林曉光 傅 強 楊潔儀

（1.廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000；2.廣州中醫(yī)藥大學祈福醫(yī)院，廣東 廣州510000）

腰椎間盤突出癥多由椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出、神經(jīng)根壓迫的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為腰痛伴下肢放射痛及受累神經(jīng)支配區(qū)感覺過敏或遲鈍等一系列臨床癥狀和體征[1]。隨著日常生活、工作方式改變，該病的發(fā)病率逐漸上升，且呈現(xiàn)低齡化趨勢[2]。常因用力不當、突然負重、劇烈咳嗽、用力排便等動作引起椎間盤突出加重或髓核位置改變，加重神經(jīng)根機械性壓迫，產(chǎn)生急性炎癥水腫，引發(fā)腰椎間盤突出癥急性發(fā)作[3]。腰椎間盤突出癥在中醫(yī)學歸屬“腰痛病”“痹證”等范疇，中醫(yī)藥治療腰椎間盤突出癥具有確切療效[4]。骨一方為本院協(xié)定方，具有活血通絡(luò)、行氣止痛作用，本研究旨在觀察骨一方治療急性期腰椎間盤突出癥（氣滯血瘀證）的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫(yī)診斷標準參考胡有谷主編《腰椎間盤突出癥》中有關(guān)腰椎間盤突出癥的診斷標準擬定[5]，采用癥狀、體征及影像學檢查相結(jié)合的原則。中醫(yī)證候辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]標準。2）納入標準：符合上述診斷標準；急性病程1～7 d；年齡18～65歲；患者知情同意，并簽署知情同意書；經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。排除標準：有明確手術(shù)指征者；中醫(yī)證型除氣滯血瘀證之外其他證型者；由風濕或類風濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、腎結(jié)石等疾病導(dǎo)致的腰痛者；伴有腰椎骨折、腰椎滑脫、腰椎結(jié)核、腰椎腫瘤等情況者；孕期或哺乳期婦女；伴有心腦血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等嚴重內(nèi)科疾病者；精神障礙或認知功能障礙者。4）剔除標準：基本資料不完整者；依從性較差，不按療程治療者；治療過程發(fā)現(xiàn)不符合納入標準者；治療過程接受其他治療者。

1.2 臨床資料 選取2018年3月至2019年6月本院就診性期腰椎間盤突出癥（氣滯血瘀證）患者共90例，按照隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組各45例。治療組年齡18～64歲，平均（42.18±10.35）歲；急性病程1～7 d，平均（2.25±0.67）年；突出節(jié)段：L4～522例，L5～S118例，L3～S15例。對照組年齡20～65歲，平均（41.86±10.62）歲；急性病程1～7 d，平均（2.32±0.72）年；突出節(jié)段：L4～523例，L5～S116例，L3～S16例。兩組年齡、病程、突出節(jié)段等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組采用常規(guī)治療，具體為1）20%甘露醇注射液250 mL（批號H1420779）靜脈滴注，每日1次。2）口服塞來昔布膠囊（國藥準字J20120013），每次0.2 g，每日1次。3）肌注甲鈷胺注射液（國藥準字H20059033），每次0.5 mg，每日1次。4）配合腰部中頻脈沖電治療，每次20 min，每日1次，紅外線照射治療，每次20 min，每日1次。治療組在對照組基礎(chǔ)上加予骨一方：桃仁12 g，紅花12 g，牛膝12 g，五靈脂12 g，當歸15 g，木香12 g（后下），三七10 g（先煎），杜仲15 g，獨活10 g，赤芍12 g。每日1劑，水煎服，分3次服。本院中藥房代為煎服，每日1劑。兩組均治療10 d，療程結(jié)束后，進行療效評價。

1.4 觀察指標 1）疼痛程度。采用視覺模擬量表（VAS）[7]評價兩組患者治療前后疼痛程度。分值0～10分，分值越高表示疼痛越強。2）腰椎功能。采用Roland-Morris功能障礙調(diào)查表（RMQ）[8]評價兩組治療前后腰椎功能，包括翻身、行走、彎腰、生活自理能力等24個方面，總分值0～24分，分值越高表示腰椎功能越差。3）腰椎活動度。腰椎活動度參考《Musculoskel?etal Assessment》[9]中有關(guān)腰椎關(guān)節(jié)活動度測量方法測量患者腰椎前屈、后伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈的關(guān)節(jié)活動度。

