徐仰玲 王李珍 張文明 高亭 吳長剛

2019年12月湖北武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多例不明原因肺炎患者，通過高通量測序顯示了一種新的冠狀病毒[1]，類似于嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒(SARS-CoV)[2]，最初發(fā)現(xiàn)被認(rèn)為可能與武漢華南海鮮市場的人畜共患病和環(huán)境暴露有關(guān)[3]。人與人之間通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播是導(dǎo)致該疾病快速傳播的主要原因之一[2, 4]，目前該疾病已先后蔓延至我國其他地區(qū)及境外多個(gè)國家[5-10]。世界衛(wèi)生組織將其命名為SARS-COV-2，由該病毒所致肺炎被命名為COVID-19。截止2020年2月24日24:00國家CDC官網(wǎng)通報(bào)累及確診COVID-19患者77658例，累計(jì)死亡患者2663例。

山東聊城市傳染病醫(yī)院作為聊城地區(qū)唯一定點(diǎn)收治COVID-19患者的醫(yī)療單位，從 2020 年 1 月 28 日至 2020 年 2 月24日共收治相關(guān)確診病例 35例?，F(xiàn)將其相關(guān)流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)等進(jìn)行整理報(bào)告如下。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2020年1月27日-2020年2月22日在山東省聊城市傳染病醫(yī)院連續(xù)兩次(時(shí)間間隔大于1天)鼻、咽拭子陽性COVID-19確診的35例患者，男性16例，女性19例，中位年齡46歲(35.00～54.00)。本研究方案通過了聊城市傳染病醫(yī)院倫理委員會審核同意(倫理批號：2020003)。

1 診斷方法及臨床分型 依據(jù)中國衛(wèi)生健康委員會辦公廳制定的新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)[11]。

2 核酸檢測 采取RT-PCR檢測法，雙靶標(biāo)檢測試劑盒均由上海捷諾生物公司提供。結(jié)果判讀：cut-off值為40，Ct值<37為陽性，Ct值>40為陰性，37-40為灰區(qū)(需要復(fù)測)。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查入院時(shí)采集患者外周血檢測白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原(PCT)、血清淀粉樣蛋白A(SAA)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、D二聚體。(白細(xì)胞正常范圍：(3.5～9.5)×109/L；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常范圍：(1.0～3.0)×109/L；PCT正常范圍：0～0.5ng/mL；SAA正常范圍：0～10mg/L；CRP正常范圍：0.5～10mg/L。

4 觀察指標(biāo) 觀察并記錄患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料、治療方法及轉(zhuǎn)歸。

二、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，中位數(shù)采用四分位間距，計(jì)數(shù)資料以例(百分比)表示。

1 流行病學(xué)情況35例患者其中4例(11%)與武漢或湖北省其他地區(qū)具有明確接觸史或旅居史；其中4例(11%)與湖北來的患者有密切接觸史；其中27例(77%)無明確暴露史。

確診的35例患者當(dāng)中29例(83%)為聚集性發(fā)病[9例(25.7%)患者來自于同一超市，為同事關(guān)系；2例(5.7%)患者發(fā)病前曾去過此超市購物，2例(5.7%)患者為市場監(jiān)督員，為同事關(guān)系，16例(45.7%)患者來自于8個(gè)家族]；6例(17%)為輸入病例(1例在發(fā)病前曾于武漢出差；1例發(fā)病前曾于太原開會，接觸到武漢人；1例發(fā)病前外出游玩，接觸武漢人；1例為久居湖北省荊州市，返回聊城探親；2例湖北打工，返回聊城)。

2 臨床特征 職務(wù)：35例患者中，超市職員10例(29%)、職員6例(17%)、退休4例(11%)、學(xué)生2例(6%)、公務(wù)員2例(6%)、農(nóng)民11例(31%)。就診時(shí)間：35例患者當(dāng)中發(fā)病到就診最長13d，最短1d，中位時(shí)間3天(1～6)?；A(chǔ)疾?。?5例(43%)患者存在基礎(chǔ)疾病，其中同時(shí)患慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌病史1例，冠心病1例，2型糖尿病4例，高血壓病6例，惡性腫瘤病史3例(1例為，1例為腰椎管占位，1例為甲狀腺癌)，孕早期1例，高膽固醇血癥1例，慢性咽炎1例。初始癥狀：35例患者首診發(fā)熱的有25例(71%)，(20例患者體溫在37.3℃～38.0℃之間，5例患者體溫>38℃)；21例(60%)患者首診時(shí)有咳嗽，伴或不伴咳痰；1例(2.9%)患者首診為頭痛、乏力，1例(2.9%)患者首診為納差；5例(14.3%)患者首診時(shí)并無明顯臨床表現(xiàn)，但均有暴露史，1例患者后期出現(xiàn)發(fā)熱。發(fā)熱患者的中位時(shí)間：5(0.00～8.00)天，患者出現(xiàn)癥狀到就診中位時(shí)間：3天(1.00～6.00)

