張立民，甄 偉，孫 旭

(唐山市人民醫(yī)院中醫(yī)科，河北 唐山 063000)

隨著人類平均壽命的延長，惡性腫瘤對人類的威脅日益突出，目前已經(jīng)成為我國城鄉(xiāng)居民死因的第1位[1]。惡性腫瘤因致病因素、性質(zhì)類型以及累及的器官或組織不同，其臨床治療的有效率也不同。因此，大部分惡性腫瘤患者根據(jù)本身的身體狀況、腫瘤的類型及侵犯范圍進行綜合治療，一般采用手術(shù)、化療、放療、免疫治療和中醫(yī)治療等，能夠較大幅度地延長患者生命，提高患者生活質(zhì)量。在早期實體惡性腫瘤中，手術(shù)切除是首選的治療方法，但仍有很大一部分患者因病灶轉(zhuǎn)移，需要進行化療[2]。多數(shù)化療藥沒有特異性，不但會抑制正在生長的惡性腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞分裂，還會以同樣的方式殺死正在進行細(xì)胞分裂的正常組織細(xì)胞，導(dǎo)致患者在化療過程中產(chǎn)生不同程度、不同系統(tǒng)的不良反應(yīng)。

頑固性呃逆指膈肌痙攣連續(xù)>48 h，其在惡性腫瘤患者化療治療中的發(fā)生率為2%[3]；在使用順鉑化療的患者中，其發(fā)生率高達(dá)41.2%[4]。頑固性呃逆嚴(yán)重影響了腫瘤患者的精神狀態(tài)、睡眠質(zhì)量、食欲和營養(yǎng)狀況，進而可對患者的治療依從性及機體恢復(fù)產(chǎn)生影響，如何有效解決這一不良反應(yīng)越來越受到臨床的重視。目前，西醫(yī)針對化療后頑固性呃逆首選含水屏氣、吸氣后屏氣等神經(jīng)刺激法，采用上述措施不能制止者，給予肌松藥、抗癲癇藥和抗精神病藥等，如使用山莨菪堿抑制膈肌興奮性，但該類藥物對神經(jīng)系統(tǒng)作用較大，成分單一，無特異性，無法作用于呃逆產(chǎn)生的本源，療效不佳。中醫(yī)辨證分析，化療后呃逆屬于虛證為主，兼陰、寒證。《景岳全書·雜癥謨·呃逆》中記載，“呃逆證，雖其中寒熱虛實亦有不同，然致呃之由，總由氣逆于下，則直沖于上，無氣則無呃，無陽則無呃，此病呃之源所以必由氣也”，即呃逆是由于不同的原因?qū)е碌奈笟馍夏鎇5]。因此，中醫(yī)使用針灸、湯藥等對化療產(chǎn)生的頑固性呃逆患者辨證施治，主要干預(yù)措施包括穴位電刺激、按摩、針灸及艾灸等，雖有一定療效，但操作復(fù)雜、耗費人力且短時間復(fù)發(fā)率較高[6]；處方湯藥也常被用于化療后頑固性呃逆，如旋覆代赭湯、丁香柿蒂散等，但通常起效較慢。速效呃逆平湯為唐山市人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)中醫(yī)科主任醫(yī)師張德江自創(chuàng)湯方，以半夏瀉心湯及旋覆代赭湯為主方化裁，用于惡性腫瘤化療后產(chǎn)生的頑固性呃逆，在臨床治療中取得了一定療效。本課題組旨在探討速效呃逆平湯聯(lián)合針刺治療化療后頑固性呃逆的臨床有效性、安全性，發(fā)揮中醫(yī)特色，以虛論治，通過比較肌內(nèi)注射鹽酸消旋山莨菪堿注射液、穴位注射鹽酸甲氧氯普胺注射液、口服速效呃逆平湯劑、普通針刺穴位和口服速效呃逆平湯劑聯(lián)合針刺穴位等治療方式的療效、起效時間等，尋找最佳方案，為臨床治療頑固性呃逆提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2018年1月至2019年6月我院腫瘤科確診為惡性腫瘤化療后頑固性呃逆的患者150例，男性143例，女性7例；年齡41～68歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理等檢查確診為惡性腫瘤，符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]中頑固性呃逆的診斷標(biāo)準(zhǔn)；西醫(yī)治療無效且無自發(fā)性出血、對鹽酸甲氧氯普胺無過敏、無氣管插管及無暈針情況；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：已確診的惡性器質(zhì)性消化系統(tǒng)疾病合并呃逆癥狀者；嚴(yán)重出血性消化道疾病者：癲癇、腦瘤患者；藥物過敏及腦血管意外后遺癥繼發(fā)的頑固性呃逆者；嚴(yán)重心臟病患者；腸梗阻患者；妊娠期婦女；嚴(yán)重嘔吐，腦出血，多臟器功能衰竭、嚴(yán)重呼吸循環(huán)衰竭及合并急性肝衰竭、急性腎衰竭，其他胃腸道嚴(yán)重器質(zhì)性疾病和全身性嚴(yán)重器質(zhì)性病變者[8]。將納入研究的所有患者隨機編號，采用簡單隨機化 隨機余數(shù)分組法分為對照組、穴位注射組、速效呃逆平組、針刺組和聯(lián)合組，每組30例。對照組患者中，男性28例，女性2例；年齡41～65歲，平均55歲。穴位注射組患者中，男性29例，女性1例；年齡45～68歲，平均56.3歲。速效呃逆平組患者中，男性29例，女性1例；年齡49～65歲，平均60.2歲。針刺組患者中，男性29例，女性1例；年齡41～59歲，平均47.9歲。聯(lián)合組患者中，男性28例，女性2例；年齡41～64歲，平均57.3歲。五組患者基線資料的均衡性較高，具有可比性。五組患者的惡性腫瘤分布見圖1。

