曾國燕，呂含韜，張海濤，范桂瓊，張海霞，崔金鵬，張 弘

0引言

白內(nèi)障是全球多數(shù)國家致盲的首要原因，手術(shù)是唯一可治愈白內(nèi)障的方法。由于眼科綜合服務(wù)能力有限，部分術(shù)后患者盲和視力損傷仍未得到明顯改善，白內(nèi)障術(shù)后盲人積存現(xiàn)象尤其突出[1]。特別在廣大農(nóng)村、少數(shù)民族聚居地區(qū)及偏遠(yuǎn)地區(qū)，醫(yī)療資源有限，白內(nèi)障致盲人數(shù)居多，我國相繼推出“視覺第一中國行動(dòng)”“奧比斯”“健康快車”“亮睛工程”各項(xiàng)防盲治盲項(xiàng)目，為廣大患者帶來光明，但部分患者術(shù)后視力損傷和盲仍無明顯改善。精確選擇IOL度數(shù)是影響手術(shù)效果的關(guān)鍵因素。因此，正確選擇IOL測量公式，為患者選擇最佳的IOL度數(shù)尤為重要[2]。本研究通過比較我州漢族、哈尼族、彝族眼球生物測量的差異，角膜地形圖及角膜曲率計(jì)測量角膜曲率的差異，以及SRK-T，Haigis兩種公式在不同眼軸中對(duì)IOL度數(shù)預(yù)測的準(zhǔn)確性，旨在進(jìn)一步為少數(shù)民族地區(qū)廣大基層醫(yī)院及防盲治盲項(xiàng)目提供客觀的臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2018-08/2019-10于我科行白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合IOL植入術(shù)的漢族、哈尼族及彝族白內(nèi)障患者186例200眼，其中漢族68例73眼(男33例34眼，女35例39眼)，哈尼族61例66眼(男31例32眼，女30例34眼)，彝族57例61眼(男29例32眼，女28例29眼)；年齡45～80歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：單純年齡相關(guān)性白內(nèi)障，淚膜正常，能按時(shí)隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：有全身疾病不能配合檢查者或非白內(nèi)障的其他眼疾影響視力者，術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥如IOL傾斜、眼內(nèi)炎等。本研究符合醫(yī)院倫理委員會(huì)要求，患者已簽署知情同意書。

1.2方法入選者按漢族、哈尼族、彝族分為三組，術(shù)前以A超分別聯(lián)合角膜地形圖及角膜曲率計(jì)進(jìn)行眼球生物測量(眼軸長度、角膜曲率、前房深度)并比較差異，比較兩種方法測量角膜曲率的差異；按不同眼軸(眼軸長度≤22mm、22mm<眼軸長度≤26mm、眼軸長度>26mm)分為短、中、長三個(gè)眼軸組(A、B、C組)，A組25例28眼，B組135例142眼，C組26例30眼，三組分別使用角膜地形圖及角膜曲率計(jì)測量角膜曲率，因兩種方法測量角膜曲率比較無差異，最終取角膜地形圖所測結(jié)果帶入計(jì)算公式；三個(gè)眼軸組又隨機(jī)各分為兩個(gè)亞組(1組和2組)，每兩個(gè)亞組間，基礎(chǔ)資料(年齡、性別)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。A1組12例13眼，A2組13例15眼，B1組69例72眼，B2組66例70眼，C1組14例16眼，C2組12例14眼；各眼軸組中1組及2組兩個(gè)亞組，分別以SRK-T，Haigis進(jìn)行IOL度數(shù)預(yù)測，術(shù)后目標(biāo)屈光度0～±0.50D。手術(shù)均由同一位眼科主任醫(yī)師使用同一臺(tái)超聲乳化儀完成，11 ∶ 00位行3.0mm透明角膜切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約6.0mm，行超聲乳化吸除聯(lián)合植入同種折疊IOL，術(shù)后使用妥布霉素地塞米松滴眼液3wk。

觀察指標(biāo)：搜集術(shù)后3mo的屈光狀態(tài)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，研究中所有測量均由同一技術(shù)熟練的技師完成。測量3次，取平均值。

2結(jié)果

2.1三個(gè)民族組患者眼球生物測量的對(duì)比漢族、哈尼族、彝族組的平均眼軸長度、平均前房深度及平均角膜曲率(分別以角膜地形圖及角膜曲率計(jì)測量)數(shù)據(jù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩種方法測量角膜曲率對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2三個(gè)眼軸組患者兩種不同方法測量角膜曲率的對(duì)比三個(gè)眼軸組分別以角膜地形圖及角膜曲率計(jì)測量角膜曲率，兩種方法測量不同眼軸組的平均角膜曲率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，同一組內(nèi)兩種方法對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3術(shù)后3mo三個(gè)眼軸組患者兩種IOL計(jì)算公式絕對(duì)誤差的對(duì)比三個(gè)眼軸組SRK-T及Haigis兩種公式計(jì)算的絕對(duì)誤差比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);同一組內(nèi)兩種公式差異比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在短、中眼軸組，SRK-T公式計(jì)算絕對(duì)誤差較小，長眼軸組Haigis公式計(jì)算絕對(duì)誤差較小，見表3。

