何海艷 馬航 朱杰 吳丹丹 呂學(xué)東

多種良惡性病變均可引起氣道狹窄。氣道狹窄的首選治療是手術(shù)治療，但是因手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多及患者自身因素，部分患者無法行手術(shù)治療[1]。支氣管鏡下介入治療已成為這類患者的替代治療方案。其中氣道支架能快速緩解患者氣道狹窄癥狀，被廣泛應(yīng)用于氣道狹窄的治療[2]。氣道支架分為金屬支架和硅酮支架兩種。因硅酮支架組織相容性好且易于取出，目前已成為良性氣道狹窄的首選方式。硅酮支架的放置需在硬質(zhì)支氣管鏡下進(jìn)行，國內(nèi)報(bào)道目前硬質(zhì)支氣管鏡多采用直接法插入，術(shù)中易出現(xiàn)低氧血癥并誘發(fā)心律失常等情況。我們采用氣管插管引導(dǎo)下經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡置入硅酮支架治療氣道狹窄取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2016年01月-2019年05月在南通市第一人民醫(yī)院就診，診斷為中心氣道狹窄需行硬質(zhì)支氣管鏡下硅酮支架植入患者27例，其中男性15例，女性12例，年齡35～77歲，平均年齡(62±7)歲，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。病因?yàn)闅夤懿骞苄g(shù)后氣管狹窄18例，肺癌5例，食管癌侵犯氣管4例。主要臨床癥狀為呼吸困難(27/27)、咳嗽(27/27)、咯血(6/27)、進(jìn)食嗆咳(4/27)、發(fā)熱(6/27)。所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為氣管插管引導(dǎo)下插入硬鏡組和直接法插入硬鏡組。

1）實(shí)驗(yàn)設(shè)備明顯老化。所用的自動(dòng)控制原理實(shí)驗(yàn)箱購置于2007年，老化嚴(yán)重，實(shí)驗(yàn)內(nèi)容和設(shè)備已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上社會(huì)發(fā)展。

二、方法

主要材料：可彎曲支氣管鏡(PANTEX,日本)，硬質(zhì)支氣管鏡(storz,德國)，硅酮支架(DUMON,法國)。經(jīng)硬鏡用的其它設(shè)備包括：VIO高頻電外科設(shè)備(德國愛爾博)、冷凍治療儀(德國愛爾博)。

1 全麻下硬鏡插入 所有患者術(shù)前予以胸部增強(qiáng)CT、心電圖、血?dú)夥治?、出凝血時(shí)間、感染性標(biāo)志物、血常規(guī)、血型等檢查。術(shù)前明確患者口腔和頸部的手術(shù)史，檢查口腔、牙齒、頜骨及頸的活動(dòng)度，評(píng)估硬鏡檢查的可能性。術(shù)前禁食，進(jìn)入手術(shù)室后予以面罩吸氧，監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖及血氧飽和度(SPO2)。術(shù)前30 min予以阿托品0.5 mg肌注、地塞米松10 mg靜推，減少氣道分泌物及預(yù)防黏膜水腫，并予以依托米酯0.3 mg/kg，芬太尼1μg/kg，順式阿曲庫銨20mg麻醉誘導(dǎo)。全麻后直接插入硬鏡組患者取平臥、頸部過伸位，在直視下插入硬鏡。氣管插管引導(dǎo)組在全麻后采用加長(zhǎng)型氣管插管(6號(hào)及6.5號(hào)氣管插管套管疊加)進(jìn)行普通氣管插管后硬鏡經(jīng)石蠟油充分潤(rùn)滑后套于氣管插管套管外側(cè)。氣管插管末端接呼吸機(jī)輔助通氣。在軟鏡直視下硬鏡沿氣管插管套管進(jìn)入氣管后拔除氣管插管，硬鏡接呼吸機(jī)輔助通氣(圖1)。記錄硬鏡插入時(shí)間，術(shù)中患者心率、血壓、SPO2情況。

術(shù)后所有的患者要求長(zhǎng)期生理鹽水霧化吸入。于術(shù)后1周、1月復(fù)查氣管鏡。隨后3～6月復(fù)查氣管鏡，評(píng)估支架相關(guān)的并發(fā)癥。18例良性氣道狹窄中有3例出現(xiàn)支架移位，3例均在硬鏡下重新調(diào)整了支架的位置。4例于支架兩端有輕度肉芽腫生長(zhǎng)，予以肉芽腫鉗夾冷凍處理后保持穩(wěn)定。12例患者有不同程度的分泌物潴留，予以氣管鏡下吸除。8例患者在預(yù)期時(shí)間(6～12月)成功取出硅酮支架，并隨訪至今未再出現(xiàn)狹窄。9例惡性氣道狹窄7例死于消化道出血。4例出現(xiàn)支架兩端腫瘤組織生長(zhǎng)堵塞管腔，需內(nèi)鏡下治療，1例出現(xiàn)支架移位。7例出現(xiàn)支架內(nèi)分泌物潴留。

