王昕 楊志宏 朱曉娜 任鑫睿 劉莎

[摘要] 楊志宏主任醫(yī)師系陜西省第三批名中醫(yī)，臨證論治眩暈病善于抓主癥而兼次癥，遣方用藥獨(dú)具特色，巧化裁，效桴鼓。現(xiàn)總結(jié)楊志宏治療肝陽(yáng)上亢型高血壓性眩暈的臨床經(jīng)驗(yàn)。楊志宏認(rèn)為眩暈發(fā)病虛實(shí)互見，臟腑精氣不足，清陽(yáng)不能上榮頭目為虛，風(fēng)、火、痰、瘀襲擾腦竅為實(shí)，治療以補(bǔ)虛瀉實(shí)為總綱，在平肝潛陽(yáng)的基礎(chǔ)上，又兼以“平肝清熱以熄風(fēng)火、健脾化濕以祛痰濁、化瘀通絡(luò)以達(dá)血脈、氣血雙補(bǔ)以固本元”四法并舉，臨床治療效驗(yàn)可期，并附予驗(yàn)案一則以饗同道。

[關(guān)鍵詞] 楊志宏;肝陽(yáng)上亢;高血壓;眩暈;臨床經(jīng)驗(yàn)

[中圖分類號(hào)] R255.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）05（b）-0163-04

Clinical experience of? Yang Zhihong in the treatment of hypertension vertigo with upper hyperactivity of liver yang

WANG Xin1? ?YANG Zhihong2? ?ZHU Xiaona2? ?REN Xinrui1? ?LIU Sha1

1.The First Clinical Medical College， Shaanxi University of Chinese Medicine， Shaanxi Province， Xianyang? ?712000， China; 2.Affiliated Hospital， Shaanxi University of Chinese Medicine， Shaanxi Province， Xianyang? ?712000， China

[Abstract] Archiater Yang Zhihong is the third batch of famous traditional Chinese medicine in Shaanxi Province. He is good at treating vertigo with clinical symptoms and is good at grasping the main symptoms and secondary symptoms. His prescription is unique， ingenious and effective. This paper summarizes Yang Zhihong′s clinical experience in the treatment of hypertension vertigo with upper hyperactivity of liver yang. Yang Zhihong thinks that vertigo is characterized by deficiency and excess， deficiency of internal organs and essence， deficiency of yang and deficiency of head， disturbance of brain orifices by wind， fire， phlegm and blood stasis. Treatment is based on nourishing deficiency and diarrhea. On the basis of calming liver and latent yang， the four methods of “calming liver and clearing heat， calming wind and fire， strengthening spleen and dampness， eliminating phlegm and turbid， removing blood stasis and unblocking collaterals to reach blood vessels， supplementing qi and blood to strengthen the body and the yuan” are applied simultaneously in clinical treatment. The validity of the case is expected， and a case is attached for the same purpose.

[Key words] Yang Zhihong; Upper hyperactivity of liver yang; Hypertension; Vertigo; Clinical experience

眩暈又稱“頭?！薄把Ｃ啊?，是一種位置覺或運(yùn)動(dòng)覺幻覺，認(rèn)為自身或外界景物發(fā)生運(yùn)動(dòng)[1]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，風(fēng)、火、痰、瘀、虛致清竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈，病位在腦，與肝、脾、腎三臟相關(guān)[2]。臨床表現(xiàn)為頭暈、惡心、目眩、嘔吐、汗出等一系列癥狀，目眩指患者視物模糊，突然眼前發(fā)黑或眼花，暈指患者自覺站立不穩(wěn)，耳鳴、耳聾等聽覺改變，常伴隨胸悶氣短、心慌乏力等臨床表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將眩暈分為中樞性眩暈和周圍性眩暈，是由多種病理因素引起的椎-基底動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致的腦供血障礙。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，近年來(lái)高血壓病流行率為20%～40%，占內(nèi)科門診的5%，60歲以上人群發(fā)病嚴(yán)重時(shí)甚至可影響正常生活，發(fā)病年齡日趨年輕化[3]。臨床時(shí)所遇見因高血壓病導(dǎo)致的輕癥眩暈患者可影響日常生活，患者生活質(zhì)量明顯降低;重癥眩暈患者甚至完全喪失生活自理能力，臨床上若對(duì)其不予治療，可引起腦卒中、冠心病等疾病。目前臨床多以倍他司汀片、氟桂利嗪等組胺類及選擇性鈣拮抗劑作預(yù)防治療，但長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用對(duì)肝、腎功及胃腸道損害較大。楊志宏主任醫(yī)師作為陜西省第三批名中醫(yī)，潛心鉆研醫(yī)術(shù)多年，求實(shí)進(jìn)取，精研醫(yī)理，反復(fù)鉆研古醫(yī)籍，推闡盡致，在應(yīng)用中醫(yī)藥診療眩暈病每獲良效，筆者跟師門診，領(lǐng)悟其診療眩暈病遣方用藥，收獲頗多。現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 歷代醫(yī)家對(duì)眩暈研究

