朱建平,余國華,薛晨輝,牟東成,孫偉光,李永猛,華玲莉

朱建平,牟東成,孫偉光,李永猛,華玲莉, 北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤中心肝膽外科 北京市 100018

余國華, 貴州省玉屏侗族自治縣人民醫(yī)院普外科 貴州省玉屏縣 554000

薛晨輝, 河北省保定市唐縣康定醫(yī)院外科 河北省保定市 072350

0 引言

我國是世界上原發(fā)性肝癌(本文也簡稱“肝癌”)的高發(fā)國家,占世界肝癌發(fā)病人數(shù)的一半以上,而且大部分發(fā)現(xiàn)時已屬中晚期,僅小部分早中期患者能行手術(shù)切除,但術(shù)后復(fù)發(fā)率依然較高[1,2].肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)是制約肝癌手術(shù)療效的重要因素,而且以術(shù)后殘肝斷面復(fù)發(fā)最常見,如何處理肝臟斷面以預(yù)防或減少肝癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)是提高肝癌手術(shù)長期生存療效的關(guān)鍵因素之一,也是目前研究的熱點(diǎn)[3,4].我們回顧性分析2016-10/2019-09期間17例原發(fā)性肝癌切除術(shù)中殘肝斷面聯(lián)合使用射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)患者的臨床資料進(jìn)行分析,結(jié)合文獻(xiàn)報告如下.

1 材料和方法

1.1 一般資料 本組男12例,女5例,年齡38-75歲,中位年齡51.5歲±7.8歲,合并乙肝后肝硬化14例,酒精性肝硬化1例,另有2例無明顯肝病史; 肝功能Clild-Pugh分級:A級15例,B級2例; 術(shù)前均未接受介入、化療和放療等,術(shù)前影像學(xué)沒有發(fā)現(xiàn)脈管癌栓、也無肝內(nèi)、肺部、淋巴結(jié)和骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,全部為單個瘤體; 無心肺腦腎嚴(yán)重伴隨疾病,無手術(shù)禁忌癥,術(shù)前向患者及家屬充分溝通說明,均簽署手術(shù)知情同意書.

1.2 術(shù)中肝斷面RFA方法 患者均給予常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,包括保肝降酶、糾正低蛋白和腹水等治療,術(shù)后均給予保肝、預(yù)防感染和營養(yǎng)支持.采用規(guī)劃的肝切除方法[5,6],術(shù)中均未行肝門阻斷,肉眼肝切緣距腫瘤1.0 cm的整塊肝臟切除; 手術(shù)切除肝臟腫瘤后,肝臟整個斷面再聯(lián)合應(yīng)用RFA處理,術(shù)前影像與術(shù)中情況見圖1-3所示; 射頻設(shè)備型號為WB991029 (奧林巴斯Olympus Celon,德國),設(shè)定功率為20 W,消融時間9 min,有重點(diǎn)地在肝斷面地毯式全覆蓋RFA,消融深度1.0-2.0 cm,肝斷面形成均勻的凝固性壞死帶.

1.3 隨訪觀察指標(biāo) 所有患者術(shù)后每3 mo門診或住院嚴(yán)密隨訪1次; 定期復(fù)查肝功能、腫瘤標(biāo)記物(AFP+CEA+Ca199)[7]、胸片和腹部彩超,必要時行肝臟增強(qiáng)計算機(jī)斷層攝影(computed to mography,CT)/磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)和正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像(positron emission to mography,PET)等檢查[8],如圖4所示術(shù)后影像情況.

隨訪關(guān)注重點(diǎn):彩超有陽性發(fā)現(xiàn)或雖彩超無陽性發(fā)現(xiàn)但腫瘤標(biāo)記物指標(biāo)異常升高者,行肝臟增強(qiáng)CT或MRI檢查; 如果還沒能發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)癌灶的病例則行數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)或PETCT檢查,以確定有無復(fù)發(fā)癌灶的存在.

肝臟局部腫瘤復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn):術(shù)中未發(fā)現(xiàn)殘余癌灶及脈管癌栓、肝周及腹腔無轉(zhuǎn)移; 術(shù)后出現(xiàn)的手術(shù)部位或肝切緣旁新發(fā)的癌灶,以影像檢查確認(rèn)時間作為復(fù)發(fā)的時間.