在注重煤礦通風(fēng)監(jiān)控系統(tǒng)的性能方面，首先應(yīng)確保通風(fēng)系統(tǒng)的完整性，其次還要提高對(duì)通風(fēng)動(dòng)力設(shè)備、風(fēng)流檢測(cè)和控制設(shè)備等性能的重視度，不僅要使得設(shè)備的類型滿足礦井通風(fēng)系統(tǒng)的需要，更要使得設(shè)備的性能滿足礦井通風(fēng)系統(tǒng)的需求，只有盡可能地減少環(huán)境和技術(shù)對(duì)系統(tǒng)的影響，才能從根本上實(shí)現(xiàn)礦井通風(fēng)系統(tǒng)的根本目的，從而不斷優(yōu)化礦井的作業(yè)環(huán)境。在注重傳感器的質(zhì)量方面，相關(guān)人員應(yīng)根據(jù)系統(tǒng)的實(shí)際需要，選擇恰當(dāng)?shù)膫鞲衅黝愋停〝M量傳感器或開關(guān)量傳感器），在節(jié)約成本的基礎(chǔ)上選擇性價(jià)比更高的傳感器，但不可為了節(jié)約成本而選擇質(zhì)量低下的傳感器。

同時(shí)建立校友工作和校企合作工作校、院(系)兩級(jí)工作機(jī)制。在院系層面，同樣將校友工作職能與校企合作工作職能整合。目前大多數(shù)高職院校院系層面分工主要是由黨口負(fù)責(zé)校友工作，由政口負(fù)責(zé)校企合作工作，不利于推動(dòng)校友與校企合作工作耦合發(fā)展。建議成立校企合作辦公室(校友工作辦公室)，專門負(fù)責(zé)推進(jìn)校友工作和校企合作工作，并由院系書記、院長(zhǎng)雙頭領(lǐng)導(dǎo)。

3 療效的評(píng)估 分別于術(shù)前、術(shù)后1周對(duì)患者生活質(zhì)量評(píng)分、氣道狹窄程度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果及呼吸困難緩解情況進(jìn)行評(píng)估。并對(duì)患者并發(fā)癥進(jìn)行隨訪。生活質(zhì)量評(píng)分采用WHOQOL-BREF的生理領(lǐng)域評(píng)分。呼吸困難評(píng)分按美國胸科協(xié)會(huì)評(píng)級(jí)方法進(jìn)行評(píng)分。

結(jié) 果

一、氣管插管引導(dǎo)下插入硬鏡組和直接插入硬鏡組，患者性別、年齡、ASA分級(jí)、體重相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P>0.05)(見表1)。

表1 氣管插管引導(dǎo)下插入硬鏡組和直接插入硬鏡組一般情況的比較

二、氣管插管引導(dǎo)下插入硬鏡組和直接插入硬鏡組術(shù)中并發(fā)癥比較

腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù),步驟如下:全麻后平臥位臀部下墊薄。在臍上緣皮膚處切開0.5cm長(zhǎng)的切口,提起臍部腹壁,插入0.5cm戳卡,接氣腹管,維持8-10mm HG腹內(nèi)壓。提起臍右側(cè)腹直肌外緣插入0.2cm戳卡,置入分離鉗。小兒微型腹腔鏡全面查腹腔內(nèi)是否有隱匿疝及其他異常情況。手指按壓確定內(nèi)環(huán)口體表用24#針戳口,用硬膜外穿刺針將7#縫合線從內(nèi)環(huán)口邊緣,順時(shí)針在內(nèi)半周潛行,避開輸精管,在約半周處出針,線頭留在腹腔內(nèi),取出穿刺針;從原戳口處帶7#線進(jìn)針,逆時(shí)針在內(nèi)半周潛行,原出針處出針,把線頭置入u型線內(nèi),拉出體外,收緊7#線閉合內(nèi)環(huán)口,結(jié)扎于皮下,撤出器械。

和直接插入硬鏡組相比，氣管插管引導(dǎo)下插入硬鏡組術(shù)中低氧血癥、高血壓、心動(dòng)過速發(fā)生率及硬鏡插入時(shí)間均降低，兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。一次性插管成功率及術(shù)后咽痛、聲音嘶啞兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

三、硅酮支架置入術(shù)前及術(shù)后一周患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果、氣道狹窄程度、氣促評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分比較

患者術(shù)后一周PO2、生活質(zhì)量評(píng)分較術(shù)前明顯提高(P<0.05),氣道狹窄程度、呼吸困難評(píng)分較術(shù)前明顯降低(P<0.05)(見表3)。