眩暈亦稱為“頭?！薄把Ｃ啊保秲?nèi)經(jīng)》云“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“腦為髓之?！韬２蛔銤赡X轉(zhuǎn)耳鳴”，認(rèn)為眩暈與肝、腎關(guān)系密切[4-5]。金元四大家對(duì)本病見解獨(dú)到，其中劉河間認(rèn)為眩暈多由風(fēng)、火二因所致;李東垣認(rèn)為眩暈病機(jī)為脾胃虛弱，清陽(yáng)不升;朱丹溪總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，提出“無(wú)痰不作?！钡闹摂郲6];張子和應(yīng)用瓜蒂散破痰實(shí)，辨證論治胸中有痰實(shí)之眩[7]。張景岳在前人基礎(chǔ)上又提出“無(wú)虛不作?！薄６笫泪t(yī)家治療本病時(shí)，注重從肝腎論治。近代張山雷、張錫純等醫(yī)家在總結(jié)前人基礎(chǔ)上，開創(chuàng)眩暈癥分肝陽(yáng)上亢、肝腎陰虛、氣血上沖等多個(gè)證型，并據(jù)此提出理法方藥[8]。

楊志宏認(rèn)為眩暈?zāi)颂搶?shí)夾雜之證，既有氣血肝腎之本虛，又有濕痰火瘀夾雜沖于腦絡(luò)之標(biāo)實(shí)，即病本虛而標(biāo)實(shí)。他認(rèn)為此病既有痰瘀阻絡(luò)、風(fēng)火上擾之勢(shì)，又有脾胃虛弱、清陽(yáng)不升之態(tài)。肝陽(yáng)宜潛降，脾氣宜升發(fā)，痰瘀宜通化。治療時(shí)當(dāng)虛實(shí)兼顧，宜平肝潛陽(yáng)、潛而擒之，升發(fā)脾胃清陽(yáng)、升而縱之，亦反映了楊志宏臨證思辨時(shí)常用的縱擒攝宣的治療法度。治療肝陽(yáng)上亢型高血壓性眩暈時(shí)，以調(diào)整陰陽(yáng)，補(bǔ)虛瀉實(shí)為總法，在平肝熄風(fēng)基礎(chǔ)上，以清化火熱、健脾祛痰、化瘀通絡(luò)、補(bǔ)益固本共舉，隨證加減。

2 眩暈的臨證思路

劉完素在《素問玄機(jī)原病式》中云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。掉，搖也，眩，昏亂眩運(yùn)也。風(fēng)主動(dòng)故也。所謂風(fēng)氣甚……則為之旋轉(zhuǎn)?！眰鹘y(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為肝腎同源，陰陽(yáng)互資，腎水滋養(yǎng)肝木，肝腎之陰虧損，腎水不能滋養(yǎng)肝木，陰精不潛肝陽(yáng)，肝木枯虛導(dǎo)致厥陰化風(fēng)陽(yáng)而動(dòng)，辨證以天麻鉤藤飲為基礎(chǔ)方加減[9]。楊志宏老師在臨床上在治療肝陽(yáng)上亢型高血壓性眩暈時(shí)有自己獨(dú)特見解，尊前人平肝潛陽(yáng)的治療之法，又有自己的創(chuàng)新應(yīng)用，認(rèn)為天麻鉤藤飲潛肝陽(yáng)，清風(fēng)火，通瘀絡(luò)，兼補(bǔ)肝腎氣血，腎水滋，肝木榮，肝陽(yáng)潛，風(fēng)火熄，故無(wú)上冒之?dāng)_，眩暈得止。又因人制宜，治療時(shí)從清化火熱、健脾祛痰、化瘀通絡(luò)、補(bǔ)益固本四個(gè)方面入手，常藥服眩止，顯效頗著。

