康路，陳倩，王偉，王義橋，李查兵，胡金旺

作者單位：安徽省第二人民醫(yī)院，a麻醉科，b耳鼻咽喉頭頸外科，安徽 合肥230041

人工耳蝸植入術(shù)是目前能夠讓先天性重度耳聾病兒恢復聽力的最有效方法，且病兒大部分為學齡前兒童，手術(shù)需采用全身麻醉。由于先天性耳聾的病兒存在自身的缺陷，術(shù)前明顯焦慮與恐懼，不能很好的配合麻醉醫(yī)生實施麻醉，術(shù)后蘇醒期躁動發(fā)生率增高，從而增加了術(shù)后恢復期的管理難度和墜床、骨折、靜脈針脫落等不良事件的發(fā)生，不利于圍術(shù)期管理和小兒加速康復外科的發(fā)展。本研究旨在觀察多模式的圍手術(shù)期處理對小兒人工耳蝸植入術(shù)后恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年2月至2018年8月在安徽省第二人民醫(yī)院擇期行人工耳蝸植入術(shù)病兒60例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡范圍2～6歲，體質(zhì)量范圍10～25 kg。無嚴重心肺疾病與精神疾病，近期無呼吸道感染，無肥胖或發(fā)育不良。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，病兒監(jiān)護人或其近親屬知情同意。入選兒童采用隨機數(shù)字表法分為多模式組與對照組，每組各30例。

1.2 麻醉方法

1.2.1 術(shù)前準備 多模式處理組病兒術(shù)前一天由麻醉醫(yī)生進行術(shù)前訪視，了解病兒基本情況以及病兒性格、愛好，跟病兒及近親屬進行友好的溝通，向病兒近親屬簡單介紹一下手術(shù)與麻醉過程，解釋病兒及近親屬所提出的各種所擔心的問題。術(shù)前禁食4 h、禁飲2 h，術(shù)前2 h口服5%葡糖糖水5 mL/kg。入手術(shù)室前由術(shù)前訪視的同一麻醉醫(yī)生和病兒及近親屬一起做游戲或觀看病兒感興趣的卡片、圖書等，進行抗焦慮替代，根據(jù)病兒或近親屬的焦慮程度準備對應(yīng)的術(shù)前心理干預，在小兒配合的情況下經(jīng)鼻滴入右美托咪定1 μg/kg；對照組病兒進行常規(guī)術(shù)前訪視，按照傳統(tǒng)的術(shù)前禁食水4～6 h。兩組病兒均在準備間開放靜脈。

1.2.2 麻醉方法與監(jiān)測 兩組病兒入室后予以常規(guī)心電監(jiān)測，靜脈依次注入丙泊酚1.0～2.0 mg/kg，舒芬太尼0.15 μg/kg，順式苯磺酸阿曲庫胺0.1 mg/kg，待下頜松弛后，行氣管插管，機械通氣維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）30～40 mmHg。麻醉維持采用七氟醚0.5%～2.0%低濃度吸入，丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼 0.1～0.2 μg·kg-1·min-1維持麻醉深度，腦電雙頻指數(shù)（Bispectral Index，BIS）維持在40～60。多模式組病兒手術(shù)結(jié)束在切口處涂抹一層復方利多卡因乳膏。術(shù)畢送至恢復室，待病兒自主呼吸恢復，潮氣量達到8 mL/kg，咳嗽反射恢復，脈搏血氧飽和度（SPO2）95%，拔出氣管導管。病兒清醒拔管后，多模式組病兒近親屬陪同在其身邊，兩組病兒完全清醒后送回病房。如病兒術(shù)后2 h無明顯不適，可給予少量流質(zhì)飲食。