3 實(shí)驗(yàn)室檢查 35例患者中11例(31.4%)外周血白細(xì)胞減低，12例(34.3%)白細(xì)胞正常,2例(5.7%)白細(xì)胞升高；16例(45.7%)外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，19例(54.3%)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常；26例(74.3%)SAA升高，9例(25.75%)SAA正常；16例(45.7%)CRP升高，19例(54.3%)CRP正常；5例(14.3%)PCT升高，30例(85.7%)PCT正常(見表1)。

表1 35例患者實(shí)驗(yàn)室檢查情況

4 核酸檢測情況 35例患者均以鼻或咽拭子采集呼吸道標(biāo)本，所有患者均進(jìn)行至少2次(采樣時(shí)間至少間隔1d)的病原核酸檢測。其中32例(91.4%)為首次檢測結(jié)果即提示陽性；3例(8.6%)為第2次檢測結(jié)果提示陽性。

5 胸部CT表現(xiàn)35例患者入院時(shí)均進(jìn)行了胸部CT檢查。32例(91.4%)均有單/雙肺磨玻璃影，病變常于以胸膜下及外 1/3 肺野，早期表現(xiàn)為單/雙肺的單/單多發(fā)斑片狀、片絮影、磨玻璃影，部分其內(nèi)可見小葉間隔增厚、支氣管充氣征、增粗血管及實(shí)變影，進(jìn)展期可有斑片狀實(shí)變影、條索影；3例(7.5%)患者無新型冠狀肺炎影像學(xué)改變，后期復(fù)查有2例(66.7%)影像學(xué)有新冠肺炎影像。34例CT有新冠肺炎表現(xiàn)的患者，其中26例(74.3%)發(fā)生在雙肺；8例(22.9%)發(fā)生在單肺(見圖1)。

6 臨床分型情況 35例患者中32例(91.4%)入院時(shí)診斷為普通型，治療過程其中2例(5.7%)轉(zhuǎn)為重型；3例(8.6%)入院時(shí)診斷為輕型，治療過程其中2例(5.7%)轉(zhuǎn)為普通型。

7 臨床治療、并發(fā)癥及預(yù)后 35例患者均給予α-干擾素霧化吸入(成人每次500萬U或相當(dāng)劑量，加入滅菌注射用水2mL，2次/d)聯(lián)合洛匹那韋/利托那韋(200 mg/50 mg，每次2粒，2次/d)聯(lián)合利巴韋林注射液500mg 靜滴每日2次；25例(71.4%)患者給予抗菌藥物治療，其中22例(62.9%)并發(fā)支氣管或肺細(xì)菌感染，3例為預(yù)防用藥，主要有氟喹酮類及頭孢菌素類；5例(14.3%)給予靜脈用激素治療(甲潑尼松龍40mg/次 qd/q12h)共3～5天；2例(5.7%)患者出現(xiàn)低氧血癥、肺部病

圖1 35例患者胸部CT典型表現(xiàn)

a.右肺下葉磨玻璃結(jié)節(jié)；b.多發(fā)磨玻璃樣結(jié)節(jié)影；c.右肺下葉斑片狀磨玻璃影，其見空氣支氣管征; d.雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃影，呈鋪路石征表現(xiàn)，其內(nèi)見空氣支氣管征；e、f.：雙肺可見斑片狀磨玻璃影，部分實(shí)變、條索影。

變進(jìn)展迅速，其中1例給予床旁血液血液濾過治療，目前已好轉(zhuǎn)出院，另1例目前正在治療中。截止2月24日，35例患者中22例(62.9%)核酸轉(zhuǎn)陰至少2次(間隔至少1天)，轉(zhuǎn)陰的中位時(shí)間：10.5天(8.00～14.00)，有13例目前未轉(zhuǎn)陰。22例已出院(62.9%)，無1例死亡。35例患者中34例(97.1%)胸部CT提示炎癥吸收好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)的中位時(shí)間：10天(7.00～14.00)，1例患者CT提示炎癥明顯加重，出現(xiàn)呼吸衰竭，轉(zhuǎn)為重癥。35例患者中有12例(34%)患者CT好轉(zhuǎn)但是核酸未轉(zhuǎn)陰。

8 藥物副反應(yīng) 35例患者應(yīng)用抗病毒藥物后有22例(62.9%)出現(xiàn)藥物副反應(yīng)，其中10例(45.5%)出現(xiàn)水樣泄、5例(22.7%)出現(xiàn)肝功能異常、5例(22.7%)出現(xiàn)惡心，1例(2.9%)皮疹、1例(2.9%)頭痛。

討 論

在一項(xiàng)大樣本COVID-19患者的研究顯示，78%的COVID-19與武漢或湖北其他地區(qū)具有明確接觸史[12]。本研究只有11%的COVID-19與武漢及湖北其他地區(qū)具有明確接觸史，僅有17%為輸入性病例，83%為聚集性發(fā)病，表明SARS-COV-2具人群普遍易感，提示SARS-COV-2通過人傳人傳播迅速[12]。此外，本研究中14.3%的患者無癥狀，無癥狀患者與聚集性傳播具均很強(qiáng)的隱秘性，對查找最初感染者帶來很大困難，且容易導(dǎo)致病毒大范圍的播散，可能成為SARS-COV-2在湖北省外快速播散的主要方式之一[12]。因此減少人群聚集、加強(qiáng)接觸者排查，早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療是控制病毒大規(guī)模傳播的重要手段。

