金明

建立健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，對(duì)于驅(qū)動(dòng)城市經(jīng)濟(jì)建設(shè)發(fā)展，服務(wù)百姓民生，改善生活環(huán)境，提高營(yíng)商環(huán)境吸引力等各方面都具有十分重要的意義。2009～2018年，寧德市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展發(fā)生了天翻地覆的變化，醫(yī)療衛(wèi)生資源從床位、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士等各個(gè)方面都出現(xiàn)了極大的增長(zhǎng)。

本文圍繞近年來醫(yī)改相關(guān)政策、財(cái)政投入政策的變化發(fā)展，根據(jù)十一年間統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的變化，采取普查的方式，以床位、門診量、收入等各項(xiàng)指標(biāo)作為分析樣本，對(duì)十年間寧德市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，以全面了解政策變化對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的影響，研究其指向性作用，為進(jìn)一步合理推動(dòng)該市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，合理制定醫(yī)療健康政策提供客觀依據(jù)，進(jìn)而輔助城市經(jīng)濟(jì)建設(shè)，提供內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力。

一、寧德市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀

通過一系列的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，寧德市醫(yī)療機(jī)構(gòu)開放床位穩(wěn)步增長(zhǎng)，衛(wèi)生人力資源保持了一定的增長(zhǎng)幅度，醫(yī)療衛(wèi)生需求穩(wěn)步增長(zhǎng)，但寧德市醫(yī)療資源仍然整體不足，優(yōu)勢(shì)資源緊缺，高端醫(yī)學(xué)人才引進(jìn)難、留住難，緊缺急需專業(yè)招聘難，導(dǎo)致群眾“看病難”問題依然存在。2018年底，全市千人均床位數(shù)4.76張，千人均衛(wèi)生技術(shù)人員5.93人，千人均執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)生1.988人，千人均注冊(cè)護(hù)士2.67人（根據(jù)市統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)，2018年底常住人口291萬人），仍略低于全省平均水平，其中以醫(yī)生數(shù)差距最大，滯后率達(dá)13.85%。全市醫(yī)療衛(wèi)生整體發(fā)展落后于經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度。

二、結(jié)合政策變化看事業(yè)發(fā)展

從寧德市十一年間的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，地方醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要由醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了重要的門診工作，但隨著醫(yī)改政策的數(shù)次推出，數(shù)次變更，產(chǎn)生了以下現(xiàn)象。

（一）經(jīng)濟(jì)效益的虹吸效應(yīng)

根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可見，醫(yī)院正在發(fā)揮越來越重要的醫(yī)療服務(wù)作用，各類醫(yī)院的總收入較2008年增長(zhǎng)了364.28%。巨大的收入增幅產(chǎn)生了虹吸效應(yīng)，進(jìn)一步的吸引更多的基礎(chǔ)設(shè)施投資，人力資源投放，更加體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值。數(shù)年來，醫(yī)院無論從床位、門診量、收入方面均大幅增長(zhǎng)，相對(duì)應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)的另一主要供應(yīng)方基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)則床位基本無增長(zhǎng)，門診量占比、收入占比均大幅下滑，占總收入比重由22.68%下降到18.1%，經(jīng)濟(jì)利益的一增一減正在放大到各個(gè)方面。

（二）一系列醫(yī)療保障制度改革對(duì)寧德市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響

從2005年起寧德市開始新農(nóng)合制度試點(diǎn)，2007年全面鋪開，從2008的數(shù)據(jù)來看，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)時(shí)占有70%的門診量及接近40%的入院人數(shù)，2009年當(dāng)年，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診量上升了約110萬人次。政策指向性作用明顯，由于大量的財(cái)政資金投向基層，基層的服務(wù)能力有所提升，居民就醫(yī)的愿望較為強(qiáng)烈。其后，我國(guó)又實(shí)施了國(guó)家基本藥物制度改革、零差率改革、三保合一、成立醫(yī)療保障局、實(shí)施健康扶貧等一系列基層健康保障政策，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診量始終保持在一定水平線。

