唐輝，王鳳英，徐道志，杜貴強，王茜，周旭

1.河南省洛陽正骨醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科河南鄭州450016；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院 髖部損傷科河南鄭州450016；3.河南省洛陽正骨醫(yī)院 麻醉科 河南鄭州450016

髖部骨折是老年人最常見的骨折類型之一，發(fā)病率逐年升高[1]。髖部骨折的手術(shù)治療效果優(yōu)于保守治療，術(shù)后并發(fā)癥少于保守治療[2]?；诩铀倏祻?fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念，本組對術(shù)前不留置導(dǎo)尿管的老年髖部骨折手術(shù)患者的術(shù)后情況進行觀察，并且報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河南省洛陽正骨醫(yī)院骨科2018年1月至2019年6月75 歲及以上因髖部骨折手術(shù)患者共180 例，其中男性79 例，女性101 例；股骨轉(zhuǎn)子間骨折88 例，股骨頸骨折92 例；所行手術(shù)方式包括：股骨閉合/切開復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)、半髖或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。采用隨機數(shù)表法將患者隨機分為兩組，每組90 例：不留置導(dǎo)尿管（NIC）組男性39 例，女性51 例，其中股骨轉(zhuǎn)子間骨折42 例，股骨頸骨折48 例；留置導(dǎo)尿管（IC）組男性40 例，女性50 例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折46 例，股骨頸骨折44 例。所有納入患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）75 歲及以上需行手術(shù)治療的老年髖部骨折患者；（2）能正常語言交流；（3）麻醉方式選擇腰硬聯(lián)合麻醉；（4）取得患者及其家屬的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能正常語言交流者；（2）嚴(yán)重肝腎功能不全術(shù)前需留置導(dǎo)尿的患者；（3）術(shù)前已經(jīng)存在尿路感染、尿路刺激征患者；（4）術(shù)前存在尿潴留高危因素：嚴(yán)重前列腺增生病史、既往術(shù)后尿潴留病史、手術(shù)時間超過90min 的患者。

1.3 治療方法 （1）患者術(shù)前晚上24pm 禁食水；（2）患者術(shù)前練習(xí)使用小便器床上排尿，且麻醉前排空膀胱；(3) 在腰硬聯(lián)合麻醉+基礎(chǔ)麻醉下，由我院髖部損傷科兩位經(jīng)驗豐富的主任主刀醫(yī)生在手術(shù)當(dāng)天9am～12am 完成手術(shù)，實際手術(shù)時間均在90min 以內(nèi)；（4）術(shù)中輸液小于1000 mL，出血在200 mL 以下；（5）術(shù)后進ICU 并給予帕瑞昔布肌注鎮(zhèn)痛；（6）術(shù)后4h 鼓勵患者開始飲水、進食; 術(shù)后第1 天輸液不大于1 000mL。

1.4 觀察內(nèi)容（1）尿頻、尿急、尿痛或血尿為尿路刺激癥，如有肉眼血尿需送尿液標(biāo)本化驗?zāi)虺Ｒ?guī)。NIC 組尿細(xì)菌培養(yǎng)女性菌落計數(shù)＞102/mL，男性菌落計數(shù)＞103/mL；IC 組無論男女菌落計數(shù)＞103/mL 并且伴有尿路刺激癥時，應(yīng)考慮導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的診斷[3]。（2）NIC 組患者術(shù)后6h 仍未排尿或排尿困難，伴或不伴有下腹部憋脹等不適，床旁彩超檢查見膀胱內(nèi)尿量＞600 mL，或患者不能自行而有效地排空膀胱而殘余尿量＞100 mL 者為術(shù)后尿潴留 (postoperative urinary retention，POUR)。IC 組患者術(shù)后第1 次拔除尿管后于當(dāng)日大量飲水并積極自主排尿，拔出尿管4h 后患者排尿且即刻床旁B 超檢查測得殘余尿尿量＜100 mL，診斷為膀胱功能恢復(fù)；若患者未排尿或殘余尿量＞100 mL，則為尿潴留。（3）分別記錄NIC 及IC 組患者術(shù)后4h、8h 及12h的Riker 鎮(zhèn)靜和躁動評分，并記錄。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSSl 9.0 分析軟件，計量資料以（±s）表示，分類資料比較采用x2檢驗，組間比較采用 檢驗，＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較（1）尿路刺激癥：NIC 組有2 例（2.2%），IC 組有9 例（10%），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=4.718，=0.030)。（2）肉眼血尿：NIC 組3 例（3.3%），為尿潴留行導(dǎo)尿后損傷尿道所致；IC 組10 例（11.1%），6例為拔出尿管后損傷尿道所致，4 例為拔出尿管后因尿潴留再次插尿管后所致，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=4.040，=0.044)。（3）術(shù)后尿潴留：NIC 組16 例（17.8%），其中10 例需導(dǎo)尿，6 例經(jīng)按摩排尿后自行排尿；IC 組術(shù)后拔出尿管后12 例（13.3%），其中4 例需再次導(dǎo)尿，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=0.673，=0.412)。（4）尿路感染：NIC 組中2 例發(fā)生尿路感染；IC 組中6 例發(fā)生尿路感染，兩組尿路感染差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=2.081，=0.149)。(5) 兩組術(shù)后4 h、8 h、12 h 的Riker 評分5 分以上患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 NIC 組與IC 組在術(shù)后4h、8h、12h 的Riker 評分5 分以上患者比較(例)

