馬 春，惠慶桃，唐繼芳，張仕勇，明 兵

(德陽(yáng)市人民醫(yī)院放射科，四川 德陽(yáng) 618000)

表1 闌尾周圍膿腫與右側(cè)輸卵管卵巢膿腫患者中各CT征象出現(xiàn)率比較[例(%)]

急性闌尾炎是臨床常見(jiàn)急腹癥，闌尾膿腫或穿孔后，大網(wǎng)膜或腸系膜包裹闌尾，形成闌尾周圍膿腫。對(duì)闌尾周圍膿腫大多需要手術(shù)治療，典型癥狀者不難診斷，但部分患者僅表現(xiàn)為下腹痛，無(wú)特征性轉(zhuǎn)移右下腹痛表現(xiàn)，而影像學(xué)檢查顯示右下腹腫塊。輸卵管卵巢膿腫是女性盆腔炎常見(jiàn)并發(fā)癥，臨床及影像學(xué)表現(xiàn)均與闌尾周圍膿腫類似[1]。超聲是檢查闌尾周圍膿腫及輸卵管卵巢膿腫的常用手段，但其準(zhǔn)確率受設(shè)備、醫(yī)師主觀因素及患者體型等因素的影響[2]。多層螺旋CT(multi-slice spiral CT, MSCT)具有較高密度分辨率及強(qiáng)大的多平面重組后處理能力，對(duì)闌尾周圍膿腫及輸卵管卵巢膿腫均有較佳診斷效能[3-5]。本研究觀察MSCT鑒別診斷女性闌尾周圍膿腫與右側(cè)輸卵管卵巢膿腫的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年9月—2017年2月于德陽(yáng)市人民醫(yī)院經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的42例女性闌尾周圍膿腫及35例右側(cè)輸卵管卵巢膿腫患者。闌尾周圍膿腫患者年齡3～87歲，平均(49.1±25.6)歲；31例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，11例僅表現(xiàn)下腹痛。右側(cè)輸卵管卵巢膿腫患者年齡22～70歲，平均(38.9±10.8)歲；均表現(xiàn)為不同程度下腹痛，22例合并左側(cè)輸卵管卵巢膿腫。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Sensation 64層螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描。囑患者仰臥，吸氣后屏氣時(shí)接受掃描，范圍自腎臟上緣平面至恥骨聯(lián)合下緣平面。管電壓120 kV，管電流 110 mAs，螺距0.9，準(zhǔn)直寬度0.75 mm，重建層厚0.75 mm，層間距0.7 mm。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為碘海醇(300 mgI/ml)70～90 ml，以高壓注射器(Medrad Stallent)經(jīng)肘靜脈注射，流率3.0～3.5 ml/s，動(dòng)脈期延遲時(shí)間35 s，靜脈期延遲時(shí)間70 s。掃描結(jié)束后將數(shù)據(jù)傳輸?shù)絇ACS工作站進(jìn)行后處理。

1.3 圖像分析 由2名影像科副主任醫(yī)師在PACS工作站盲法閱片并經(jīng)討論達(dá)成一致意見(jiàn)，觀察有無(wú)以下征象，包括盆腔積液、盲腸壁增厚、乙狀結(jié)腸/直腸壁增厚、盲腸或闌尾周圍脂肪密度增高、盲腸周圍積液、闌尾不顯示、闌尾壁厚度>3 mm、闌尾直徑>6 mm、闌尾區(qū)腫塊、子宮闊韌帶前移、腸腔外氣體、闌尾糞石、卵巢周圍脂肪密度增高、右側(cè)附件區(qū)腫塊、子宮骶韌帶增厚、病變呈管狀及是否合并左側(cè)輸卵管卵巢膿腫[6-8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)算各CT征象在2種疾病中的出現(xiàn)率，以χ2檢驗(yàn)比較出現(xiàn)率差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

42例闌尾周圍膿腫患者中，16例僅接受MSCT平掃，26例接受平掃和動(dòng)脈期、靜脈期增強(qiáng)掃描；35例右側(cè)輸卵管卵巢膿腫患者中，15例僅接受MSCT平掃，20例接受平掃和動(dòng)脈期、靜脈期增強(qiáng)掃描。