圖1 五組患者的惡性腫瘤分布

1.2 方法

(1)對照組患者使用鹽酸消旋山莨菪堿注射液(規(guī)格：1 ml∶10 mg)，1次10 mg，肌內(nèi)注射，1日1次。(2)穴位注射組患者使用鹽酸甲氧氯普胺注射液(規(guī)格：1 ml∶10 mg)，1次5 mg，于足三里穴位肌內(nèi)注射，1日1次。(3)速效呃逆平組患者使用速效呃逆平湯劑，處方組成為半夏15 g、黃芩10 g、黃連10 g、干姜10 g、炙甘草5 g、人參20 g、黃芪10 g、蘇梗10 g、竹茹10 g、代赭石(先煎)30 g、旋覆花15 g、茯苓15 g、川楝子10 g和元胡10 g，煎水后口服，1日2次，1次150 ml。(4)針刺組患者使用普通針刺療法，取攢竹穴、魚腰穴、絲竹空穴、承漿穴、內(nèi)關(guān)穴、足三里穴、關(guān)元穴、氣海穴、章門穴、期門穴、中脘穴、建里穴和上脘穴，留針30 min；取亮音穴，快針手法；1日1次。(5)聯(lián)合組患者使用口服速效呃逆平湯劑與針刺穴位聯(lián)合治療(方法同上)。五組患者均以治療5 d為1個觀察療程。

1.3 觀察指標(biāo)

治療期間觀察患者一般情況，記錄臨床癥狀好轉(zhuǎn)情況；治療5 d后停止治療，觀察呃逆復(fù)發(fā)情況；記錄其他不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

連續(xù)治療5 d，療程結(jié)束后，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]評定臨床療效。治愈，用藥期間呃逆消失，停藥后無復(fù)發(fā)；顯效，用藥期間，呃逆消失，停藥后偶有復(fù)發(fā)；無效，用藥療程結(jié)束后，呃逆不消失，癥狀不減輕。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用GraphPad Prism 5.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用率(%)表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 五組患者顯效率比較

治療期間無脫落病例。療程結(jié)束后，聯(lián)合組患者的顯效率最高，與其他四組的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且于治療第2日起呈現(xiàn)最佳顯效水平，表明針?biāo)幒嫌幂^其他治療方式顯效快且在單位時間內(nèi)顯效率高，見表1。

2.2 五組患者呃逆復(fù)發(fā)率比較

1個療程結(jié)束后第5日，聯(lián)合組患者呃逆復(fù)發(fā)率明顯低于其他四組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 五組患者顯效率比較[%(例)]

