李元芹 劉文靜 孫宜田 朱潔晨 張毛為 劉亞南 張曉嬌 趙力 朱述陽 陳碧

小細胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)屬于惡性程度極高的神經內分泌腫瘤，約占所有類型肺癌的10%～15%，具有生長快、易轉移等特征。雖然對放化療高度敏感，初治緩解率高，但其極易發(fā)生繼發(fā)性耐藥，導致腫瘤復發(fā)，總體預后差[1-2]。EP方案目前仍為晚期SCLC的標準一線方案，早期判定化療療效避免無效治療至關重要。大量研究證實，腫瘤血管生成在SCLC發(fā)生發(fā)展過程中扮演重要角色，而血管內皮生長因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)是最強的血管生成刺激因子[3-4]。VEGF通過與VEGFR結合，引發(fā)上下游通路中一對中間信號發(fā)生級聯(lián)反應，最終影響內皮細胞生理特性，影響整個血管環(huán)境，促進腫瘤生長和轉移[5]。本研究通過回顧性分析本中心的數(shù)據，探討化療前后VEGF的改變是否可作為監(jiān)測SCLC化療療效的指標。

資料與方法

一、研究對象

收集2017年1月至2019年5月于我院初始治療的50例SCLC患者作為研究組，其中男性23例、女性27例；年齡42～78歲、中位年齡52歲。隨機選擇30例健康體檢者作為對照組，其中男性15例、女性15例；年齡40～75歲、中位年齡50歲。隨訪截至時間：2019年6月。納入標準：年齡≥18歲；ECOG評分 0～1分；組織病理學確診為小細胞肺癌的初治患者，包括支氣管鏡活檢組織、CT引導下穿刺；臨床分期為Ⅳ期患者；至少有一個可測量病灶；采用標準的EP方案(VP16+DDP)化療。排除標準：非小細胞肺癌患者；合并其他腫瘤患者；既往接受過系統(tǒng)性放、化療患者。

二、標本采集與處理

健康體檢者抽取靜脈血測定VEGF值。SCLC患者化療前VEGF值：化療前3天內采集SCLC患者靜脈血，測定VEGF值?；熀骎EGF值：一線EP方案化療后10～14天采集SCLC患者靜脈血測定VEGF值?！鱒EGF=化療前VEGF-化療后VEGF。VEGF正常值范圍0～142.2 pg/mL。腫瘤標記物NSE、CEA及proGRP采用電化學發(fā)光免疫分析儀及配套試劑檢測。NSE正常值范圍0～16.3ng/mL，CEA正常值范圍0～4.7ng/mL，proGRP正常值范圍0～65.7pg/mL。

三、觀察指標

一線EP方案3周期化療后，影像學評估患者近期療效，分為完全緩解(complete response，CR)，即所有靶病灶消失，任何病理性淋巴結(無論是否為靶病灶)的短軸值必須<10 mm，腫瘤標記物恢復正常。部分緩解(partial response，PR)，即與基線相比，所有靶病灶直徑的總和至少減小30%。 疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)，即與靶病灶直徑和最小值相比，既達不到緩減標準、也達不到惡化標準者。疾病進展(progressive disease，PD)，即與靶病灶直徑和最小值相比，所有靶病灶直徑的總和至少增加20%；直徑總和增加的絕對值還必須大于5mm；出現(xiàn)新的病灶?？傮w有效率(overall response rate，ORR)=CR+PR，疾病控制率(disease control rate，DCR)=CR+PR+SD。記錄比較△VEGF高低組發(fā)生各種不良反應情況，包括骨髓抑制(包括白細胞、中性粒細胞、血紅蛋白及血小板改變)、惡心嘔吐、肝腎功能不全等，評估治療安全性。

四、統(tǒng)計學分析

應用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0進行分析。計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用兩樣本獨立t檢驗。計數(shù)資料用率表示，采用卡方檢驗。等級數(shù)據采用秩和檢驗的方法;P<0.05定義為具有統(tǒng)計學差異。

結 果

一、化療前SCLC患者與健康對照組血清VEGF水平比較

我們首先比較了SCLC患者與健康對照組中血清VEGF表達，結果發(fā)現(xiàn)：SCLC患者化療前血清VEGF值(278.56±5.68)pg/mL)高于健康對照組(80.13±2.54)pg/mL，具有統(tǒng)計學差異(t=814.953，P<0.05，圖1)。

圖1 化療前SCLC患者與健康對照組血清VEGF水平比較

*P<0.05

二、血清△VEGF高低與SCLC腫瘤標記物水平關系

表1 比較血清△VEGF高低與SCLC腫瘤標記物水平關系

我們首先按照中位數(shù)值將△VEGF各分為高低表達組，即△VEGF (低< 131.43 pg/mL，n=25；高≥131.43 pg/mL，n=25)，分析△VEGF水平與化療前后腫瘤標記物CEA、NSE及proGRP之間關系。結果發(fā)現(xiàn)：經EP方案化療后，△VEGF高、低兩組的CEA、NSE及proGRP均較化療前下降，具有統(tǒng)計學差異(P<0.05，表2)。與△VEGF低值組比較，△VEGF高值組CEA、NSE及proGRP下降更明顯，具有統(tǒng)計學差異(P<0.05，表1)。