2.1 熄風(fēng)清火清肝熱

肝腎陰虧日久，郁而化火，風(fēng)旋火焰上擾清竅發(fā)為眩暈。楊志宏在診療時(shí)認(rèn)為此型患者，男性較多，平素易急易怒，肝陽(yáng)內(nèi)風(fēng)常郁而化熱，所以配伍菊花、夏枯草等清涼之品，疏肝清熱使風(fēng)火自滅?！杜R證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》載：“但身中陽(yáng)化內(nèi)風(fēng)，非發(fā)散可解，非沉寒可清?！痹谔炻殂^藤飲的基礎(chǔ)上加清肝降火的菊花、夏枯草之輩，《神農(nóng)本草經(jīng)》見：“菊花：主風(fēng)，頭眩腫痛，目欲脫淚出?！薄侗静菥V目》記載：“夏枯草治目痛……緩肝火也?！?/p>

若因肝腎日久，火熱實(shí)證不顯者，楊志宏改用菊花炭，究其源流，《臨證醫(yī)案指南》便載菊花炭可治療肝腎虛，風(fēng)木內(nèi)震，炮制后可減菊花寒涼之性不改其清肝之用[10]。

2.2 健脾化濕祛痰濁

《萬(wàn)病回春》載：“大凡頭眩者，痰也?！逼⑽改藲庋矗菫楹筇熘?，脾主升清，主運(yùn)化水谷精微，臨床上遇患者在肝陽(yáng)上亢的基礎(chǔ)上，脾胃虛弱，清氣不升，運(yùn)化無(wú)力，聚濕生痰，痰濕積聚，阻滯中焦，清陽(yáng)不升，致眩暈加重。楊志宏見到眩暈患者伴有納食差，脈緩，舌淡胖苔白膩時(shí)常用燥濕化痰，降逆止眩的半夏、橘紅等藥物。《神農(nóng)本草經(jīng)》載有：“半夏：主……頭眩胃脹。”《蘭室密藏》載：“惡心嘔吐，不食，痰唾稠粘，眼黑頭旋……主以半夏白術(shù)天麻湯?！?/p>

楊志宏認(rèn)為脾健則土凈，脾弱則土濁，土濁生痰，若患者脾胃虛弱，治療時(shí)不僅需要健脾化濕，祛實(shí)邪痰濁才是要點(diǎn)。濁痰既是致病病機(jī)，又是病理產(chǎn)物，阻礙脾胃升清降濁，反之，脾胃健運(yùn)失常而聚濕生痰濁，所以臨床治療時(shí)不僅要健脾化濕，亦當(dāng)重視祛痰清濁。《脾胃論》載：“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療;眼黑頭眩，風(fēng)虛內(nèi)作，非天麻不能除?！睏钪竞瓿Ｓ冒胂呐湮樘炻樾徐顫?、化痰、止眩之功，止眩祛痰濁之力甚佳。

2.3 化瘀利尿通絡(luò)脈

腦為靈機(jī)所在，奇恒之腑，充髓為海，髓喜純靜。脈絡(luò)主運(yùn)氣血，氣血貴在流通。肝腎虧于下，肝陽(yáng)上亢化生之風(fēng)、火、痰、瘀阻于上，皆可凝滯津血，致脈絡(luò)失和，瘀阻腦竅;血不運(yùn)，津不布，清陽(yáng)為之閉遏，水津血液代謝運(yùn)行障礙，發(fā)而為眩，日久不通，加重淤阻，致眩更甚。楊志宏在審證時(shí)遇患者眩暈伴頭部刺痛者，認(rèn)為肝腎不足導(dǎo)致氣血壅塞，痰濁濕郁阻礙頭部氣血衍流，不通致瘀，瘀阻日久致氣血更虛、肝腎更虧、痰濁濕郁更重，腦絡(luò)不通，在平肝潛陽(yáng)基礎(chǔ)上采用活絡(luò)通竅法辛散活血促血行，消散瘀血，疏利腦絡(luò)，瘀血以散，脈絡(luò)通利，血無(wú)壅阻之患，濡灌腦絡(luò)，去淤生新，開宣腦竅，清陽(yáng)布化，氣血以流，眩暈得止。