注：與其他四組比較，*P<0.05

Note：compared with the other four groups，*P<0.05

表2 五組患者呃逆復(fù)發(fā)率比較[%(例)]

注：與其他四組比較，*P<0.05

Note：compared with the other four groups，*P<0.05

2.3 五組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

治療過程中，對照組患者多呈持續(xù)呃逆狀態(tài)，精神狀態(tài)隨時間延長多持續(xù)下降；穴位注射組、針刺組及速效呃逆平組患者精神狀態(tài)一般；聯(lián)合組患者精神狀態(tài)尚可。各組患者均出現(xiàn)不同程度及不同系統(tǒng)的不良反應(yīng)，其中消化系統(tǒng)不良反應(yīng)居多，多表現(xiàn)為排氣增多、上腹部不適及腹瀉；神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)多表現(xiàn)為疲倦、嗜睡；鮮有患者發(fā)生心律失常。聯(lián)合組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于其他四組，表明針?biāo)幒嫌媚茏畲蟪潭葴p少不良反應(yīng)，見表3。

表3 五組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[%(例)]

注：與對照組排氣增多發(fā)生率比較，*P<0.05；與對照組、速效呃逆平組上腹部不適發(fā)生率比較，*P<0.05；與對照組、速效呃逆平組腹瀉發(fā)生率比較，*P<0.05；與對照組、穴位注射組和針刺組疲倦發(fā)生率比較，*P<0.05；與穴位注射組嗜睡發(fā)生率比較，*P<0.05；與對照組頭痛、頭暈發(fā)生率比較，*P<0.05；與對照組心律失常發(fā)生率比較，*P<0.05；與其他四組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較，*P<0.05

Note：compared with the control group, the incidence of exhaust increased,*P<0.05；compared with in control group and the quick acting hiccup group, the incidence of epigastric discomfort increased,*P<0.05；compared with control group and the quick effect hiccup group, the incidence of diarrhea increased,*P<0.05; compared with control group, acupoint injection group and acupuncture group, the incidence of fatigue increased,*P<0.05; compared with the acupoint injection group, incidence of drowsiness increased,*P<0.05; compared with the control group ,the incidence of headache and dizziness increased,*P<0.05; compared with the control group, the incidence of arrhythmia increased,*P<0.05; compared with the other four groups，*P<0.05

