戴勝安

【摘要】目標(biāo)：探討瘢痕切除、中厚皮移植手術(shù)在深Ⅱ度燒傷中的應(yīng)用效果及注意事項(xiàng)。方法：結(jié)合我院2017年1月-2018年9月收治的多例深Ⅱ度燒傷患者進(jìn)行研究，向患者提出治療建議，在建議下由患者自行選擇治療方案，最終獲得62名患者的支持，其中31名患者（對(duì)照組）選擇采取常規(guī)治療，其余31名患者（觀察組）選擇采取瘢痕切除聯(lián)合中厚皮移植手術(shù)治療，燒傷愈合后對(duì)比兩組患者基本恢復(fù)情及關(guān)節(jié)共鞥恢復(fù)情況，同時(shí)對(duì)觀察組患者植皮存貨質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，檢驗(yàn)瘢痕切除、中厚皮移植手術(shù)的應(yīng)用效果。結(jié)果：兩組患者燒傷愈合后觀察療效差異顯著，其中觀察組患者治療有效率達(dá)到100%，對(duì)照組為81.25%，療效有明顯的組間差異（P<0.05）;同時(shí)觀察組患者植皮成功率（96.88%）相對(duì)較高，關(guān)節(jié)恢復(fù)情況也由于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后均未見的感染、血腫、撕脫等并發(fā)癥。結(jié)論：瘢痕切除、中厚皮移植在深Ⅱ度燒傷治療中有較好效果，不僅有利于改善患者皮膚外觀，還能夠改善治療效果，且患者術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)率低，具有較高的推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】瘢痕切除;中厚皮移植;關(guān)節(jié)活動(dòng);植皮存活

深Ⅱ度燒傷通屬于損傷及真皮層的燒傷，相對(duì)較為嚴(yán)重，正常愈合速度較慢并容易留下較大瘢痕，同時(shí)燒傷部位愈合后皮膚也會(huì)發(fā)生皺縮和變形等問題，進(jìn)而影響患者的運(yùn)動(dòng)功能。在采用瘢痕切除與植皮手術(shù)治療的情況下能夠更好地規(guī)避壞死組織造成的創(chuàng)面局部炎性反應(yīng)，一方面實(shí)現(xiàn)皮膚外觀美化，另一方面也更有利于避免恢復(fù)后的生理性功能障礙。本文瘢痕切除、中厚皮移植的臨床應(yīng)用實(shí)際來探討其療效及安全性，以期為臨床應(yīng)用和推廣提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

此次研究期間筆者在我院2017年1月-2018年9月收治的多例深Ⅱ度燒傷患者中征求研究參與者。其中患者基本納入標(biāo)準(zhǔn)為依照《燒傷外科學(xué)高級(jí)教程》診斷標(biāo)準(zhǔn)且預(yù)后可能出現(xiàn)瘢痕的，考慮到治療過程中患者依從性不足可能對(duì)恢復(fù)效果造成影響，因此對(duì)合并精神性相關(guān)疾病的患者進(jìn)行排除。在患者的同意參與研究的前提下征求患者對(duì)治療方案的自主選擇意見，最終收集有對(duì)比性的62名患者進(jìn)行臨床治療研究。

其中對(duì)照組有31名患者，自主選擇采用常規(guī)治療，即一般瘢痕切除，本組中男17例、女14例，患者年齡19-43歲（平均32.37±1.68歲），總體表燒傷面積62%-100%（平均81.37±3.02%），燒傷原因主要為火焰燒傷、熱液燙傷、電燒傷;實(shí)驗(yàn)組有31名患者，自主選擇瘢痕切除聯(lián)合中厚皮移植術(shù)治療，本組中男19例、女12例，患者平均年齡22-45歲（平均34.17±2.01歲），總體表燒傷面積63%-100%（平均80.15±2.61%），燒傷原因主要為火焰燒傷、熱液燙傷、電燒傷。經(jīng)統(tǒng)計(jì)對(duì)比，聯(lián)組患者在性別分布、年齡分布、燒傷面積情況分布、燒傷原因類型分布等方面無顯著差異，具備可對(duì)比性。經(jīng)過我院倫理委員會(huì)審核同意后，實(shí)施治療并開展對(duì)比研究。

1.2 方法

對(duì)對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)瘢痕切除術(shù)，術(shù)后使用普通燒傷膏涂抹治療，并隨患者創(chuàng)口恢復(fù)實(shí)際情況適時(shí)介入指導(dǎo)其開展功能訓(xùn)練。其中使用燒傷膏為國(guó)內(nèi)應(yīng)用較為普遍的美寶濕潤(rùn)燒傷膏（汕頭市美寶制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20000004，每1g相當(dāng)于飲片0.21g），對(duì)于不耐受患者換用復(fù)方肝素鈉尿囊素凝膠（Merz Pharma GmbH & Co. KGaA（德國(guó)），注冊(cè)證號(hào)H20181229，50g/支/盒）。

