性白內(nèi)障是眼科常見病和多發(fā)病，并且隨著年齡增大其發(fā)病率也逐漸增大，已是我國老年人主要的致盲疾病。超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是治療該疾病的主要手段，也是得到臨床認(rèn)可的有效方法。白內(nèi)障手術(shù)是世界上最常進(jìn)行的眼科手術(shù)之一[1]。當(dāng)前人工晶狀體植入術(shù)依賴人工晶狀體及其IOL 度數(shù)計(jì)算公式，其中IOL 度數(shù)可以根據(jù)術(shù)前測(cè)量平均角膜曲率（Km）、軸長（AL）和有效人工晶體位置（Effective Intraocular Lens Position, ELP）進(jìn)行計(jì)算[2-4]。

在白內(nèi)障手術(shù)中，計(jì)算IOL 度數(shù)需要術(shù)前測(cè)量Km 和AL。從理論上講，手術(shù)切口不僅可以改變散光，還可以改變角膜曲率，從而改變AL。如果是這樣，當(dāng)我們計(jì)算要植入的IOL 度數(shù)時(shí)應(yīng)該考慮這種變化。在文獻(xiàn)中我們并未發(fā)現(xiàn)角膜總屈光力變化的文章。我們?cè)谑中g(shù)眼和未手術(shù)的對(duì)側(cè)眼（對(duì)照）中Km 無顯著變化的結(jié)論可能與眼科手術(shù)中目前手術(shù)切口小有關(guān)（2.4 mm）有關(guān)。

對(duì)于角膜曲率，術(shù)前測(cè)量的準(zhǔn)確性直接影響手術(shù)質(zhì)量和對(duì)患者疾病的治療效果，術(shù)后角膜曲率變化也會(huì)改變治療效果。已有臨床資料顯示術(shù)前和術(shù)后角膜曲率影響因素較多，比如接受過角膜屈光手術(shù)[5]或有角膜瘢痕的患者[6-7]的測(cè)量結(jié)果可能不可靠；手術(shù)過程引起的一些最終變化，例如角膜屈光力的變化[8-9]；術(shù)后手術(shù)切口引起角膜散光改變形成術(shù)源性散光，也會(huì)造成術(shù)后角膜屈光力的改變。對(duì)于眼軸長度，早些年主要是采用超聲測(cè)量方法開展術(shù)后AL 變化規(guī)律研究。最近幾年，有一些學(xué)者采用光學(xué)測(cè)量方法開展術(shù)后AL 變化研究，但是基于這兩種測(cè)量方法得到的研究結(jié)果也并未準(zhǔn)確揭示術(shù)后AL 縮短的原因[10-12]。一直到幾年前，超聲波一直是AL 測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)，但今天光學(xué)干涉生物測(cè)量儀器已成為新的金標(biāo)準(zhǔn)[13]。部分相關(guān)干涉測(cè)量（Partial Coherence Interferometry, PCI）提供了具有前所未有的精度（＜10 microm）和分辨率（約12 microm）的生物測(cè)量，因此改善了白內(nèi)障手術(shù)中的屈光結(jié)果[14]。激光干涉生物測(cè)量（Laser Interference Biometry, LIB）是基于部分相干干涉測(cè)量的原理,采用半導(dǎo)體激光發(fā)出的一束具有短的相干長度（160 μm）的紅外光線（波長780 nm），并人工分成兩束，那么這兩束光具有相干性；同時(shí)，這兩束光分別經(jīng)過不同的光學(xué)路徑后，都照射到眼球，而且兩束激光都經(jīng)過角膜和視網(wǎng)膜反射回來。干涉測(cè)量儀的一端，是對(duì)準(zhǔn)被測(cè)量的眼球，另一端有光學(xué)感受器，當(dāng)干涉發(fā)生時(shí)，如果這兩束光線路徑距離的差異小于相干長度，光學(xué)感受器能夠測(cè)出干涉信號(hào)，根據(jù)干涉儀內(nèi)的反射鏡的位置（能夠被準(zhǔn)確測(cè)量），測(cè)出的距離就是角膜到視網(wǎng)膜的光學(xué)路徑。