（三）薪酬制度改革以及其他各類政策實(shí)施對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響

2010年我國(guó)執(zhí)行事業(yè)單位績(jī)效工資制度，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的薪酬收入造成了一定政策沖擊，打擊了基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)的積極性，對(duì)于基層醫(yī)療保障政策的積極作用產(chǎn)生了對(duì)沖效應(yīng)。2010年當(dāng)年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診量下降130萬人次。2009年新一輪醫(yī)改啟動(dòng)，提出“零差率”改革，同時(shí)發(fā)布了《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》，破除以藥養(yǎng)醫(yī)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首當(dāng)其沖，醫(yī)務(wù)收入中藥品收入占比下降明顯，基層可自主分配的收入大幅下降，進(jìn)一步打擊了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)工作的積極性。2010～2018年，在新農(nóng)合制度下，分級(jí)診療制度等政策組合拳作用下，基層門診量雖逐年保持在900～1000萬之間，但實(shí)際上，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診量占比下降了13.03%，入院人數(shù)占比下降了23.98%，歷年來，各地衛(wèi)生健康部門一直在努力消除政策變化對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響，落實(shí)分級(jí)診療制度的本意，努力做到“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”。

（四）居民的就醫(yī)愿望

從醫(yī)療行為分析，一系列的數(shù)據(jù)表示基層居民更加希望到城市醫(yī)院看病住院，而逐漸不愿選擇近在眼前的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。居民的病情、個(gè)人支付能力、醫(yī)療保障報(bào)銷水平成為衡量這一選擇的關(guān)鍵因素。

三、結(jié)論與建議

1.醫(yī)改政策、薪酬制度改革等各項(xiàng)政策的制定實(shí)施需取得同向性均衡狀態(tài)，防止政策對(duì)沖。各項(xiàng)政策的制定實(shí)施均有其歷史背景和原因，所起的效力均有良好的起點(diǎn)，但難免在某些領(lǐng)域有其局限性，應(yīng)在個(gè)別領(lǐng)域做細(xì)微調(diào)整，以免政策落實(shí)的效力不佳，無法達(dá)到設(shè)計(jì)者的初衷。

2.財(cái)政投入政策，需變更中央、省級(jí)投資為主為各地財(cái)政投入為主，落實(shí)當(dāng)?shù)卣k醫(yī)責(zé)任，建立穩(wěn)定的財(cái)政投入政策，由地方政府因地制宜，因策利導(dǎo)，合理化配置地方醫(yī)療資源，中央及省級(jí)投資在宏觀層面加以把控。長(zhǎng)期以來，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展主要依靠中央、省級(jí)財(cái)政的投資建設(shè)，在宏觀層面，無法對(duì)各地的具體情況做具體分析，往往出現(xiàn)地方基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍未滿足條件，但中央及省已不再對(duì)基層進(jìn)行投資的情況。

3.對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)從政策、投入、人員、薪酬等各個(gè)方面進(jìn)行傾斜性政策制定。利用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)掌握地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)狀態(tài)，因情因地進(jìn)行基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，人員引進(jìn)，激活醫(yī)務(wù)人員工作積極性等對(duì)策，以使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)得以強(qiáng)化，負(fù)擔(dān)起“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”分級(jí)診療工作目標(biāo)。

4.重視“無形的手”，利用“有形的手”加以限制，填補(bǔ)其造成的缺陷，合理化配置醫(yī)療資源。因經(jīng)濟(jì)效益造成的虹吸效應(yīng)，醫(yī)院的擴(kuò)張必將造成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的弱化，地區(qū)的醫(yī)療資源始終是有限的資源，不可能無限的強(qiáng)化，建議通過政策制定、規(guī)劃限制這個(gè)“有形的手”逐步控制醫(yī)院的擴(kuò)張趨勢(shì)，扶持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。將居民就醫(yī)意愿逐漸引導(dǎo)回到基層，以形成分級(jí)診療的良好態(tài)勢(shì)。

因此，建議各級(jí)政府和財(cái)政部門在政策制定和資金投向方面分配時(shí)對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予一定的政策傾斜，同時(shí)對(duì)于醫(yī)院的不合理擴(kuò)張給予一定的限制，利用“有形的手”扼制“無形的手”，使衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展進(jìn)入良性循環(huán)。

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（作者單位：寧德市衛(wèi)生計(jì)生信息中心）