COVID-19發(fā)病到就診的時(shí)間約在4.6～5.2d左右[13]，本研究結(jié)果為3天，較上述研究時(shí)間短，提示隨著疫情加重，全民重視程度增加，早期發(fā)現(xiàn)，就診時(shí)間越短也越有利于疫情的控制及疾病的治療。在臨床表現(xiàn)上，發(fā)熱和咳嗽是COVID-19發(fā)病初期最主要的臨床表現(xiàn)[14-15]，本研究中有71%患者發(fā)熱與60%患者咳嗽，與以上研究相符。提示以咳嗽、發(fā)熱作為重點(diǎn)排查對象，此外本研究中14.3%患者就診時(shí)無明顯癥狀，因此在臨床工作中不能單純以發(fā)熱、咳嗽癥狀為COVID-19排查的依據(jù)。

COVID-19感染的患者中外周血白細(xì)胞多正?；驕p低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少較常見，并且可隨著疾病加重進(jìn)行性減少[16]。在本研究當(dāng)中94.3%的白細(xì)胞正常及下降、45.7%淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，與以上研究相符。然而本研究中的45.7%和74.3%患者的 CRP及SAA升高，但PCT基本正常，CRP及SAA能夠在病毒感染后出現(xiàn)迅速升高，而PCT對病毒感染無明顯反應(yīng)[16]，因此SAA、CRP聯(lián)合檢測對病毒性肺炎的診斷具有一定提示作用。COVID-19影像學(xué)常見表現(xiàn)：單發(fā)或雙肺多發(fā)、斑片狀或節(jié)段性磨玻璃密度影(GGO)為主，多數(shù)病灶內(nèi)紋理呈網(wǎng)格狀(鋪路石征)；病灶沿支氣管血管束或背側(cè)、肺底胸膜下分布為主，空氣支氣管征，合并或不合并小葉間隔增厚，少數(shù)葉間胸膜增厚，極少數(shù)合并少量胸腔積液和/心包積液[17]。在本研究當(dāng)中91.4%COVID-19就診時(shí)胸部CT表現(xiàn)為單/雙肺磨玻璃樣病灶，這與報(bào)道所描述的COVID-19早期影像學(xué)特點(diǎn)一致[18]。因此胸部CT作為COVID-19的重要檢查方法，對于病變性質(zhì)判斷、病變的檢出、臨床分型、病情評估等方面具有重要的作用。

到目前為止，還沒有批準(zhǔn)或驗(yàn)證有效針對病毒的藥物[15]，在一項(xiàng)研究中，給予患者抗菌藥物、激素(甲強(qiáng)龍)、抗病毒(奧司他韋)進(jìn)行治療，并沒有能夠明顯改善患者癥狀，以及增加ICU危重患者的轉(zhuǎn)出率[19]。本研究中的患者均接受了“新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版)中的提議的治療方案：洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林注射液0.5g靜滴 bid及α～干擾素霧化吸入的治療方案，91.4%患者在治療過程中病情均表現(xiàn)平穩(wěn)，并有22例患者已治愈出院，提示上述治療方案可能對COVID-19具有一定的療效，目前國內(nèi)已啟動了相關(guān)的多中心研究，瑞德西韋通過干擾冠狀病毒RNA合成發(fā)揮抗病毒作用，是目前治療新冠肺炎具有潛力的藥物之一[20]，未來對于上述藥物的療效將提供更多的臨床證據(jù)。目前針對于COVID-19患者，WHO推薦經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療應(yīng)基于臨床診斷[21]，本研究當(dāng)中71.4%的患者使用了抗菌藥物進(jìn)行治療，其中88%患者在有并發(fā)細(xì)菌感染證據(jù)條件下應(yīng)用，基本符合抗菌藥物合理應(yīng)用。本研究顯示核酸轉(zhuǎn)陰的中位時(shí)間與CT好轉(zhuǎn)的中位時(shí)間基本一致。

綜上所述，RAR-COV-2具有傳染性強(qiáng)，通過人與人之間的傳播引發(fā)了疫情的迅速蔓延，家庭聚集性感染可能是本市人群的主要感染途徑，應(yīng)及時(shí)采取流行病學(xué)措施是遏制快速傳播的關(guān)鍵。COVID-19在臨床表現(xiàn)方面最常見為發(fā)熱、咳嗽，但并非單一的臨床表現(xiàn)，需要結(jié)合流行病學(xué)史及呼吸道分泌物核酸檢查進(jìn)行確診，避免漏診或誤診而引發(fā)播散。本市患者主要以普通型為主，病死率相對較低。應(yīng)用目前診療方案中的治療方案可以有效控制疾病，提高治愈率。