3 討論

頑固性呃逆是惡性腫瘤患者化療過程中常見的不良反應(yīng)，隨著時間的延長，癥狀加重，明顯影響患者的精神狀態(tài)及生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致部分患者推遲或放棄治療[10]。西醫(yī)認(rèn)為，呃逆是由于胃腸道刺激通過迷走神經(jīng)傳入脊髓頸段的呃逆中樞，再經(jīng)傳出神經(jīng)引起膈肌、肋間肌等輔助呼吸肌陣發(fā)性不隨意痙攣[11]。化療引起的呃逆持續(xù)時間較長，藥物(如促胃腸動力藥、解痙藥及鎮(zhèn)靜藥)治療難以奏效，飲水法、牽舌法等行為護理治療方式也很難取得滿意的效果[12]。中醫(yī)認(rèn)為，惡性腫瘤患者正氣虧虛，再行放化療，體力虛弱，正氣大傷，氣機逆亂，臟腑陰陽失調(diào)，胃氣上逆動膈而致呃逆，治當(dāng)補虛，故有從虛論治放化療后頑固性呃逆[13]。虛證：寒氣客胃、肝郁氣滯、脾胃陽虛、胃陰不足及腎氣虧虛均屬頑固性呃逆的病因，臨床以脾胃陽虛、胃陰不足及腎氣虧虛常見[14]。中醫(yī)針刺治療，常取太沖穴以解除膈肌痙攣[15]；取內(nèi)關(guān)穴以抑制膈神經(jīng)興奮性[16]；取足三里穴以緩解胃腸痙攣[17]；取中脘穴以止嘔[18]；取公孫穴、膈俞穴以理氣寬胸、活血調(diào)經(jīng)[18]；取上脘穴、攢竹穴以平肝降逆、和胃止呃等[19]，減輕了頑固性呃逆患者的痛苦，但療程結(jié)束后相對易復(fù)發(fā)，很難達(dá)到方劑的治愈效果。中醫(yī)臨床常用的方劑包括丁香散、安胃飲、枳實導(dǎo)滯丸、五磨飲子、旋覆代赭湯、血府逐瘀湯、附子理中湯、二陳湯、平呃散、兩宜湯、解呃丹、平順散、術(shù)芩湯及丁香柿蒂湯等20余種[5]。據(jù)臨床觀察，單一治療方式的臨床治療效果并不滿意，例如，湯劑的顯效速度不如針刺治療，常用湯劑對機體的主要作用證候單一。為建立一種能夠迅速起效、復(fù)發(fā)率低且效果好的臨床治療方式，本課題組張德江主任以半夏瀉心湯及旋覆代赭湯為主方化裁，以溫中止呃、和胃降逆的辨證療法作為化療后頑固性呃逆的治療原則，自創(chuàng)速效呃逆平湯劑，用于迅速緩解呃逆；同時，將該湯劑與本課題組孫旭主治醫(yī)師獨特的補瀉針刺手法聯(lián)合用于化療后頑固性呃逆的治療。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過1個療程的臨床觀察，與其他四組比較，聯(lián)合組患者單位時間內(nèi)顯效率高，且最終顯效率最高，證明針?biāo)幒嫌媒Y(jié)合普通針刺療法和口服方劑的優(yōu)點，達(dá)到了臨床治療目的。治療期間，對照組及穴位注射組患者發(fā)生的不良反應(yīng)多于其他組，主要為疲倦、嗜睡；速效呃逆平組患者的不良反應(yīng)以上腹部不適、腹瀉居多，懷疑與處方中相關(guān)藥材劑量過大有關(guān)；針刺組患者多發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，也有少數(shù)患者存在心律失常的情況；聯(lián)合組僅少數(shù)患者存在不良反應(yīng)，主要為嗜睡、排氣增多。另外，1個療程結(jié)束后第5日，聯(lián)合組呃逆復(fù)發(fā)的病例數(shù)最少。表明針?biāo)幒嫌茫ㄟ^2種治療方式的結(jié)合，不但提高了患者在一定時間內(nèi)的顯效率，同時減少了呃逆的復(fù)發(fā)，從而可提高化療后頑固性呃逆的治愈率。中醫(yī)辨證以辨清呃逆虛實為關(guān)鍵，呃聲時斷時續(xù)，氣怯聲低無力，多屬虛證，應(yīng)進行相應(yīng)補虛治療。速效呃逆平湯劑主要化裁于半夏瀉心湯、旋覆代赭湯，其中，旋覆代赭湯主治胃氣虛有熱，旋覆花性溫而下氣消痰，代赭石重而沉降，善鎮(zhèn)沖逆；半夏瀉心湯寒熱并用，虛實同施，方中黃連、黃芩降逆，半夏、干姜開結(jié)散寒，人參、甘草補虛；兩方結(jié)合，并加入黃芪補虛，以口服湯藥形式給藥；同時結(jié)合關(guān)鍵穴位針刺治療，以補虛施治。中藥湯劑中關(guān)鍵化合物眾多，通過不同的機制作用于不同系統(tǒng)、組織，發(fā)揮不同的作用，達(dá)到全面治療的效果；而針刺療法從局部疏通經(jīng)絡(luò)入手，經(jīng)過多次、長時間刺激穴位，達(dá)到解除膈肌痙攣的效果；2種治療方式結(jié)合，可使化療后頑固性呃逆患者的臨床治愈率大大提高。為使更多臨床患者的生活質(zhì)量得到提高，后期本課題組預(yù)備根據(jù)患者自身情況，調(diào)整方劑中藥材的使用，根據(jù)中醫(yī)辨證分型對處方的藥材、藥材劑量等進行加減優(yōu)化以及調(diào)整針刺穴位，進行個體化治療，以提高治愈率。

綜上所述，速效呃逆平湯與針刺聯(lián)合治療化療后頑固性呃逆，通過多種治療方式產(chǎn)生多重補虛效應(yīng)，可在相對最短時間內(nèi)制止呃逆的發(fā)作，減少停藥后的復(fù)發(fā)，且不良反應(yīng)較少，有助于提高患者的生活質(zhì)量，減輕化療的痛苦，可為頑固性呃逆的治療提供解決方案。