利用IOL Master 已經(jīng)證明在如屈光性角膜切削手術(shù)中可以改變AL[15]。施煒等[16]亦報(bào)道白內(nèi)障手術(shù)后眼軸較術(shù)前變短。根據(jù)我們?cè)诒狙芯恐蝎@得的結(jié)果，白內(nèi)障手術(shù)后AL的測(cè)量有顯著的減少。

因此，本研究通過應(yīng)用光學(xué)生物測(cè)量技術(shù)IOLMaster（Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Germany）來記錄白內(nèi)障術(shù)后眼軸變化規(guī)律，從而探討角膜屈光力或眼壓改變對(duì)眼軸的影響規(guī)律。

1 資料與方法

2019 年4 月至2019 年7 月在北京愛爾英智眼科醫(yī)院眼科進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)的患者被納入本研究。所有患者均簽署知情同意書。

在手術(shù)前，對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行IOLMaster 檢測(cè)。患者的雙眼都接受了完整的眼科檢查，未手術(shù)的對(duì)側(cè)眼作為對(duì)照。AL 評(píng)估是至少三次測(cè)量的平均值，最高信噪比至少高于2.1。根據(jù)這些標(biāo)準(zhǔn)，確定了83 例患者（男性28 例，女性 55 例）的119 只眼。在手術(shù)后1 個(gè)月，進(jìn)行相同的評(píng)估，并將未手術(shù)的對(duì)側(cè)眼作為對(duì)照。另外還有一組兩步法行白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)的患者（11 例/12 只眼）。因術(shù)前白內(nèi)障成熟期無法用光學(xué)測(cè)量，先行白內(nèi)障超乳摘除術(shù)，術(shù)后第2 天無晶體狀態(tài)下再用IOLMaster 光學(xué)測(cè)量，從而算出精確的人工晶體度數(shù)（因患者需裝多焦人工晶狀體），并且植入人工晶狀體，術(shù)后1 個(gè)月再次IOLMaster 測(cè)量人工晶體眼模式下的相關(guān)數(shù)據(jù)。無角膜瘢痕或其他可能改變研究結(jié)果的眼部或全身性疾??；并且在本研究中手術(shù)順利。術(shù)前白內(nèi)障混濁程度較重眼軸采用A 超測(cè)量的被排除在研究之外。所有手術(shù)均由同一熟練的術(shù)者完成。

將手術(shù)前和手術(shù)后1 個(gè)月在手術(shù)眼中獲得的Km 和AL測(cè)量值與在同一時(shí)間間隔內(nèi)在對(duì)側(cè)眼中獲得的測(cè)量值進(jìn)行比較，計(jì)量資料采用（均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用非參數(shù)的Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，使用SAS 9.4 進(jìn)行分析，設(shè)定P＜0.05。

2 結(jié)果

表1～3 以及圖1～4 中報(bào)告了手術(shù)前和手術(shù)后1 個(gè)月的手術(shù)眼和對(duì)側(cè)眼的眼軸、角膜屈光力結(jié)果對(duì)比。

表 1 中 手 術(shù) 眼 的 術(shù) 前 AL 為 21.34～33.40 mm，平 均 值（24.07±2.53）mm；術(shù)后眼軸（人工晶狀體模式Pseudophakic模式）為 21.23～32.93 mm，平均值為（23.95±2.51）mm，術(shù)后眼軸縮短為0.01～0.47 mm，平均為0.12±0.05mm。在未手術(shù)對(duì)照眼中，AL 差異為 21.41～34.28 mm，平均（24.09±2.55）mm。1 個(gè)月后測(cè)量為 21.39～34.28 mm，平均（24.08±2.56）mm。前后差異為 0～0.06，平均（0.01±0.001)，兩者的下降值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 是兩步法手術(shù)無晶體眼模式與人工晶體眼模式的眼軸比較。無晶體眼眼軸23.52～26.73 mm，平均（24.30±0.96）mm，術(shù)后人工晶狀體眼眼軸23.37～26.65 mm，平均（24.20±0.98）mm。術(shù)后眼軸縮短0.08～0.15 mm，平均（0.11±0.03）mm。兩步法手術(shù)組和常規(guī)手術(shù)組眼軸縮短無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表 3 中手術(shù)眼的 Km 差異為 39.16～48.04 屈 光 度，平均（44.13±1.73）D；術(shù)后 1 個(gè)月 Km 差異為 38.67～47.6 D,平均（43.99±1.75）D，P=0.537。在未手術(shù)眼中，它的范圍為 39.68～47.23 D，平均（44.02±1.76）D；1 個(gè)月后它的范圍39.75～47.34 D，平均（43.97±1.75）D，兩者之間的變異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.613）。表4 中術(shù)前眼壓6～38 mmHg，平均（15.08±4.05）mmHg，術(shù)后眼壓 5～20 mmHg，平均（13.41±2.89）mmHg，兩者之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0008）。