3討論

隨著科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，白內(nèi)障手術(shù)已由復(fù)明手術(shù)進(jìn)階為精準(zhǔn)屈光性手術(shù),約90%視力受損者來自中低收入的發(fā)展中國家，但由于全球的眼科綜合服務(wù)能力分布不均，大部分發(fā)展中國家的白內(nèi)障手術(shù)率低于1000例/百萬人群/年，且因手術(shù)質(zhì)量問題，部分術(shù)后患者盲和視力損傷仍未得到明顯改善，術(shù)后盲人積存現(xiàn)象尤其突出。隨著我國人口老齡化，白內(nèi)障造成的社會(huì)負(fù)擔(dān)日益加重。特別在廣大農(nóng)村、少數(shù)民族聚居地區(qū)及偏遠(yuǎn)地區(qū)，醫(yī)療資源有限，白內(nèi)障致盲人數(shù)居多。中國是一個(gè)多民族統(tǒng)一、人口眾多的國家，不同地區(qū)、不同民族的經(jīng)濟(jì)文化水平和自然地理環(huán)境存在較大差異，白內(nèi)障流行病學(xué)的地域特征加劇了我國白內(nèi)障防盲治盲工作的艱巨性和復(fù)雜性[1]。

我國少數(shù)民族地區(qū)幅員迂闊，多民族小聚居、大雜居、相互交錯(cuò)居住。紅河哈尼族彝族自治州具有民族多、山區(qū)多、邊境線長、貧困人口多等特征，少數(shù)民族人口占58%，是一個(gè)多民族聚居的邊疆少數(shù)民族自治州。少數(shù)民族主要分布在醫(yī)療衛(wèi)生條件和社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件落后的邊疆地區(qū)。國內(nèi)白內(nèi)障流行病學(xué)調(diào)查主要針對(duì)漢族地區(qū)的人群進(jìn)行，少數(shù)民族地區(qū)白內(nèi)障流行病學(xué)調(diào)查研究很少見。本研究中比較我科收治的186例200眼漢族、彝族、哈尼族三個(gè)不同民族白內(nèi)障患者的眼球生物測量(平均眼軸長度、平均前房深度、平均角膜曲率)，結(jié)果顯示三個(gè)不同民族的眼球生物測量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析與以下因素有關(guān)：研究病例數(shù)有限，不足以代表整個(gè)紅河州；現(xiàn)在民族雜居，與漢族通婚現(xiàn)象常見，且來我院(州級(jí)醫(yī)院)就診的多是居住于城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)情況較好的少數(shù)民族，位于山區(qū)的少數(shù)民族多就診于當(dāng)?shù)乜h級(jí)醫(yī)院，甚至有一定數(shù)量經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的少數(shù)民族終身沒有到眼科就診的機(jī)會(huì)。本研究不足之處，要進(jìn)一步明確不同民族之間眼球生物測量是否有差異，仍需深入山區(qū)廣大少數(shù)民族地區(qū)、擴(kuò)大樣本，方能得到更客觀的結(jié)果。三個(gè)眼軸組分別以角膜地形圖及角膜曲率計(jì)所測量的平均角膜曲率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同一眼軸組內(nèi)兩種方法測量結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明兩種測量方法在臨床中均可獲得準(zhǔn)確、可靠的測量數(shù)據(jù)，這與徐真[3]的研究結(jié)果有相似之處，而在臨床實(shí)際工作中，由于角膜地形圖儀存在較多的客觀影響因素，被檢者配合不佳或者儀器的操作不當(dāng)都會(huì)導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)假象，角膜曲率計(jì)則具有可重復(fù)性好的優(yōu)勢，且由于白內(nèi)障多數(shù)只需要測量角膜中央光學(xué)區(qū)曲率,因此在醫(yī)療設(shè)備相對(duì)緊缺、匱乏的基層醫(yī)院或防盲治盲項(xiàng)目中，優(yōu)先推薦使用角膜曲率計(jì)測量角膜曲率，遇到需精確測量整個(gè)角膜屈光狀態(tài)或角膜過陡、過平等情況時(shí)，推薦使用角膜地形圖儀[4]。