1.5 療效標準 參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[10]進行療效評定。治愈：臨床癥狀及陽性體征基本消失或完全消失，能進行日常生活和工作。有效：臨床癥狀、體征改善，偶有反復(fù)。無效：臨床癥狀及體征無明顯改善，不能參加工作。有效率=（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料用率表示。計量資料組間比較用t檢驗，方差不齊時采用t′檢驗，檢驗標準P＜0.05；不服從正態(tài)分布的資料用秩和檢驗。單向有序分類變量用秩和檢驗，檢驗水準α＝0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后VAS評分、RMQ評分比較 見表1。治療后，兩組的VAS評分、RMQ評分均較治療前明顯降低（P＜0.05）；治療后治療組VAS評分、RMQ評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后VAS評分、RMQ評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后VAS評分、RMQ評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別治療組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后VAS評分7.46±2.24 2.13±1.02*△7.38±2.18 4.22±1.48*RMQ評分17.23±2.33 4.46±1.57*△17.48±2.28 9.58±1.62*

2.2 兩組治療前后腰椎活動度比較 見表2。治療后，兩組的前屈、后伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈活動度均較治療前明顯升高（P＜0.05）；治療后治療組前屈、后伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈活動度明顯高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后腰椎活動度評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后腰椎活動度評分比較（分，±s）

組 別 時間 前屈 后伸 左側(cè)屈 右側(cè)屈治療組（n=45）對照組（n=45）治療前治療后治療前治療后9.02±2.15 25.42±3.13*△9.14±2.35 20.87±3.25*8.85±2.22 24.54±3.42*△8.67±2.30 18.55±2.86*7.92±2.15 21.28±4.28*△8.04±2.03 16.45±3.14*8.06±2.27 22.36±4.75*△8.15±2.14 17.59±3.26*

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

3 討 論

腰椎間盤突出癥是骨傷科常見病和多發(fā)病，是腰腿痛的最常見病因，約1/5腰腿痛患者有腰椎間盤突出病史，在我國其發(fā)病率高達7%～12%[11]。目前對于其發(fā)病機制尚未完全明確，主要機制包括：機械壓迫機制、炎癥化學性刺激、自身免疫反應(yīng)等[12]。其致病因素與年齡及不同的職業(yè)因素相關(guān)，有關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，25～55歲的人群發(fā)病率最高，與勞動活動較多、工作負荷增大、損傷機會增加有關(guān)。亦與某些久坐、久立等強迫體位下長期勞作等因素有關(guān)[13]。近年來，隨著社會競爭加劇，人們生活壓力增大，同時加上生化方式的改變，該病的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢[14]。本病患者常因突然負重、姿勢不當、劇烈咳嗽、用力排便增加腹壓等動作，導(dǎo)致髓核突出加重或突出位置改變，加重神經(jīng)根壓迫，產(chǎn)生急性炎癥水腫，引發(fā)其急性發(fā)作，出現(xiàn)腰部劇烈疼痛，活動受限。

表4 兩組臨床療效比較（n）

目前現(xiàn)代醫(yī)學對于腰椎間盤突出癥的治療主要包括消炎止痛、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)等藥物治療、物理治療、經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)、椎間盤內(nèi)電熱療法術(shù)、椎間盤臭氧消融術(shù)等非手術(shù)治療和開放手術(shù)、微創(chuàng)椎間盤鏡手術(shù)、人工椎間盤置換術(shù)、椎間盤移植等手術(shù)治療[15]。藥物治療常存在胃腸道反應(yīng)、肝腎損害等不良反應(yīng)，手術(shù)治療常存在費用較高，增加患者生活壓力，且術(shù)后常易并發(fā)術(shù)后切口感染、神經(jīng)損傷、血管損傷等并發(fā)癥。筆者認為，腰椎間盤突出癥根本病理變化為纖維環(huán)破裂，髓核突出，壓迫硬脊膜或神經(jīng)根，產(chǎn)生的炎性水腫，又加重硬脊膜或神經(jīng)根受壓。治療上不僅追求突出髓核的回納，還在于改善循環(huán)，促進局部炎癥物質(zhì)的吸收和腫脹的消退，減輕或解除神經(jīng)根的刺激。臨床證實，中醫(yī)藥治療腰椎間盤突出癥可改善局部循環(huán)，消除肌肉痙攣，抑制炎癥反應(yīng)，改善神經(jīng)水腫，減輕對神經(jīng)組織的壓迫和刺激[16-17]。

