龍澤芳 黎恩知 陳德智

[摘要] 目的 研究12例抗N-甲基-D天門冬氨酸（NMDA）受體腦炎患者的臨床特點和護理原則。 方法 回顧性分析2017年2月～2018年2月四川大學華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的抗NMDA受體腦炎患者12例，均給予針對性的治療及護理方法，分析患者的一般資料、輔助檢查、治療及轉歸。 結果 腦電圖檢查結果示2例彌漫性慢波，7例額顳區(qū)的中高幅慢波，1例癇樣放電;腦脊液檢查示4例壓力增高，10例細胞數(shù)增多，7例腦脊液壓力增高;MRI檢查示4例頭部異常信號;腹部影像學檢查示3例畸胎瘤。入院后均接受激素沖擊及丙種球蛋白療法。1例患者出院2個月后死亡，其余均好轉。 結論 抗NMDA受體腦炎的治療藥物多選擇激素治療和免疫球蛋白輸注，護理工作應注意患者可能出現(xiàn)的危險并進行針對性護理。

[關鍵詞] 抗N-甲基-M-天冬氨酸受體抗體;腦炎;癲癇;護理

[中圖分類號] R742.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）05（b）-0182-04

Clinical data analysis and nursing experience of 12 cases of anti - NMDA receptor encephalitis

LONG Zefang? ?LI Enzhi? ?CHEN Dezhi

Department of Neurology， West China Hospital of Sichuan University， Sichuan Province， Chengdu? ?610044， China

[Abstract] Objective To study the clinical characteristics and nursing principles of 12 patients of N-methyl-D-aspartate （NMDA） receptor encephalitis. Methods From February 2017 to February 2018， 12 patients with anti-NMDA receptor encephalitis admitted to the Department of Neurology， West China Hospital of Sichuan University were retrospectively analyzed. All cases were given targeted treatment and nursing methods， the general information， auxiliary examination， treatment and outcome of the patients were analyzed. Results The results of electroen cephalogram showed that， 2 cases of diffuse slow wave， 7 cases of middle and high amplitude slow wave in frontotemporal area， 1 case of epileptiform discharge; cerebrospinal fluid examination showed 4 cases of increased pressure， 10 cases of increased cell number， 7 cases of increased cerebrospinal fluid pressure; Magnetic resonance imagine examination showed 4 cases of abnormal signals in the head; abdominal imaging showed 3 cases of teratoma. All patients received hormone shock and gamma globulin therapy after admission. One case died 2 months after discharge， the other were improved. Conclusion The treatment of anti-NMDA receptor encephalitis is hormone therapy and immunoglobulin infusion， nursing work should pay attention to the possible risk of patients and carry out targeted care.

[Key words] N-methyl-D-aspartate receptor antibody; Encephalitis; Epilepsy; Nursing care

抗N-甲基-D天門冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）受體腦炎由Dalmau在2007年首次報道，該病患者的血清和腦脊液中可檢測到抗NMDA受體抗體，這對于此病的診斷具有重要意義[1-2]。此病發(fā)病與進展較迅速，可能出現(xiàn)多種神經(jīng)系統(tǒng)異常改變甚至危及生命[3]，因此必須制訂嚴密、安全的護理策略[4]。本研究對12例自身免疫性腦炎患者的臨床資料和護理策略進行了分析總結，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年2月～2018年2月四川大學華西醫(yī)院（以下簡稱“我院”）神經(jīng)內(nèi)科收治的抗NMDA受體腦炎的患者12例。診斷標準：參考Mann等[5]文獻，以血清及腦脊液NMDA受體抗體檢查陽性為確診主要依據(jù)。12例患者中，男4例，女8例;年齡22～37歲，平均（28.24±9.31）歲;住院時間21～34 d，平均（29.68±5.46）d;好轉11例，死亡1例。