組別平均眼軸長度(mm) 平均前房深度(mm)平均角膜曲率(D)角膜地形圖角膜曲率計(jì)漢族組23.18±0.442.99±0.7144.12±1.2244.12±1.22哈尼族組23.31±0.213.01±0.0943.89±0.4344.12±1.22彝族組23.25±0.193.03±0.6544.05±0.5644.12±1.22 F-0.1212.3913.0027.967P0.0630.0520.0550.112

組別角膜地形圖角膜曲率計(jì)tPA組43.12±0.5444.55±1.0911.3530.072B組44.13±0.1243.98±0.161.1050.091C組43.75±0.0944.11±0.6710.0780.064 F-0.2232.713P0.0750.069

注：A組：眼軸長度≤22mm；B組：22mm<眼軸長度≤26mm；C組：眼軸長度>26mm。

組別SRK-T(1組)Haigis(2組)tPA組 0.61±0.640.63±0.25-1.2330.058B組0.63±0.450.66±0.243.8650.145C組0.67±0.560.62±0.51-12.8660.312 F6.1056.782P0.2480.459

注：A組：眼軸長度≤22mm；B組：22mm<眼軸長度≤26mm；C組：眼軸長度>26mm。

IOL屈光度數(shù)計(jì)算公式應(yīng)用于臨床已有40余年，被不斷修正及更新。如今已經(jīng)發(fā)展到第五代公式，測量的準(zhǔn)確性不斷提高。第三代公式在臨床上應(yīng)用較多，雖然各國學(xué)者致力于研究比較IOL測量公式，但目前對(duì)于各種公式的適用條件和準(zhǔn)確性仍沒有明確統(tǒng)一的定論[11]。第三代公式，包括：SRK-T、Haigis、Holladay-1及Hoffer Q，實(shí)現(xiàn)了前房深度個(gè)體化，根據(jù)不同角膜屈光力和眼軸長度計(jì)算出不同IOL眼的前房深度，在測量高度近視眼的準(zhǔn)確性顯著優(yōu)于第二代公式[12-13]；目前出現(xiàn)的第四代公式Holladay-2公式，可更好地預(yù)期術(shù)后IOL的位置，因其考慮了晶狀體厚度和角膜直徑的因素。如何個(gè)體化選擇不同的IOL屈光度數(shù)計(jì)算公式尚無定論，對(duì)于長眼軸及短眼軸如何選擇IOL度數(shù)計(jì)算公式各個(gè)研究者的報(bào)道不一，據(jù)研究報(bào)導(dǎo)，在應(yīng)用IOL Master測量下，短眼軸患者，有學(xué)者研究表明Haigis具有較好預(yù)測性，但也有學(xué)者認(rèn)為Hoffer Q公式更適宜，在長眼軸，SRK-T、Haigis、Holladay-1及Holladay-2公式更精確；關(guān)于A超測量下如何選擇IOL屈光度數(shù)計(jì)算公式的研究不多，有學(xué)者認(rèn)為SRK-T及Haigis公式對(duì)長短眼軸均有較好的預(yù)測性[13-14]，也有學(xué)者研究報(bào)導(dǎo)兩種公式預(yù)測性不盡相同[15-16]。故本文在參照權(quán)威研究結(jié)果的前提下，通過研究比較A超測量下，三個(gè)眼軸組SRK-T及Haigis兩種公式計(jì)算的絕對(duì)誤差無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，兩者均具有較高的預(yù)測準(zhǔn)確性，這與竺向佳等[17]的研究結(jié)果相似;比較絕對(duì)誤差數(shù)值發(fā)現(xiàn)，在短、中眼軸患者(眼軸長度≤26mm)SRK-T公式計(jì)算所得絕對(duì)誤差較小，而長眼軸患者(眼軸長度>26mm)Haigis公式計(jì)算所得絕對(duì)誤差較小，這與吳宇博等[18]的研究結(jié)果相似，Haigis公式對(duì)于長眼軸尤其是超長眼軸的預(yù)測準(zhǔn)確性最高。

綜上所述，在多民族混居、雜居的研究背景下，我科搜集研究漢族、彝族、哈尼族三個(gè)民族眼球生物測量數(shù)據(jù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；角膜地形圖及角膜曲率計(jì)測量角膜曲率均可得到準(zhǔn)確、可靠數(shù)據(jù)；SRK-T及Haigis兩種公式對(duì)IOL度數(shù)均具有較高預(yù)測性，SRK-T公式對(duì)中短眼軸患者預(yù)測誤差較小，Haigis對(duì)長眼軸患者預(yù)測性更佳。

1陳章玲, 雷方, 陳彬川. 屈光性白內(nèi)障手術(shù)研究進(jìn)展. 醫(yī)學(xué)綜述2015；1(21)：69-71