四、術(shù)后隨訪情況

2 硅酮支架植入 據(jù)患者術(shù)前增強(qiáng)CT結(jié)果，計(jì)算所需硅酮支架的直徑、長(zhǎng)度及形狀。對(duì)于管腔內(nèi)可見新生物的氣道狹窄患者，可通過硬鏡管末端鏟除部分新生物，或通過硬鏡管腔內(nèi)放入可彎曲支氣管鏡，在直視下進(jìn)行新生物的圈套、電凝、激光、冷凍等操作進(jìn)一步通暢氣道。在通暢氣道的基礎(chǔ)上，根據(jù)病變范圍放置支架。 將硅酮支架放入安置盒內(nèi)，放置管插入安置盒內(nèi)，用短頂桿把支架頂入放置管，長(zhǎng)頂桿插入放置管。在軟鏡觀察下將放置管通過硬鏡外鞘管插入狹窄部位。推動(dòng)長(zhǎng)頂桿，把硅酮支架頂出放置管。推送完成后用軟鏡觀察放置情況，必要時(shí)予以硬鏡長(zhǎng)鉗進(jìn)行支架位置調(diào)整。

圖1 氣管插管引導(dǎo)下置入硬鏡(a.兩個(gè)氣管插管套管疊加 b.插入長(zhǎng)型氣管插管套管 c、d.硬鏡沿氣管插管套管置入

表2 氣管插管引導(dǎo)下插入硬鏡組和直接插入硬鏡組術(shù)中并發(fā)癥比較

表3 術(shù)前及術(shù)后患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果、氣道狹窄程度、氣促評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分比較

圖2 一例良性氣管狹窄患者行硅酮支架置入(a～c、胸部CT提示氣管上段狹窄；d、硅酮支架上端；e、硅酮支架下端；f、硅酮支架置入術(shù)后復(fù)查胸部ct示氣管狹窄較前好轉(zhuǎn))死于腫瘤進(jìn)展，1例死于心衰，1例

討 論

中心性氣道狹窄的患者通常會(huì)有呼吸困難、呼吸窘迫、阻塞性肺炎，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)危及生命的情況。對(duì)于良性中心性氣道狹窄，氣道的切除和重建被認(rèn)為是最可靠的治療方法[3]。但是許多患者因癥狀較為嚴(yán)重，不能耐受手術(shù)。而對(duì)于晚期惡性中心性氣道狹窄患者，往往因全身狀況較差已無法耐受放化療等治療。對(duì)于這部分患者氣管鏡下的介入治療能快速緩解癥狀，挽救生命，提高生活質(zhì)量。

氣道狹窄通?？刹捎枚喾N手段聯(lián)合的方法進(jìn)行。良性氣道狹窄可通過球囊擴(kuò)張、針形電刀、冷凍等方法[4]。惡性狹窄的治療方法有激光、氬等離子凝固術(shù)、光動(dòng)力療法及近距離放療等[5]。但氣道支架置入術(shù)仍是最主要的治療氣道狹窄的方法。氣道支架可長(zhǎng)期緩解不可切除的頑固性良性氣道狹窄或快速復(fù)發(fā)的惡性氣道狹窄的癥狀。目前應(yīng)用于臨床的氣道支架，包括金屬支架和硅酮支架。硅酮支架應(yīng)用較晚，于2010年始在國外應(yīng)用，因其具有良好的安全性和療效，近幾年來在國內(nèi)應(yīng)用逐漸增多，主要用于各種良惡性氣道狹窄，尤其是在良性氣道狹窄中應(yīng)用更為廣泛。和金屬支架相比，硅酮支架的主要優(yōu)點(diǎn)是組織相容性好，不易刺激對(duì)局部組織形成肉芽腫形成，且長(zhǎng)期置入后容易取出。本組27例患者中我們應(yīng)用硅酮支架治療中心性氣道狹窄均能快速緩解氣道阻塞癥狀?；颊咝g(shù)后氧分壓、生活質(zhì)量評(píng)分較術(shù)前明顯提高，呼吸困難評(píng)分下降。圍手術(shù)期無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，16.67%患者出現(xiàn)了支架兩端肉芽腫增生，但未出現(xiàn)嚴(yán)重肉芽腫生長(zhǎng)情況。此前有國外研究報(bào)道認(rèn)為有6.3%～20.8%患者出現(xiàn)支架相關(guān)肉芽腫的發(fā)生，與本研究結(jié)果一致[6]。選擇合適長(zhǎng)度的支架，避免裁剪，若需現(xiàn)場(chǎng)裁剪，將支架邊緣打磨光滑，是減少肉芽腫形成的有效措施。硅酮支架的另一不足就是支架移位。本組患者中有4例患者出現(xiàn)了支架移位，支架移位率14.8%，低于國外報(bào)道的17%[7]。這和硅酮支架本身的結(jié)構(gòu)有關(guān)，硅酮支架側(cè)壁光滑，僅靠側(cè)壁釘狀凸起支撐，支撐力較金屬裸支架差，故更易發(fā)生移位?？赏ㄟ^選擇合適直徑的支架減少移位的發(fā)生。近年來隨著技術(shù)的發(fā)展，有報(bào)道認(rèn)為利用3D打印技術(shù)設(shè)計(jì)個(gè)體化的硅酮支架可以實(shí)現(xiàn)支架與黏膜的完全貼合，大大減少支架移位的發(fā)生[8]。此外硅酮支架因會(huì)影響氣管壁的纖毛運(yùn)動(dòng)，較易引起分泌物潴留。 術(shù)后需常規(guī)霧化治療以濕化氣道，促進(jìn)排痰。本組患者中有19例患者在隨訪中出現(xiàn)不同程度的分泌物潴留，一旦患者出現(xiàn)明顯的痰鳴音，需及時(shí)行氣管鏡檢查，防止出現(xiàn)痰液窒息。對(duì)于硅酮支架的取出時(shí)間，目前還未達(dá)成共識(shí)。文獻(xiàn)報(bào)道的使用硅酮支架治療良性氣道狹窄，支架平均留置時(shí)間為 7 ～32 個(gè)月，最終成功取出支架且狹窄無復(fù)發(fā)的患者占22%～40%。本組研究中44.4%的良性氣道狹窄患者在術(shù)后6～12月內(nèi)成功取出。