2 結(jié)果

本組腹腔鏡手術(shù)8例,開腹手術(shù)9例.其中行右半肝切除術(shù)4例,左半肝切除術(shù)3例,擴(kuò)大右半肝切除1例,左外葉肝切除3例,右后葉肝切除1例,不規(guī)則肝切除5例; 其中有11例同時行膽囊切除術(shù); 手術(shù)中位時間157.6 min±30.7 min; 患者術(shù)中出血較少,中位出血量120.6 mL±35.5 mL,均沒有輸血,均順利完成手術(shù),無手術(shù)死亡.

術(shù)后病理診斷情況:原發(fā)性肝細(xì)胞型肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)15例(其中高分化7例、中分化6例、中-低分化2例),中-低分化膽管細(xì)胞型肝癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)1例,中-低分化HCC-ICC混合型肝癌合并門靜脈脈管癌栓1例; 腫瘤直徑1.8-15.5 cm (其中腫瘤直徑≥10.0 cm者共3例),中位直徑7.8 cm±2.5 cm,BCLC分期:A期2例,B期14例,C期1例.所有患者術(shù)后康復(fù)順利,術(shù)后無高熱,體溫、血WBC在3-5 d恢復(fù)正常,腹腔引流量少,均在3-6 d拔除腹腔引流管; 肝功能指標(biāo)在5-8 d恢復(fù)正常,無術(shù)后大出血、膽瘺、術(shù)區(qū)感染、肝功能衰竭等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,術(shù)后8-15 d均痊愈出院.

所有患者均得到持續(xù)隨訪,無失訪,術(shù)后每3 mo隨訪復(fù)查,隨訪時間均超過6 mo,已隨訪6-36 mo,中位隨訪時間25.7 mo±4.4 mo,所有患者肝斷面局部無復(fù)發(fā);術(shù)后15 mo腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例,經(jīng)放射治療[9,10]病情穩(wěn)定; 術(shù)后18 mo遠(yuǎn)離肝斷面的新發(fā)肝內(nèi)癌灶1例,經(jīng)肝動脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)[11,12]聯(lián)合經(jīng)皮穿刺RFA[13]病情穩(wěn)定; 所有患者全程堅持采用現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合治療,隨訪期無死亡.

3 討論

原發(fā)性肝癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一,根治性切除術(shù)后1年為復(fù)發(fā)高峰[3,14],復(fù)發(fā)率超過40%,術(shù)后3年復(fù)發(fā)率超過60%,5年復(fù)發(fā)率約80%; 非根治性切除的術(shù)后復(fù)發(fā)更高,吳力群等[15]對528例HCC肝切除術(shù)后1年生存分析結(jié)果顯示,非R0切除(切緣＜1.0 cm)術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高達(dá)78.1%,是導(dǎo)致患者術(shù)后早期死亡(1年內(nèi)死亡率59.3%)的主要因素,局部的復(fù)發(fā)與瘤體周圍微轉(zhuǎn)移灶的存在有關(guān),而絕大部分微轉(zhuǎn)移灶存在于腫瘤周圍1.0-2.0 cm范圍內(nèi),肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)是制約肝癌手術(shù)療效的重要因素,如何有效地預(yù)防肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)是目前研究的重點(diǎn)和難點(diǎn).完整切除并保證腫瘤邊緣有足夠的安全距離是腫瘤外科基本原則,目前對肝癌安全肝切緣(R0切除)的標(biāo)準(zhǔn)寬度仍存在爭論[1,16-19].一般主張切緣1.0-3.0 cm,無肉眼殘癌為R0根治切除條件,切緣＞2.0-3.0 cm能有效提高無瘤生存率,但肝硬化及肝臟解剖特點(diǎn)使得切緣往往難以達(dá)此標(biāo)準(zhǔn),但強(qiáng)調(diào)1.0 cm切緣是R0切除的最低必需條件.有研究顯示廣泛切緣有較低的復(fù)發(fā)率和更好的長遠(yuǎn)存活預(yù)后[20,21],對不同肝硬化背景的患者最佳切緣的寬度很難明確,多數(shù)醫(yī)生支持術(shù)中應(yīng)盡量使肝切緣距腫瘤≥1.0 cm.復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所湯釗猷院士等對距腫瘤邊緣2.0 cm及1.0 cm的肝癌切除術(shù)進(jìn)行比較研究[22],結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者局部復(fù)發(fā)率明顯降低,3年及5年生存率明顯提高.也有研究表明肝癌術(shù)后3-6 mo內(nèi)出現(xiàn)的腫瘤多為殘癌[23-25],源于腫瘤的播散和侵襲,即使是根治性手術(shù),其術(shù)后的殘癌率亦可高達(dá)37.6%,但大部分肝癌患者就診時病情較晚,腫瘤較大或無完整包膜,或鄰近重要血管,而且我國的原發(fā)性肝癌大部分合并肝炎后肝硬化,難以耐受較大范圍的根治性肝切除術(shù),這類患者切緣很難達(dá)到根治切除的標(biāo)準(zhǔn),切緣殘癌陽性率勢必較高,而絕大部分微轉(zhuǎn)移灶或變異細(xì)胞群存在于腫瘤周圍1.0-2.0 cm的移行范圍內(nèi),這些殘留灶由于現(xiàn)有影像學(xué)技術(shù)的限制而難以在術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn),是術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)的至關(guān)重要因素,也是制約原發(fā)性肝癌手術(shù)遠(yuǎn)期效果的主要原因.