三、血清△VEGF高低與SCLC化療療效評估關系

進一步我們分析△VEGF水平高低與SCLC患者一線使用EP方案化療療效關系。結果發(fā)現(xiàn)：△VEGF低值組，ORR為僅為4%，DCR為36%；而△VEGF高值組，ORR為20%，DCR為64%；兩組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。提示：通過檢測△VEGF改變，可用于預測SCLC患者化療療效。

表2 比較血清△VEGF高低與SCLC化療療效評估關系[n(%)]

四、血清△VEGF高低與SCLC化療后毒副反應關系

我們探討血清△VEGF高低與SCLC化療后毒副反應關系，△VEGF高低兩組之間毒副反應類似，包括骨髓抑制、肝腎功能不全以及惡心嘔吐等無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(見表3)。

表3 比較血清△VEGF高低與SCLC化療后毒副反應關系[n(%)]

討 論

小細胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)屬于惡性程度極高的神經內分泌腫瘤，占所有類型肺癌的10%～15%，易早期發(fā)生轉移[6]。雖然其對初始治療非常有效，但大多數(shù)患者因疾病相對耐藥而復發(fā)，當這些患者接受進一步全身治療，中位生存期僅為4 ～5個月[6]。隨著靶向藥物、免疫檢查點抑制劑在多種腫瘤中的應用，越來越多的臨床試驗開始研究其在SCLC治療中的作用，但總體療效差，未取得突破性進展[7-8]。目前仍以依托泊苷聯(lián)合鉑類藥物(EP方案)為經典的一線治療選擇[9]。

血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是一種具有高度生物活性的一種二聚體陽離子糖蛋白，它特異性地作用于血管內皮細胞，使之增殖、遷移、管腔形成，并使毛細血管通透性增加。血管生成在腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程中是非常重要的。腫瘤血管新生的活躍程度是影響腫瘤細胞增殖的重要因素，而VEGF是腫瘤血管生成最重要的促進因子之一，故它可反映腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和歸轉。通過檢測血清中VEGF的含量，可以達到腫瘤早期篩查、腫瘤病人治療的療效觀察與復發(fā)監(jiān)測、與血管新生相關疾病的輔助診斷、監(jiān)測與評價、VEGF相關抗腫瘤藥物(如貝伐珠單抗)個性化效果評價等目的。研究表明VEGF信號通路激活及血管生成在SCLC發(fā)生和演進過程中發(fā)揮重要作用[10-11]。微血管密度與VEGF水平與SCLC的預后呈負相關[12-13]。Trafalis DT等[14]通過Ⅱ期臨床發(fā)現(xiàn)，貝伐單抗聯(lián)合伊立替康對于復發(fā)的SCLC療效確切，副反應可以耐受。Stratigos M 等[5]總結了目前SCLC抗血管治療的現(xiàn)狀，未來仍需大樣本、多中心、隨機Ⅲ期臨床研究來驗證。Lin H等[15]通過系統(tǒng)評價和meta分析得出結論，抗VEGF聯(lián)合化療可提高SCLC療效，毒副反應可以耐受。Meder L等[16]指出聯(lián)合PD1免疫治療和抗VEGF可能是未來提高SCLC療效的方向。

本研究中，我們首先比較了SCLC患者化療前VEGF表達水平與正常體檢健康人群的差異，發(fā)現(xiàn)：與正常體檢人群相比，SCLC患者血清中VEGF水平明顯升高，結果與之前的研究報道一致[3,17]。進一步，我們比較了化療前后VEGF的改變水平(△VEGF)與SCLC相關腫瘤標記物的關系。結果發(fā)現(xiàn)：經EP方案化療后，△VEGF高、低兩組的CEA、NSE及proGRP均較化療前下降，具有統(tǒng)計學差異。此外，與△VEGF低值組比較，△VEGF高值組CEA、NSE及proGRP下降更明顯。提示△VEGF可能會與SCLC一線使用EP方案化療療效相關。

接下來，我們分析△VEGF水平高低與SCLC患者化療療效以及毒副反應之間的關系。結果發(fā)現(xiàn)：相較于△VEGF低值組，△VEGF高值組ORR(20% vs. 4%)和DCR(64% vs. 36%)均更高，療效更好。進一步研究兩組之間毒副反應類似，包括骨髓抑制、肝腎功能不全以及惡心嘔吐等。因此，檢測△VEGF可用于監(jiān)測SCLC一線使用EP方案化療的療效。

由于SCLC對于初始的治療高度敏感，影像學檢查常難以做到更早期、無創(chuàng)以及實時監(jiān)測。而聯(lián)合檢測化療前后VEGF的改變，具有無創(chuàng)、敏感、經濟等優(yōu)點，可用于實時監(jiān)測SCLC患者的化療療效。