表1 術(shù)前與術(shù)后眼軸長度的變化（ mm, n=119）

表1 術(shù)前與術(shù)后眼軸長度的變化（ mm, n=119）

眼軸 術(shù)前 術(shù)后 P眼軸 均值±標(biāo)準(zhǔn)差 眼軸 均值±標(biāo)準(zhǔn)差手術(shù)眼 21.34～33.40 24.07±2.53 21.23～32.93 23.95±2.51 ＜0.05對(duì)照眼 21.41～34.28 24.09± 2.55 21.39～34.28 24.08±2.56

表2 術(shù)前與術(shù)后眼軸長度的變化（ mm, n=12）

表2 術(shù)前與術(shù)后眼軸長度的變化（ mm, n=12）

眼軸 術(shù)前（植入前） 術(shù)后（人工晶體眼） P眼軸 均值±標(biāo)準(zhǔn)差 眼軸 均值±標(biāo)準(zhǔn)差兩步法眼 23.52～26.73 24.30±0.96 23.37～26.65 24.20±0.98 ＜0.05

表3 術(shù)前與術(shù)后角膜屈光力的變化 D）

表3 術(shù)前與術(shù)后角膜屈光力的變化 D）

角膜屈光力術(shù)前 術(shù)后 P Km 均值±標(biāo)準(zhǔn)差 Km 均值±標(biāo)準(zhǔn)差手術(shù)眼 39.16～48.04 44.13±1.73 38.67～47.6 43.99±1.75 0.613對(duì)照眼 39.68～47.23 44.02±1.76 39.75～47.34 43.97±1.75

表4 術(shù)前與術(shù)后眼壓的變化 mmHg）

表4 術(shù)前與術(shù)后眼壓的變化 mmHg）

眼壓 術(shù)前 術(shù)后 P范圍 均值±標(biāo)準(zhǔn)差 范圍 均值±標(biāo)準(zhǔn)差手術(shù)眼 6～38 15.08±4.05 5～20 13.41±2.89 0.0008

圖1 白內(nèi)障術(shù)前和術(shù)后的眼軸注：橫坐標(biāo)為術(shù)前眼軸（mm），縱坐標(biāo)為人工晶體眼模式術(shù)后眼軸（mm）。

圖2 對(duì)側(cè)眼第一次和第二次測(cè)量的眼軸注：橫坐標(biāo)為第一次測(cè)量眼軸（mm），縱坐標(biāo)為一個(gè)月后第二次測(cè)量的眼軸（mm）。

圖3 術(shù)前和術(shù)后的角膜屈光力注：橫坐標(biāo)為術(shù)前角膜曲率，縱坐標(biāo)為術(shù)后角膜曲率。

圖4 對(duì)側(cè)眼第一次和一月后的角膜屈光力注：橫坐標(biāo)為第一次測(cè)量的角膜曲率，縱坐標(biāo)為一個(gè)月第二次測(cè)量的角膜曲率。