圖1 原發(fā)性肝癌術(shù)前計算機(jī)斷層攝影.

圖2 右半肝切除標(biāo)本.

圖3 殘肝斷面射頻消融.

圖4 術(shù)后6 mo計算機(jī)斷層攝影示肝斷面凝固性壞死帶.

因此,對于這類難以完全滿足根治切除的原發(fā)性肝癌患者或者腫瘤較大、無完整包膜的膽管細(xì)胞型肝癌和混合型肝癌,如何處理好肝臟斷面,以完全殺滅切緣殘留癌細(xì)胞或變異細(xì)胞群,是降低殘癌、減少腫瘤復(fù)發(fā)以及提高患者遠(yuǎn)期生存的關(guān)鍵.

RFA治療原發(fā)性肝癌是近年來快速發(fā)展的新技術(shù),對不宜進(jìn)行肝切除的肝癌和復(fù)發(fā)癌灶均獲得了良好的治療效果[26-28].其原理是通過射頻能量的輸入,使局部組織達(dá)到高溫滅活及固化,熱輻射范圍可累及治療針周邊1.0-2.0 cm,而且微轉(zhuǎn)移灶癌細(xì)胞對熱敏感性高,容易造成細(xì)胞凝固性壞死.術(shù)中在直視下完成對殘肝斷面的RFA,避免了對肝內(nèi)血管及膽管各分支的損傷,在手術(shù)切除1.0 cm的基礎(chǔ)上,又增加了1.0-2.0 cm的消融帶,滿足了肝切緣＞2.0-3.0 cm的高標(biāo)準(zhǔn)要求,尤其對ICC或HCC-ICC能增加足夠?qū)挼那芯?既提高了手術(shù)的安全性,又有效預(yù)防了術(shù)后殘肝斷面的局部復(fù)發(fā)[13,29].

RFA在肝膽外科術(shù)中的應(yīng)用更具有止血速度快,止血徹底,損傷小,術(shù)后并發(fā)癥低和彌補(bǔ)手術(shù)不足的優(yōu)勢[30].在肝臟腫瘤手術(shù)中用于止血的同時,又能有效殺滅肝斷面殘留腫瘤細(xì)胞,還額外增加了有效切緣深度1.0-2.0 cm,對肝硬化患者明顯起到彌補(bǔ)肝切緣距離不足的顧慮,能顯著減少術(shù)后的腫瘤局部復(fù)發(fā).RFA還能誘發(fā)宿主抗腫瘤免疫效應(yīng),進(jìn)一步提高了患者臨床療效和生存時間[31].

結(jié)合我們的初步體會:在原發(fā)性肝癌切除術(shù)中聯(lián)合殘肝斷面RFA能增加手術(shù)切緣的有效深度,對預(yù)防肝切除殘肝斷面局部腫瘤復(fù)發(fā)有很好的潛在價值,并延長了患者的無瘤生存時間.

在原發(fā)性HCC肝切除手術(shù)中,如果手術(shù)切緣不能滿足安全切緣,我們建議術(shù)中聯(lián)合RFA處理這類患者肝臟斷面; 對于膽管細(xì)胞型肝癌或混合型肝癌,以及合并脈管癌栓患者,除術(shù)中積極采用RFA處理殘肝斷面外,術(shù)中術(shù)后還應(yīng)采取更積極的預(yù)防措施,術(shù)中應(yīng)酌情再加做標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃、術(shù)后早期酌情行預(yù)防性TACE等.

由于增加了切緣深度,殺滅了更多的殘癌細(xì)胞或移行的變異細(xì)胞群,致使腫瘤局部復(fù)發(fā)率降低.但因影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)及生存情況的因素較多,我們的病例數(shù)尚少、對生存時間觀察不足夠長,尚需增加更多病例數(shù)和設(shè)計隨機(jī)對照研究,并結(jié)合多因素統(tǒng)計分析及進(jìn)一步臨床對照觀察和多中心研究論證.