觀察組患者采用瘢痕切除聯(lián)合中厚皮移植術(shù)：手術(shù)在瘢痕形成早期（一般在三周左右）進(jìn)行，術(shù)前綜合評(píng)估瘢痕情況和受累關(guān)節(jié)功能情況，科學(xué)選擇制皮部位和面積，選擇合適供區(qū);術(shù)中對(duì)瘢痕切除區(qū)域先行浸潤(rùn)麻醉，完整切除畸變瘢痕組織，切面應(yīng)位于瘢痕基底，同時(shí)也應(yīng)視瘢痕浸潤(rùn)情況選擇性地增加切除面積，最終以保證軟組織可得到充分松懈為基本目標(biāo)，即植皮應(yīng)以功能及畸形糾正為首要目標(biāo);瘢痕切除后有效止血和清創(chuàng)，尤其要做好感染預(yù)防，同時(shí)于設(shè)計(jì)供區(qū)切取略大于瘢痕切除面積的自體中厚皮瓣，保證有效覆蓋并避免縫合張力超過合理范圍，同時(shí)也要避免切取面積過大而引起的植皮隆起現(xiàn)象;縫合后應(yīng)進(jìn)一步做好感染預(yù)防工作，后期護(hù)理過程紅必須定期檢查，加強(qiáng)醫(yī)囑以保證患者按照安全標(biāo)準(zhǔn)保護(hù)植皮部位恢復(fù)。7-12天內(nèi)根據(jù)患者皮瓣和縫合處愈合情況拆線，并開展進(jìn)一步的功能恢復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)患者更快恢復(fù)正常組織功能和運(yùn)動(dòng)水平。

1.3 觀察和指標(biāo)

術(shù)后主要觀察患者的瘢痕組織的恢復(fù)情況、燒傷受累關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)情況、觀察組患者的植皮存活質(zhì)量。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

具體療效評(píng)價(jià)分為三類：

基本療效主要評(píng)價(jià)瘢痕組織的恢復(fù)情況：瘢痕組織恢復(fù)到與正常皮膚組織基本一致的高度、柔軟度，同時(shí)不存在明顯的關(guān)節(jié)功能障礙，植皮區(qū)域或邊緣側(cè)無可見畸形、未出現(xiàn)瘙癢或疼痛等情況的視為治愈;瘢痕組織外觀和柔軟度接近正常皮膚，其組織略高于正常皮膚，或有輕微關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙、植皮區(qū)域有輕度偶發(fā)性瘙癢或疼痛的視為的有效;治療后患者瘢痕處外觀畸形仍十分明顯，且有明顯關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙，植皮部位常發(fā)瘙癢或疼痛的視為無效。

關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)效果以關(guān)節(jié)的伸展、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)比其伸展、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)的角度判斷其恢復(fù)情況：術(shù)后關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)角度與正常人相應(yīng)關(guān)節(jié)一般運(yùn)動(dòng)最大角度的比例高于90%的視為對(duì)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力無明顯影響，比例在80%-89%的視為有輕微影響，比例在70%-79%的視為有明顯影響，比例在69%以下的視為有嚴(yán)重影響。

依照皮瓣、血管恢復(fù)等情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)：植皮皮瓣存活且組織完全愈合，血行通暢，植皮區(qū)域無明顯色差的視為顯效;植皮皮瓣存活且組織完全愈合，血行通暢，植皮區(qū)域有略微色差或的縫合位置偏硬的視為有效;皮瓣壞死或皮膚攣縮未改善，并存在血行不通暢的視為無效。同時(shí)觀察嚴(yán)重植皮恢復(fù)過程中是否出現(xiàn)明顯感染、血腫、撕脫等情況，并做記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

按照統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)級(jí)量資料，使用SPSS 19.0軟件對(duì)兩組患者計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方校驗(yàn)，P<0.05說明組間存在顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 基本療效對(duì)比

兩組患者術(shù)后瘢痕組織恢復(fù)的基本療效對(duì)比如表1所示，結(jié)果表明觀察組患者瘢痕組織恢復(fù)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明術(shù)后植皮的瘢痕恢復(fù)效果十分顯著。

患者關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)情況如表2所示，結(jié)果表明觀察組患者恢復(fù)質(zhì)量更佳，也說明了切除術(shù)聯(lián)合植皮術(shù)更有利于消除關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 植皮存活水平 術(shù)后觀察組患者植皮恢復(fù)水平整體較好，有30例植皮存活顯效，1例有效，1例無效情況，該例無效僅出現(xiàn)了皮膚攣縮改善不佳的情況，植皮皮瓣未壞死、血管恢復(fù)正常且無顯著的瘢痕殘留，同時(shí)治療期間未出現(xiàn)感染、血腫、撕脫等情況。

3 討論

人的皮膚有再生功能，但很難恢復(fù)到初始水平，而是恢復(fù)部分僅有不完全皮膚功能的結(jié)締組織，這是燒傷后瘢痕形成的主要原因，瘢痕限制患者運(yùn)動(dòng)并有可能導(dǎo)致其痛苦。所以一般瘢痕切除術(shù)并不能有效解決燒傷患者皮膚外觀及累及關(guān)節(jié)的恢復(fù)質(zhì)量，一般預(yù)后不佳，而附加自體中厚皮移植術(shù)則避免了相應(yīng)組織的結(jié)締化修復(fù)，能夠進(jìn)一步還原患者燒傷部位的皮膚外觀和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，本文研究也充分證明了這一方案的有效性（100%，相對(duì)于單一瘢痕切除術(shù)效果提升顯著，P<0.05）;同時(shí)研究過程中未發(fā)現(xiàn)感染、血腫、撕脫等情況，當(dāng)然這也與后期護(hù)理工作的完善性有一定關(guān)系。此外，近兩年人工真皮聯(lián)合自體薄皮的應(yīng)用率有所增加，這更有利于患者瘢痕恢復(fù)，且能夠大大降低新瘢痕形成率，建議燒傷科在完善燒傷自體植皮能力的前提下積極探索人工真皮聯(lián)合自體薄皮的植皮方案，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的解決方案。

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