納入標準：①確診為抗NMDA受體腦炎;②隨訪時間在24周以上、資料完善。排除標準：①存在其他原因引起的神經(jīng)系統(tǒng)病變;②既往接受過相關手術治療;③因耐受性等因素不適合參與研究;④存在心、肺等嚴重器官功能衰竭的癥狀。所有患者均進行術前溝通，充分知曉研究目的并簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

全部患者均接受輸注丙種球蛋白和激素的治療[6]。丙種球蛋白輸注以5 d為一療程。8例患者接受1個療程的治療，4例患者病情較重，輸注2個療程。同時根據(jù)患者其他的臨床癥狀如癲癇，通氣不足，躁動;顱壓異常升高等進行抗癲癇，機械通氣，鎮(zhèn)靜及降顱壓的對癥治療。對3例確診畸胎瘤的患者進行了手術切除術。

1.2.2 護理方法

1.2.2.1 穿刺護理? ①穿刺前：積極宣教疾病相關知識;指導家屬撫觸患者背部;利用轉移注意力的方式使患者安靜，增強治療依從性;②穿刺中：指導穿刺過程，協(xié)助患者采取合適的體位，用動作或語言等平復患者情緒;③穿刺后：去枕平臥、監(jiān)測生命體征;指導患者下床活動，積極行防墜床措施[7]。

1.2.2.2 用藥護理? ①激素治療：使用靜脈輸液泵嚴格控制藥品注入的速度和時間，聯(lián)用胃黏膜保護劑，并保持病房內(nèi)溫暖舒適。②免疫球蛋白治療：開始使用時，應緩慢滴注，約30 min內(nèi)無不良反應發(fā)生，則調(diào)節(jié)滴速至20～40滴/min[8]。

1.2.2.3 癥狀護理? ①癲癇發(fā)作：立即予以床邊保護，不得強行壓住患者肢體;②發(fā)熱：做好體溫護理，包括冰袋降溫、冷水擦浴、及時更衣等;③機體運動障礙：應進行有針對性地約束護理，避免意外的管道脫落造成生命危險;④精神異常：一旦出現(xiàn)先兆，應加強監(jiān)管并及時匯報，可采用約束帶預防[9]。

1.2.2.4 并發(fā)癥護理? ①肺部感染：開窗通風，促進病房內(nèi)空氣流通;及時增減衣物，避免發(fā)生感冒;堅持霧化吸入、定期翻身拍背;吸痰并抗感染處理;②導管相關血源感染：選擇合適的穿刺位置，及時消毒并控制置管的時間，每天進行導管維護;③胃腸功能障礙：避免輸注速度>100 ml/h，每日營養(yǎng)液總量≤1500 mL，營養(yǎng)液有殘留則應及時減少輸注量;④皮膚不良反應：在患者機體突出部位行貼膜保護，積極做好皮疹的護理[10]。

1.2.2.5 心理護理? 應及時安撫并宣教癲癇發(fā)作的主要護理措施，及時疏導負面情緒;鼓勵患者早日恢復自主呼吸與自行進食，同時對患者進行康復訓練與宣教。

1.3 觀察指標及檢測方法

（1）患者的一般資料;（2）患者的輔助檢查結果：12例患者均進行實驗室檢查及影像學檢查，包括：①腰穿、腦脊液檢查：患者接受腰椎穿刺術，選用腰椎穿刺包（江蘇邁創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司）;入院首日即進行穿刺及標本送檢，重點檢查腦脊液NMDA受體抗體情況，選用NMDA受體抗體檢測試劑盒（艾美捷科技有限公司）;②血清抗體檢測：患者入院首日采集晨起血清樣本，選用NMDA受體抗體檢測試劑盒（艾美捷科技有限公司）對血清NMDA受體抗體進行檢測，依據(jù)說明書要求操作。③磁共振;④腦電圖：利用視頻腦電圖機（上海維睿醫(yī)療設備有限公司）;⑤腹部CT或B超。（3）患者的治療及轉歸情況：隨訪時間2～12個月。

2 結果

2.1 12例患者的臨床表現(xiàn)