楊志宏常用柴胡、枳殼，兩者配伍共奏升清陽(yáng)、利氣機(jī)、促血行之功，草藥桃仁活血通瘀，蟲類藥地龍、土鱉蟲、蜈蚣之屬增強(qiáng)其活血通絡(luò)之功，加用澤瀉、羅布麻葉利水。伴氣血虧虛者加黨參、黃芪之屬;肝腎不足者伍杜仲、牛膝之類;痰濁阻滯加半夏、陳皮之輩;濕郁配蒼術(shù)、澤瀉。更值得一提的是，腦為陽(yáng)經(jīng)所匯，痰凝易從熱化，楊志宏亦常用菊花、夏枯草等藥性偏涼之類，泄腦絡(luò)瘀熱，使絡(luò)活氣清，有熱清竅通之功。

2.4 氣血雙補(bǔ)固本元

《靈樞口問》云：“故上氣不足，腦為之不滿，……目為之眩?！薄蹲C治準(zhǔn)繩眩暈》載：“血為氣配，氣之所麗……凡吐衄崩漏產(chǎn)后亡陰，肝家不能收攝榮氣，使諸血失道妄行，此眩暈生于血虛也。”臨床上遇眩暈伴乏力的患者，究其緣由，為各種原因所引起的氣血本原虧虛，氣虛清陽(yáng)難升，血虛腦失濡養(yǎng)。宗《內(nèi)經(jīng)》“氣虛宜掣引之”的觀點(diǎn)，楊志宏認(rèn)為，肝陽(yáng)上亢伴氣血虧虛者，當(dāng)從脾胃著手，因脾胃為氣血生化之源，后天之本。

在臨床時(shí)需注重補(bǔ)益氣血，培固本元，對(duì)于虛證日久的患者，配伍陳皮、木香等理氣之品，使諸藥補(bǔ)而不滯;對(duì)于虛證日久虛而產(chǎn)熱的患者，配伍郁金、川楝子之輩清熱散行，開郁行氣，促進(jìn)氣血流通;補(bǔ)益肝腎當(dāng)用牛膝、杜仲之屬，既補(bǔ)肝腎又促血行，氣載血行，血濡氣流。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，70歲，就診于陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病四科。初診時(shí)間：2018年3月12日，主訴“反復(fù)出現(xiàn)頭昏8年，加重1周”。患者于8年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭昏，1周前因家族瑣事生氣，頭昏伴頭痛，眩暈?zāi)棵?，面部烘熱，煩躁易怒，失眠多?mèng)，口苦口干，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。測(cè)血壓170/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。檢查眼底見動(dòng)脈硬化Ⅰ度。既往史：“高血壓病”病史8年。中醫(yī)診斷：眩暈（肝陽(yáng)上亢證）。西醫(yī)診斷：原發(fā)性高血壓?、蚣?jí)。治法：平肝潛陽(yáng)，清化風(fēng)火。方藥：天麻20 g、鉤藤10 g、石決明20 g先煎、川牛膝15 g、杜仲10 g、益母草15 g、桑寄生12 g、梔子10 g、夏枯草20 g、菊花10 g、羅布麻葉10 g、白芍30 g、地龍10 g、夜交藤30 g。7劑，水煎服，早晚各1劑。囑患者按時(shí)服用降壓藥。

二診時(shí)間：2018年3月20日：諸證好轉(zhuǎn)，頭痛目脹消失，頭昏減輕，口苦口干減輕，睡眠仍夢(mèng)多，大便略干，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。檢查測(cè)血壓：150/100 mmHg。此證風(fēng)火已潛，肝陽(yáng)仍亢，治療轉(zhuǎn)為平肝潛陽(yáng)，育陰柔肝。方藥：天麻20 g、石決明15 g先煎、鉤藤15 g、益母草15 g、川牛膝15 g、杜仲10 g、桑寄生12 g、夏枯草20 g、白芍30 g、龜板20 g先煎、生地15 g、羅布麻12 g、磁石30 g先煎。7劑，水煎服，早晚各1劑。