4 結(jié)論

在肝臟儲備功能良好、無手術(shù)禁忌癥的條件下,原發(fā)性肝癌根治性切除手術(shù)中,對于不能達(dá)根治切除標(biāo)準(zhǔn)、切緣殘癌可疑陽性的HCC患者,手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用RFA處理殘肝斷面,形成良好的凝固性壞死移行帶,能更有效的殺滅殘肝斷面殘留的可疑細(xì)胞,降低術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā); 并且對切緣的正常細(xì)小膽管、血管等組織也均被凝固壞死、閉塞,起到更好的止血和防治膽瘺的作用,還能進(jìn)一步減少腫瘤經(jīng)血管及膽管擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的機(jī)率; 對于膽管細(xì)胞型肝癌或混合型肝癌,以及合并脈管癌栓患者,除術(shù)中采用RFA處理殘肝斷面外,術(shù)中術(shù)后還應(yīng)采取更積極的預(yù)防措施.

因此,原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用RFA處理殘肝斷面對術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)有很好的預(yù)防作用,在提高患者生存率以及延長生存時間等方面有積極的臨床意義,值得臨床推廣應(yīng)用.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗背景

肝癌是我國常見的惡性腫瘤,發(fā)病率與病死率均高,嚴(yán)重威脅國人的生命健康.至今傳統(tǒng)的手術(shù)切除仍是可能治愈肝癌的主要方法,隨著現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展,近年來小肝癌的RFA治療效果良好、設(shè)備和技術(shù)發(fā)展迅速,已能達(dá)到手術(shù)切除相同的效果,而且手術(shù)操作更趨微創(chuàng)化,但術(shù)后的高復(fù)發(fā)率是制約其遠(yuǎn)期療效不佳的主要因素,而且手術(shù)區(qū)域即殘肝斷面的復(fù)發(fā)最為常見.

實(shí)驗動機(jī)

目前國內(nèi)外研究大多聚焦于如何降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)的臨床實(shí)驗研究,本文通過傳統(tǒng)手術(shù)與現(xiàn)代腫瘤消融技術(shù)-射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)的聯(lián)合應(yīng)用,探討此新方法對患者術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)的預(yù)防作用.

實(shí)驗?zāi)繕?biāo)

本實(shí)驗提出的肝癌切除術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用RFA處理殘肝斷面的方法,目標(biāo)是為達(dá)到降低術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)率、提高患者無瘤生存時間.

實(shí)驗方法

本研究通過回顧應(yīng)用聯(lián)合手術(shù)治療的17例原發(fā)性肝癌患者的詳細(xì)臨床資料,分析其術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)情況.

實(shí)驗結(jié)果

通過17例患者的完整隨訪資料分析得到初步的良好結(jié)果:所有患者無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，中位隨訪時間25.7 mo±4.4 mo，所有患者殘肝斷面局部無復(fù)發(fā); 僅有術(shù)后15 mo腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例,術(shù)后18 mo遠(yuǎn)離肝斷面的新發(fā)肝內(nèi)癌灶1例,這2例患者均采用現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合模式進(jìn)一步治療,現(xiàn)帶瘤生存良好,其他患者狀況良好,全組無死亡.

實(shí)驗結(jié)論

原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用RFA處理殘肝斷面可顯著降低腫瘤局部復(fù)發(fā),對術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)有很好的預(yù)防作用,在提高患者生存率以及延長生存時間等方面有積極的臨床意義,值得臨床推廣應(yīng)用.

展望前景

我國原發(fā)性肝癌患者,大多合并肝炎后肝硬化,在根治性切除手術(shù)中,較多患者受到肝臟儲備功能的限制,將可能達(dá)不到根治切除標(biāo)準(zhǔn)或存在切緣可疑殘癌,手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用RFA處理殘肝斷面,能有效彌補(bǔ)此類根治不足或切除不夠,將會降低術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā); 尤其對于近年發(fā)病率所有增加的膽管細(xì)胞型肝癌或混合型肝癌,以及合并脈管癌栓患者,除術(shù)中積極采用RFA處理殘肝斷面外,術(shù)中術(shù)后還應(yīng)采取更積極的預(yù)防措施以防治術(shù)后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,此聯(lián)合手術(shù)應(yīng)用前景廣,值得推廣應(yīng)用.