12例患者早期癥狀均為精神異常，并以精神異常為主訴入院就診?；颊弑憩F(xiàn)為精神亢奮、緊張、幻覺及性格的改變，并隨著病程的進展逐步出現(xiàn)意識喪失，肢體痙攣抽搐，煩躁以及自主神經(jīng)功能紊亂等癥狀。全部患者均出現(xiàn)癲癇發(fā)作，全身痙攣抽搐、高熱、大汗等自主神經(jīng)紊亂的癥狀及通氣不足表現(xiàn)。

2.2 12例患者的一般資料及輔助檢查結果

12例患者均為抗NMDAR抗體陽性。腦電圖檢查顯示，1號和9號患者為正常，而異常的患者中，2例患者為彌漫性慢波，7例患者表現(xiàn)為額顳區(qū)的中高幅慢波，1例患者產(chǎn)生癇樣放電。腦脊液檢查中，所有患者血清及腦脊液NMDA受體抗體檢查（+），腰穿腦脊液壓力95～221 mmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）;4例患者出現(xiàn)壓力增高，10例患者出現(xiàn)細胞數(shù)增多，7例患者出現(xiàn)腦脊液壓力增高。MRI檢查發(fā)現(xiàn)，4例患者出現(xiàn)頭部異常信號，分別累計頂葉、海馬和顳葉。腹部影像學檢查顯示，3例患者存在畸胎瘤。見表1。

2.3 12例患者的治療及轉歸情況

12例患者入院后均接受激素+丙種球蛋白的治療。其中1例患者出院2個月后死亡，其余好轉。見表2。

2.4 典型患者

患者6，38歲，頭部MRI T2 FLAIR像可見右側海馬及基底節(jié)區(qū)高信號，見圖1A～B。患者12，31歲，頭部MRI可見雙側顳葉及額頂葉可見異常信號，見圖1C～D。

3 討論

自身免疫性腦炎是指中樞系統(tǒng)作為抗原受自身免疫系統(tǒng)的攻擊而導致一系列包括行為異常、精神異常等臨床癥狀的疾病[11-13]?？筃MDA受體腦炎的發(fā)病機制是機體生成抗NMDA受體的抗體，致使NMDA受體的數(shù)量和作用均得到較大抑制[14]。隨著病情的發(fā)展，患者可逐漸出現(xiàn)意識不清、癲癇、運動功能障礙，甚至威脅生命[15]。流行病學研究顯示[16]，抗NMDA受體腦炎常出現(xiàn)于伴發(fā)畸胎瘤的中年女性患者，與本研究的患者分布類似。本研究采用個性化護理，下面分析各護理措施的原因及要點：

①穿刺護理：本研究護理注重合理使用PDCA方法，以減輕患者緊張感和疼痛感，建立疾病康復的信心，同時顯著提高家屬的治療滿意度[17]。②用藥護理：用藥中應注意藥物特征并積極規(guī)避不良反應。③癥狀護理：患者可能合并癲癇發(fā)作、發(fā)熱、運動障礙、精神異常等多種表現(xiàn)，癲癇發(fā)作時應解開患者衣領并將頭偏至一側，避免發(fā)生呼吸道梗阻，同時輸注抗癲癇藥物以預防靜脈通路的異常[18]。④并發(fā)癥護理：肺部感染：長期臥床、機械輔助通氣等均會大大提高患者肺部感染的概率;導管相關血源感染：應規(guī)避導管源性感染;胃腸功能障礙：應嚴格控制營養(yǎng)液的種類與輸注速度;皮膚不良反應：及時控制壓瘡、皮疹等不良反應[19]。⑤心理護理：護理人員應及時宣教，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高治療的依從性[20]。

4 小結

對抗NMDA受體腦炎的治療與護理對于患者的預后意義重大。治療的藥物多選擇激素治療和免疫球蛋白輸注，護理工作應注意患者可能出現(xiàn)的生命危險并進行針對性護理。早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、密切監(jiān)測、系統(tǒng)護理有利于改善患者的預后。

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（收稿日期：2019-09-09? 本文編輯：封? ?華）