劉明強(qiáng)

【中圖分類號(hào)】 R5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2020）06-133-01

肝膽管結(jié)石屬于膽道良性疾病中的一類，一般情況下不會(huì)對(duì)患者造成致命的傷害。不過其在治療具有一定的難度，一些病情較為復(fù)雜的患者即使接受了多次手術(shù)治療都可能達(dá)不到滿意的治療效果。而如何實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的較早的治療和提高的該病的治療效率成為膽道外科一個(gè)重要談?wù)撜n題。目前，隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)在治療肝膽管結(jié)石上發(fā)展勢(shì)頭不錯(cuò)，得到了多數(shù)醫(yī)生和患者的選擇。那么你知道這是一個(gè)什么樣的手術(shù)嗎？了解的發(fā)展過程嗎？知道其的效用嗎？

一、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展

肝膽管結(jié)石屬于一種良性疾病，其的危害性不大，但是所有疾病都具有惡化的分風(fēng)險(xiǎn)。臨床上在針對(duì)此病上多數(shù)采取手術(shù)治療，也取得了一定的療效，使患者避免了病情的惡化。但是傳統(tǒng)手術(shù)依舊具有很高的復(fù)發(fā)率和存在眾多治療不徹底的情況，因此，許多患者無法通一次手術(shù)胡實(shí)現(xiàn)有效治療，還需要通過多次手術(shù)清除結(jié)石，在此期間，患者需要承受多重傷害，對(duì)其的身心都會(huì)產(chǎn)生不同程度的影響，不利于患者快速脫離病痛。臨床上面對(duì)這一疾病的治療情況也一直在做研究，好在隨著醫(yī)療技術(shù)的提升，微創(chuàng)手術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，使得在治療肝膽管結(jié)石上，針對(duì)此病的特性，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL）得到了重要發(fā)展。此手術(shù)的出現(xiàn)得益于經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡技術(shù)（PTCS）的發(fā)展，相關(guān)學(xué)者積極將其應(yīng)用到臨床實(shí)驗(yàn)中，使得其在治療肝膽管結(jié)石上的成效逐漸顯現(xiàn)，并得到了大范圍傳播，我國(guó)則是在1985年正式引入此技術(shù)，并在臨床上開始逐步推進(jìn)。且隨著多國(guó)開始關(guān)注此技術(shù)，使得PTCSL在全世界得到了更為廣泛的傳播，為有效治療肝膽管結(jié)石得到了更多的可能。

隨著PTCSL發(fā)展到現(xiàn)在，也以出現(xiàn)新型款。首先，新型PTCSL選擇全身麻醉的形式，并積極利用超聲、X線等對(duì)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管進(jìn)行清晰引導(dǎo)，有效放置導(dǎo)絲，并使用8F-16F系列的擴(kuò)張器依次順著導(dǎo)絲進(jìn)行相應(yīng)的管道擴(kuò)充，之后再把16F鞘管套與16F擴(kuò)張器放到肝內(nèi)膽管中，隨后將擴(kuò)張器拔出，以完成通道建立。其次，選擇膽道管并讓其通過建立好通道慢慢進(jìn)入肝內(nèi)膽管，然后進(jìn)行結(jié)石探查和取出。一般情況下，一些較小的結(jié)石通過沖洗渦流即可實(shí)現(xiàn)去除，而大的結(jié)石則可以利用氣壓彈道、激光碎石等操作實(shí)現(xiàn)有效清除。目前來看，新版的PTCSL在取石的完成效率得到了明顯的提升，有效縮短了整個(gè)治療周期，以及采用全麻進(jìn)行手術(shù)，因此，其不僅減輕了患者的身心負(fù)擔(dān)，還在一定程度上減輕了患者經(jīng)濟(jì)壓力，從而使得該手術(shù)的發(fā)展勢(shì)頭越發(fā)好了。