3 討論

（1）AL 減少與人工晶狀體折射率無關(guān)，亦不是測(cè)量誤差：植入人工晶狀體的實(shí)際折射率是已知的，而人體自然晶狀體的折射率可能由于白內(nèi)障等級(jí)而有所不同。Drexler 等[14]認(rèn)為改變晶體的術(shù)前折射率可以補(bǔ)償術(shù)前和術(shù)后眼軸的差異。但我們的結(jié)果顯示術(shù)前AL 與術(shù)后AL 具有很好的相關(guān)性（圖1 及圖2），這與Drexler 的研究結(jié)果相矛盾，因?yàn)樾g(shù)前眼的自然晶狀體折射率不同，術(shù)后眼軸不應(yīng)該均勻地減少，而我們的患者術(shù)前眼軸與術(shù)后眼軸相關(guān)性好，呈均勻地減少，是線性關(guān)系。其次，另一個(gè)原因考慮IOLMaster 測(cè)量結(jié)果缺乏可重復(fù)性，但在本研究中并非如此，因?yàn)橥换颊叻鞘中g(shù)眼的測(cè)量值沒有顯著差異。

（2）AL 減少和校正因子有關(guān)：目前人工晶狀體眼模式仍不足以保證并增加AL 的測(cè)量精度。Binkhorst 考慮白內(nèi)障手術(shù)后AL 的減少，1975 年他開發(fā)了他的IOL 度數(shù)計(jì)算公式。但是也有研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障手術(shù)后眼軸沒有明顯縮短，建議必須考慮不同的傳播速度進(jìn)行計(jì)算AL；并且當(dāng)在IOL 度數(shù)計(jì)算中引入部分相關(guān)干涉測(cè)量法時(shí)，也使用了該原理。因此，我們也認(rèn)為IOL 度數(shù)計(jì)算中需要考慮傳播速度的影響。對(duì)于丙烯酸酯人工晶狀體使用0.12 mm 校正因子，對(duì)于聚甲基丙烯酸甲酯人工晶狀體使用0.08 mm 來進(jìn)行等效的術(shù)前和術(shù)后測(cè)量。IOLMaster 考慮了這一點(diǎn)，在人工晶狀體測(cè)量的情況下增加0.1 mm。通過比較常規(guī)白內(nèi)障術(shù)前和術(shù)后眼軸變化，以及兩步法手術(shù)和常規(guī)手術(shù)的眼軸變化情況，這兩者之間眼軸縮短無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我們的研究表明即使有校正因子，我們?nèi)匀话l(fā)現(xiàn)AL 減少，其原因可能是校正因子增加值不足。

（3）AL 減少和晶體摘除無關(guān)：文獻(xiàn)[17]認(rèn)為晶體摘除導(dǎo)致了眼球內(nèi)容物的減少，減緩了對(duì)眼球壁的壓力，導(dǎo)致了眼軸AL 下降。我們可以得到一組術(shù)后無晶體眼的數(shù)據(jù)，無晶體眼模式的眼軸與人工晶體狀體眼模式的眼軸進(jìn)行對(duì)比，人工晶體眼模式下的眼軸比無晶體眼模式下的眼軸減少了（0.11±0.03）mm，說明眼軸減少并非是眼球內(nèi)容物的減少所致。因?yàn)樵摻M術(shù)前數(shù)據(jù)是因白內(nèi)障成熟期，無法應(yīng)用光學(xué)測(cè)量，所以無法比較術(shù)前的數(shù)據(jù)。

（4）AL 減少和Km 變化無關(guān)：手術(shù)后Km 的減少會(huì)使前房變平并因此減少AL。我們沒有發(fā)現(xiàn)Km 有任何顯著變化，術(shù)前和術(shù)后Km 也存在良好的相關(guān)性。因此這個(gè)假設(shè)無法解釋AL 的減少。

（5）AL 減少與眼壓下降有一定相關(guān)性：白內(nèi)障術(shù)后眼壓的降低導(dǎo)致眼軸縮短。文獻(xiàn)報(bào)道，眼壓每下降10 mmHg，眼軸長度縮短0.06 mm（P＜0.05），并且眼壓變化與術(shù)后預(yù)期屈光度有關(guān)聯(lián)，眼壓每下降10 mmHg，屈光度比預(yù)期增加+0.15 D[18]。本文術(shù)后眼壓較術(shù)前平均下降了1.34 mmHg，即使按上述比例推算，眼軸長度縮短應(yīng)該在0.01～0.02，仍然不能解釋本文術(shù)后出現(xiàn)的眼軸縮短的問題。