急性期腰椎間盤突出癥在中醫(yī)學歸屬“腰痛病”“痹證”等范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》談及“血氣不和，百病乃變化而生”。《金匱翼》記載“瘀血腰痛者，閃挫及強力舉重得之。蓋腰者，一身之要，屈伸俯仰，無不由之。若一有損傷，則血脈凝澀，經(jīng)絡(luò)壅滯，令人率痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，其脈澀，日輕夜重者是也”。其急性發(fā)病時，實證居多，多認為因外力損傷，氣血運行不暢，經(jīng)脈阻滯，不通則痛。故急性期治療當以活血行氣、通絡(luò)止痛為治療原則。骨一方為協(xié)定方劑，具有活血化瘀、行氣止痛之功。方中桃仁功?；钛铕?，《本經(jīng)逢原》記載“桃仁，為血瘀血閉之專藥。苦以泄滯血，甘以生新血，畢竟破血之功居多”?，F(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)[18]，桃仁分離的三油酸甘油酯具有明顯抗凝血活性，水提物具有一定的抗炎作用。紅花具有活血通經(jīng)之功，《本草匯言》論述“紅花，破血、行血、和血、調(diào)血之藥也”。現(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)，紅花有效成分黃色素能抑制血小板激活因子和受體的結(jié)合，發(fā)揮抑制血小板聚集作用[19]。桃仁與紅花是活血化瘀的經(jīng)典藥對，桃仁質(zhì)重沉降，偏入里善走下焦，破瘀力強；紅花質(zhì)輕長浮，走外達上，行血力勝。二者相須配伍活血祛瘀之力倍增[20]。既往動物實驗表明[21]，桃仁-紅花藥對能有效抑制老化相關(guān)基因P21表達，同時抑制椎間盤軟骨終板細胞的凋亡，從而抑制椎間盤軟骨的退變。五靈脂具有活血祛瘀作用，《本草經(jīng)疏》談及“五靈脂，其功長于破血行血”。當歸養(yǎng)血活血，《本草正》記載“當歸，其味甘而重，故專能補血，其氣輕而辛，故又能行血，補中有動，行中有補，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也”。木香活血行氣，《本草綱目》論述“木香，乃三焦氣分之藥，能升降諸氣”。三七乃“金瘡要藥”，主散瘀止痛，《玉楸藥解》談及其“和營止血，通脈行瘀，行瘀血而斂新血”。赤芍活血祛瘀，《本草經(jīng)集注》談及“木芍藥色赤，赤者主破散，主通利”。牛膝、杜仲具有補肝腎、強筋骨之功，且牛膝有引諸藥下行之功。獨活，祛風通絡(luò)之主藥，《本草正義》論述其“宣通百脈，調(diào)和經(jīng)絡(luò)，通筋骨而利機關(guān)”。既往涂澤松等發(fā)現(xiàn)，骨一方能夠激活纖溶系統(tǒng)，調(diào)節(jié)血液流變學狀態(tài)，改善人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血液高凝狀態(tài)，預(yù)防患肢深靜脈血栓形成[22]，此外，能夠改善氣滯血瘀證證候積分，改善血液流變學狀態(tài)，改善脛骨平臺骨折早期臨床癥狀體征積分[23]。綜上所述，骨一方有活血化瘀、行氣止痛之功。

本研究表明，骨一方治療急性期腰椎間盤突出癥（氣滯血瘀證），不僅可以提高臨床療效，且可以降低VAS、RMQ評分，提高腰椎前屈、后伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈活動度。結(jié)果表明骨一方能有效治療急性期腰椎間盤突出癥（氣滯血瘀證），緩解腰部疼痛，改善腰椎活動功能，促進病情恢復(fù)。