1.3 觀察指標 采用改良耶魯圍術(shù)期焦慮量表（mYPAS）評估病兒在術(shù)前即病兒在開放靜脈通道（T1）與麻醉誘導時（T2）的焦慮程度，因病兒均存在聽力障礙，故將改良耶魯圍術(shù)期焦慮量表（mYPAS）里與語言相關(guān)的部分刪除，由5大部分減為4大部分，計算總分時按照每部分分數(shù)為（各部分項目得分數(shù)÷項目數(shù)）×（100÷部分數(shù)），各部分分數(shù)總和即為總分數(shù)，分數(shù)越高表明病兒焦慮程度越高；記錄每組的手術(shù)時間、麻醉時間、蘇醒時間與近親屬滿意度；采用麻醉蘇醒期躁動量化評分表（PAED）評估病兒在蘇醒時的躁動程度和行Ramsay鎮(zhèn)靜評分；術(shù)后24 h隨訪病兒出現(xiàn)嗜睡、噩夢、惡心嘔吐、返流誤吸等不良反應(yīng)發(fā)生的情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布計量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組病兒年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間、麻醉時間與蘇醒時間等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），多模式組近親屬滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組術(shù)后均未見不良反應(yīng)發(fā)生。見表1。

與多模式組比較，對照組在T1、T2時的焦慮程度明顯高于多模式組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

與多模式組比較，對照組在蘇醒時PAED評分均明顯增高，Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯低于多模式組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 行人工耳蝸植入術(shù)的病兒60例不同時間點改良耶魯圍術(shù)期焦慮量表評分比較/（分，）

表2 行人工耳蝸植入術(shù)的病兒60例不同時間點改良耶魯圍術(shù)期焦慮量表評分比較/（分，）

注：T1為開放靜脈通道，T2為麻醉誘導時

images/BZ_164_1286_459_2240_512.png對照組多模式組t值P值67.50±12.60 31.25±4.30-14.845 0.000 30 30 67.92±12.50 38.33±5.10-12.019 0.000

表3 行人工耳蝸植入術(shù)的病兒60例蘇醒時PAED評分與Ramsay評分比較/（分，）

表3 行人工耳蝸植入術(shù)的病兒60例蘇醒時PAED評分與Ramsay評分比較/（分，）

注：PAED為麻醉蘇醒期躁動量化評分，Ramsay評分為鎮(zhèn)靜評分

images/BZ_164_1286_1068_2240_1120.png對照組多模式組t值P值2.1±0.9 4.3±0.9 9.571 0.000 30 30 14.7±2.3 7.0±1.6-15.245 0.000

3 討論

近年來國內(nèi)接受人工耳蝸植入術(shù)的病兒逐漸增多，多為學齡前兒童，病兒生理、心理方面均處于不成熟階段，長時間禁食禁飲產(chǎn)生不適、以及與父母分離，對手術(shù)室陌生事物和環(huán)境存在排斥，這些因素都會讓病兒術(shù)前產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張等情緒，對病兒生理及心理方面造成不良影響，從而導致手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率增加，不利于病兒術(shù)后康復，同時使手術(shù)的風險高于成人[1]。研究顯示小兒全麻蘇醒期躁動的因素較多，與年齡、術(shù)前焦慮、疼痛、麻醉藥物、手術(shù)方式等相關(guān)，發(fā)生率達到10%～67%[2-4]，快速康復外科護理可能會縮短麻醉蘇醒時間以及減輕術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[5]。因此，如何消除這些不良因素，加速病兒康復是麻醉醫(yī)生一直關(guān)注的問題。

本研究的研究對象為先天性聽力障礙的兒童，術(shù)前聽力完全喪失或較差，對周圍的陌生環(huán)境、陌生人都會產(chǎn)生焦慮緊張恐懼等不良情緒，以及術(shù)后聽力不能立即恢復，無法接受醫(yī)務(wù)人員的語言性指令，不可忽略的心理因素與術(shù)后疼痛不適都會使病兒出現(xiàn)躁動不安。醫(yī)學界提出生物-心理-社會醫(yī)學模式后，人的心理社會因素受到廣泛關(guān)注，心理干預在醫(yī)學中的重要價值和地位得到肯定[6]。術(shù)前適當?shù)男睦砀深A可以減輕病兒麻醉蘇醒期躁動的發(fā)生率，顯著地降低了麻醉蘇醒期的不良反應(yīng)，有利于麻醉及手術(shù)的實施[7-8]。耳鼻喉手術(shù)是導致小兒術(shù)后躁動的一個獨立因素。本研究中病兒在入室前由麻醉醫(yī)生和病兒近親屬一起做游戲或觀看病兒感興趣的卡片、圖書，進行心理干預，使病兒不會對陌生環(huán)境、手術(shù)和麻醉醫(yī)生產(chǎn)生焦慮與恐懼，術(shù)前焦慮是術(shù)后躁動的危險因素之一。有研究顯示，術(shù)前焦慮與術(shù)后躁動發(fā)生率明顯相關(guān)[9]。右美托咪定是一新型a2腎上腺素受體激動劑，同時具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，目前國內(nèi)外均有研究顯示可以預防術(shù)后躁動的發(fā)生，已廣泛用于臨床[10-12]。本研究中多模式組予以右美托咪定經(jīng)鼻-腦靶向給藥，有效避開了血腦屏障、首過效應(yīng)等因素的中樞神經(jīng)系統(tǒng)給藥方式，且具有無創(chuàng)、快速、方便等優(yōu)勢，尤其適合小兒給藥。本研究中多模式組病兒術(shù)前經(jīng)鼻滴入右美托咪定讓病兒充分的鎮(zhèn)靜，結(jié)果同樣顯示多模式組病兒術(shù)前焦慮程度和蘇醒期躁動評分明顯低于對照組。mYPAS評分與Ramsay鎮(zhèn)靜評分項目中，有一項需要語言溝通，由于本研究中病兒均存在聽力障礙，無法進行，因此行mYPAS評分與Ramsay鎮(zhèn)靜評分時存在一定的局限性，結(jié)果僅供臨床參考。