表2 NIC 組與IC 組一般情況比較（±s）

表2 NIC 組與IC 組一般情況比較（±s）

組別年齡 性別(男/女)例 術(shù)中補液量(mL) 術(shù)中出血量(mL) 手術(shù)時間(min)NIC IC檢驗值images/BZ_176_351_663_373_687.png81.80±7.41 80.76±6.01=0.597 0.553 39/51 40/50 2=0.023 0.881 858.67±73.52 853.50±70.62=0.278 0.782 151.67±34.45 139.30±32.05=1.440 0.155 55.83±21.3 53.67±20.32=0.330 0.743

3 討論

老年髖部骨折采用手術(shù)療法可降低病死率及致殘率，但是基于老年患者的生理特性，圍術(shù)期風(fēng)險較大。以往該類手術(shù)常規(guī)術(shù)前留置導(dǎo)尿管，以便術(shù)中監(jiān)測尿量，補充液體，但卻因此增加尿路及假體周圍感染的風(fēng)險，患者因不適而早期下地活動受限、延長住院時間，且尿道損傷、靜脈血栓等并發(fā)癥的風(fēng)險增加[4]。隨著圍麻醉技術(shù)以及外科手術(shù)及止血技術(shù)的發(fā)展，老年髖部骨折術(shù)中失血量可控制在200 mL以下，從而降低了術(shù)中監(jiān)測尿量的必要性[5]。

有關(guān)于髖部手術(shù)的研究顯示，由于髖部手術(shù)不引起與排尿功能相關(guān)的膀胱和神經(jīng)系統(tǒng)損傷，所有患者在短期間歇置管后排尿功能均恢復(fù)，患者不應(yīng)該在沒有泌尿科醫(yī)師評估的情況下留置導(dǎo)尿管[6]。同時，Miller 等[7]研究結(jié)果表明：在腰麻下進行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)后出現(xiàn)尿潴留的風(fēng)險較低，此類患者不需要常規(guī)留置導(dǎo)管。

在ERAS理念下，有報道在腰硬聯(lián)合麻醉下行單側(cè)TKA手術(shù)可以不留置導(dǎo)尿管[8]；而對一項關(guān)于人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的隨機、前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，NIC 組與IC 組尿潴留發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[7]；蔡東峰等[9]研究顯示：是否留置導(dǎo)尿管，在尿路感染方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Kim HJ[10]等指出留置導(dǎo)尿管是引起全麻恢復(fù)期躁動的獨立危險因素，可使其發(fā)生躁動的風(fēng)險增加2.4～4.4 倍。

ERAS 理念在骨科圍手術(shù)期的應(yīng)用表明，老年髖部骨折患者避免使用導(dǎo)尿管能減少對患者機體的干擾[11]。本組研究結(jié)果證實腰硬聯(lián)合麻醉下老年髖部骨折術(shù)前不留置導(dǎo)尿管是可行的，沒有增加術(shù)后尿潴留和尿路感染的發(fā)生率，患者術(shù)后鎮(zhèn)靜程度高。