二、新型經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)取石的通道建立

目前，新版PTCSL的在臨床上建立通道主要有兩種方法。第一種是一步法，即在完成穿刺建立通道后馬上進(jìn)行取石操作。第二種方法是兩步法，即首先進(jìn)行PTCD，放置好8F的引流管，在等待7d以上確保竇道形成后馬上使用16F擴(kuò)張器擴(kuò)張竇道，并放置同型號(hào)的鞘管做好到肝內(nèi)膽管通道的建立。由于臨床上對(duì)兩種方法存在不同的意見，在具體選擇上還需要依據(jù)醫(yī)生建議。但是總的來看，一步法的顯著優(yōu)點(diǎn)就是治療時(shí)間較短，一般7d左右即可完成治療，還能夠降低住院費(fèi)用，較為經(jīng)濟(jì)和省時(shí)，而在缺點(diǎn)上則是在管道擴(kuò)張上屬于直接擴(kuò)張，可能導(dǎo)致患者出血量提升，過多的出血量不利于患者的生命健康，不過在一些經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生看來，其的手術(shù)操作有經(jīng)驗(yàn)，不一般情況下不會(huì)出現(xiàn)差錯(cuò)，即使存在出血量些微異常情況，也能夠及時(shí)采取措施，因此，更愿意選擇治療周期更短的一步法?？傊P(guān)于兩種通道建立方法還沒有比較偏向的定論，應(yīng)該還需要大量實(shí)踐予以選擇。

三、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)的適應(yīng)證以及相關(guān)并發(fā)癥

目前，臨床上認(rèn)為PTCSL的適應(yīng)證主要包括：患者屬于彌漫性肝膽管結(jié)石;患者在多次手術(shù)后還為取完的結(jié)石;患者經(jīng)過了開腹等手術(shù)，肝膽管結(jié)石出現(xiàn)復(fù)發(fā);患者不能接受開腹手術(shù)。在相關(guān)并發(fā)癥上，研究顯示主要包括相關(guān)出血、感染、氣胸、結(jié)石殘留等等。從總體上來看，在和傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比上，該手術(shù)在死亡率和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率上都相對(duì)較低。例如某研究在對(duì)300例經(jīng)過了PTCSL的患者治療進(jìn)行回顧性分析上發(fā)現(xiàn)，在此次研究上，并未出現(xiàn)1例患者死亡的情況，相關(guān)并發(fā)癥的總發(fā)病率為35%，其中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥情況的患者10例，總占比為9.52%，不過也發(fā)現(xiàn)在與同等情況下的傳統(tǒng)開腹手術(shù)的對(duì)比上，在造成患者出現(xiàn)膽道出血情況上，本次研究中，PTCSL的發(fā)生率相對(duì)較高，占比5%。有研究顯示，PTCSL引起患者出現(xiàn)膽道出血的概率在10%上下，且患者由于膽道出血而致死的概率將近7%，因此在采用該手術(shù)時(shí)，需要醫(yī)生充分注意，盡可能避免患者出現(xiàn)膽道出血，在已經(jīng)發(fā)生了膽道出血癥狀時(shí)，需要立即采取行動(dòng)，盡可能保證患者的生命安全。在研究膽道出血上發(fā)生，其可發(fā)生在PTCSL的穿刺、擴(kuò)張竇道等的各個(gè)操作環(huán)節(jié)中，這表明其的防控難度較大，需要醫(yī)生全程保持專注，避免偏差操作。一些輕微的膽道出血是可以通過及時(shí)治療止血的，不過在遇到大出血情況時(shí)，患者多半需要進(jìn)行急診介入治療，以控制出血。雖然PTCSL作為微創(chuàng)手術(shù)，但是依舊不可避免一些并發(fā)癥的發(fā)生，例如膽道出血，因此在手術(shù)中需要充分注意相關(guān)操作的正確和規(guī)范，盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)然，PTCSL依舊具有創(chuàng)傷小、疼痛低等優(yōu)勢(shì)，且對(duì)于那些不能接受開腹手術(shù)、高齡以及高?；颊叨?，稱得上是最佳的治療手段。

總之，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)就是一種能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)肝膽管結(jié)石有效治療的微創(chuàng)手術(shù)，不過是手術(shù)就具有危險(xiǎn)性，還需要臨床上加強(qiáng)對(duì)該手術(shù)的研究，以希望盡可能降低相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率，助力于疾病的全面、有效治療，推動(dòng)醫(yī)療不斷發(fā)展。