硅酮支架在良惡性氣道狹窄的治療中均能取得較好療效，但其置入需要在硬質(zhì)氣管鏡下進(jìn)行。由于硬質(zhì)氣管鏡可提供較大的操作空間、更好的氣道控制、更多的治療選擇，并能準(zhǔn)確放置各種氣道支架，特別是硅酮支架，使得硬質(zhì)氣管鏡在氣道狹窄性疾病的診斷和治療中發(fā)揮重大作用。硬質(zhì)氣管鏡需要在全麻下進(jìn)行，技術(shù)要求較可彎曲支氣管鏡高。最常見的并發(fā)癥是術(shù)后咽痛，發(fā)生在術(shù)后24～48小時(shí)內(nèi)，有時(shí)也會(huì)發(fā)生較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，通常和麻醉和硬鏡插入有關(guān)?；颊咴谌砺樽砗图∷珊笥捎跓o自主呼吸及有效通氣支持，需快速插入硬鏡，否則易出現(xiàn)低氧血癥以及低氧血癥誘發(fā)的心肌缺血、心律失常等。一項(xiàng)回顧性的研究顯示硬鏡檢查的總體并發(fā)癥發(fā)生率是13.4%，死亡率在0.4%[9]。在臨床操作過程中部分患者由于長(zhǎng)期氣管切開，咽部結(jié)構(gòu)變形或咽腔狹小或操作者因素導(dǎo)致硬鏡插入時(shí)間過長(zhǎng)甚至插入失敗。在本研究中直接插入硬鏡組有92.3%出現(xiàn)術(shù)后咽痛，46.1%的患者出現(xiàn)低氧血癥和心動(dòng)過速。2例患者因咽部結(jié)構(gòu)變形首次硬鏡插入失敗。為了解決硬鏡插入過程中患者通氣問題，我們嘗試在氣管插管引導(dǎo)下進(jìn)行硬鏡插入。首先將兩個(gè)普通氣管插管套管疊加，形成加長(zhǎng)型氣管插管套管，進(jìn)行氣管插管后硬鏡經(jīng)石蠟油充分潤(rùn)滑后套于氣管插管套管外側(cè)。氣管插管末端接呼吸機(jī)輔助通氣。在軟鏡直視下硬鏡沿氣管插管套管進(jìn)入氣管后拔除氣管插管，硬鏡接呼吸機(jī)輔助通氣。在此過程中患者始終處于呼吸機(jī)輔助通氣中，充分保證了患者的氧合，尤其適用于伴有呼衰的中心性氣道狹窄患者。且該方式在氣管插管引導(dǎo)下硬鏡可快速到達(dá)聲門部位，大大縮短硬鏡置入時(shí)間，減少硬鏡操作相關(guān)并發(fā)癥。和對(duì)照組相比，氣管插管引導(dǎo)組低氧血癥、心動(dòng)過速、高血壓、術(shù)后聲音嘶啞發(fā)生率明顯減低，一次性插管成功率達(dá)100%。 2例患者經(jīng)直接插入法失敗的患者后改用氣管插管引導(dǎo)后順利置入硬鏡。

總的來說，氣管插管引導(dǎo)下硬鏡置入安全、有效，誘發(fā)的不良刺激少，值得臨床推廣。硅酮支架可有效治療良惡性氣道狹窄，其組織相容性好，并發(fā)癥較少，尤其適用于良性氣道狹窄。