三診時(shí)間：2018年4月1日：眩暈耳鳴消失，頭清目明，睡眠好轉(zhuǎn)，夜夢(mèng)減少，偶發(fā)心悸，舌淡苔薄，脈弦，測(cè)血壓140/90 mmHg。法藥對(duì)證，效不更方，上方去磁石、羅布麻。6劑，水煎，早晚各1劑，鞏固療效。

2018年12月20日隨診，偶有頭昏，視物清楚，無(wú)其余不適出現(xiàn)。

4 按語(yǔ)

本病病機(jī)變化不外虛實(shí)兩端，虛者為脾胃清陽(yáng)不升和肝腎精血虧虛致髓海失養(yǎng);實(shí)者為風(fēng)、火、痰、瘀上擾致清竅失寧，虛實(shí)兼夾，病情反復(fù)，時(shí)作時(shí)止。楊志宏在臨床上遇見肝陽(yáng)上亢型眩暈伴血壓高的患者，不拘泥于平肝熄風(fēng)而降壓止眩，更注重于因人制宜，在補(bǔ)虛瀉實(shí)為大法、平肝熄風(fēng)為治法的基礎(chǔ)上，以清化火熱、健脾祛痰、化瘀通絡(luò)、補(bǔ)益固本四法并舉，根據(jù)患者病情而隨證加減。

《本草求真》有載：“天麻：為肝家氣分定風(fēng)藥……肝郁不能榮筋，故見頭眩眼黑?！睏钪竞暝谂R床上認(rèn)同天麻為“治眩暈頭痛要藥”之說，認(rèn)為其止眩效果極佳;治療肝陽(yáng)上亢伴脾虛痰濁者以半夏為主，配陳皮、萊菔子等藥增化痰之功;治療伴風(fēng)火郁熱上擾的患者配菊花，《神農(nóng)本草經(jīng)》載“菊花：主風(fēng)，頭眩腫痛，目欲脫淚出”;寒熱不著者加防風(fēng)止眩，《神農(nóng)本草經(jīng)》載“防風(fēng)：主大風(fēng)，頭眩痛”;對(duì)于患病日久伴有頭痛的患者，不論其有無(wú)瘀血之象，痛輕者，加川芎、延胡索等理氣止痛藥;痛甚者，加蜈蚣、土鱉蟲等走竄通絡(luò)的蟲類藥，通腦絡(luò)效更佳;再配以石菖蒲醒腦開竅，眩暈得止;寒證較著者加細(xì)辛，此類患者寒凝腦脈常伴疼痛，細(xì)辛性熱，定眩止痛效果頗佳。需要注意的是，有部分不典型患者是因失眠而引起的眩暈，所以在問診時(shí)需問患者睡眠情況，酌加酸棗仁、夜交藤、遠(yuǎn)志等安神定志藥治本定?！，F(xiàn)代藥理研究表明，天麻中含有的天麻素和天麻多糖可以改善腦內(nèi)血供，使神經(jīng)細(xì)胞存活率提高，抑制神經(jīng)受體，且有鎮(zhèn)靜抗眩暈的效果[11-13];半夏、夏枯草、防風(fēng)有鎮(zhèn)靜止眩暈的作用[14-16];菊花有抑制毛細(xì)血管的通透性的作用，從而達(dá)到降壓止眩之效[17-18];地龍、蜈蚣、土鱉蟲、石菖蒲可以穿透血腦屏障，降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮，有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜止眩作用[19-22]。

此外，醫(yī)者當(dāng)警惕“眩暈?zāi)酥酗L(fēng)之漸”，預(yù)防肝陽(yáng)上亢，風(fēng)火上擾型患者，因各種原因致肝陽(yáng)暴亢化風(fēng)，夾火夾痰上竄經(jīng)絡(luò)顱腦致中風(fēng)。發(fā)揮中醫(yī)藥治未病的優(yōu)勢(shì)，提倡患者忌惱怒急躁，忌肥甘醇酒，養(yǎng)成良好的日常生活習(xí)慣。

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（收稿日期：2019-11-05? 本文編輯：李亞聰）