表1 行人工耳蝸植入術(shù)的病兒60例一般情況比較/

表1 行人工耳蝸植入術(shù)的病兒60例一般情況比較/

images/BZ_164_236_2984_2240_3044.png對照組多模式組t（χ2）值P值30 30 13.2±4.1 15.1±3.4 1.951 0.056 3.3±1.3 3.7±1.3 1.317 0.193 117.9±7.1 117.3±7.6-0.300 0.766 97.4±6.2 97.9±6.3 0.289 0.773 16.1±3.0 15.5±2.7-0.853 0.397 16（53.3）28（93.3）（10.313）0.001

本研究多模式組病兒采用加速康復指南縮短術(shù)前禁食水時間[13]，減少饑餓產(chǎn)生的不適，如病兒術(shù)后無明顯不適，可給予少量流質(zhì)飲食。術(shù)中及術(shù)后無一例出現(xiàn)返流誤吸。

術(shù)后疼痛也是小兒術(shù)后躁動的重要原因，但單獨緩解術(shù)后疼痛不能降低術(shù)后躁動的發(fā)生率。圍術(shù)期心理干預可緩解疼痛，促進患者康復，改善預后[14]。Zempsky、Karasic[15]研究復方利多卡因乳膏可用于兒童四肢外傷止痛、緩解兒童靜脈穿刺、皮膚活檢術(shù)、皮膚科表淺手術(shù)等疼痛，認為復方利多卡因乳膏毒性小、副作用少、優(yōu)于浸潤麻醉，尤其適用于某些不適合采用局部浸潤麻醉的情況，本研究多模式組病兒術(shù)后在切口處涂抹一層復方利多卡因乳膏提供一定的鎮(zhèn)痛作用，術(shù)后均愈合良好。病兒術(shù)后PAED評分多模式組明顯低于對照組，多模式組近親屬滿意度高。術(shù)后24 h隨訪，病兒未出現(xiàn)嗜睡、惡心嘔吐、遺尿等不良反應(yīng)發(fā)生。

小兒為一特殊群體，圍術(shù)期管理難度較成人大，尤其是術(shù)后躁動發(fā)生率較高，有必要采取相應(yīng)的措施降低圍術(shù)期風險。目前有不少研究顯示采取適當?shù)拇胧┛蓽p低小兒術(shù)后躁動的發(fā)生率，其機制比較復雜尚不明確[16]。小兒年齡、性格、麻醉藥物、手術(shù)類別等多種因素共同作用會導致全麻后躁動。因此，提高病兒圍術(shù)期管理質(zhì)量以及促進小兒加速康復外科發(fā)展不能通過單一途徑來實施，而需要采用多模式圍手術(shù)期處理[17]。對于高風險病兒，例如先天性聽力障礙病兒圍術(shù)期管理難度較大，更需要采用合適的途徑來提高圍術(shù)期的管理質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示多模式圍手術(shù)期處理可減少小兒人工耳蝸植入術(shù)后麻醉恢復期躁動，利于圍術(shù)期管理，促進病兒康復，提高了近親屬滿意度。