闌尾周圍膿腫與右側(cè)輸卵管卵巢膿腫患者之間， 盆腔積液、盲腸壁增厚、盲腸或闌尾周圍脂肪密度增高、盲腸周圍積液、闌尾壁厚度>3 mm、闌尾直徑>6 mm、闌尾區(qū)腫塊、子宮闊韌帶前移、腸腔外氣體、闌尾糞石、卵巢周圍脂肪密度增高、右側(cè)附件區(qū)腫塊、子宮骶韌帶增厚、病變呈管狀及是否合并左側(cè)輸卵管卵巢膿腫出現(xiàn)率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，而乙狀結(jié)腸/直腸壁增厚、闌尾不顯示概率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1及圖1、2。

3 討論

部分闌尾周圍膿腫患者無(wú)特征性轉(zhuǎn)移性右下腹痛而僅表現(xiàn)為下腹痛，對(duì)女性患者而言，僅根據(jù)臨床表現(xiàn)與右側(cè)輸卵管卵巢膿腫相鑒別存在一定困難[8]。本研究發(fā)現(xiàn)闌尾周圍膿腫CT主要表現(xiàn)為闌尾增粗、闌尾壁增厚、闌尾區(qū)腫塊、盲腸或闌尾周圍脂肪密度增高、盲腸壁增厚、盲腸周圍積液、闌尾糞石及腸腔外氣體等。闌尾發(fā)生急性炎癥時(shí)充血水腫，使其管徑增粗，壁增厚，周圍出現(xiàn)炎性滲出；病情進(jìn)展后可出現(xiàn)闌尾膿腫及穿孔，大網(wǎng)膜或腸系膜包裹局部而形成闌尾周圍膿腫，故闌尾或盲腸周圍改變與炎癥嚴(yán)重程度密切相關(guān)[9]。

圖1 患者女，60歲，闌尾周圍膿腫，CT多平面重組圖像 A.冠狀面圖像示厚壁而不規(guī)則的闌尾周圍膿腫向下累及右側(cè)附件區(qū)，可見(jiàn)膿腫腔及腸腔外膿腫內(nèi)氣體(箭)，增厚盲腸壁及盲腸周圍脂肪密度增高(箭頭)； B.軸位圖像示闌尾周圍膿腫內(nèi)積氣及糞石(箭)，乙狀結(jié)腸壁未見(jiàn)增厚，周圍脂肪結(jié)構(gòu)清晰(箭頭)

圖2 患者女，37歲，雙側(cè)輸卵管卵巢膿腫，盆腔軸位CT增強(qiáng)圖像 A.右側(cè)輸卵管卵巢膿腫呈管狀走行(箭頭)，右側(cè)子宮闊韌帶向前推移(箭)； B.雙側(cè)子宮骶韌帶增厚(箭)

闌尾壁增厚(厚度>3 mm)及闌尾增粗(寬徑>6 mm)均為闌尾炎的重要征象[10]。本研究闌尾周圍膿腫病例中上述2個(gè)征象的出現(xiàn)率分別為61.90%和71.43%，與文獻(xiàn)[11-12]報(bào)道接近，而右側(cè)輸卵管卵巢膿腫病例中無(wú)一顯示闌尾壁增厚與闌尾增粗征象，提示這2個(gè)征象對(duì)鑒別診斷有重要意義。另外，闌尾周圍膿腫病例中23.81%未見(jiàn)闌尾顯示，可能與膿腫形成時(shí)闌尾被破壞或推壓致顯示率下降有關(guān)[13]。本研究闌尾周圍膿腫病例中闌尾區(qū)腫塊、盲腸或闌尾周圍脂肪密度增高、盲腸壁增厚及盲腸周圍積液的出現(xiàn)率均大于80%，與右側(cè)輸卵管卵巢膿腫存在顯著差異，是診斷闌尾周圍膿腫的重要證據(jù)[14]。闌尾糞石造成闌尾內(nèi)壓力增高，引起闌尾炎癥加重及闌尾血供障礙，更易引起闌尾穿孔而致闌尾周圍膿腫形成[9]。本研究闌尾周圍膿腫病例中61.90%可見(jiàn)闌尾糞石，而其在右側(cè)輸卵管卵巢膿腫中的發(fā)生率僅為5.71%，可用于鑒別診斷。腸腔外氣體多由于闌尾穿孔、氣體外溢形成，本研究80.95%闌尾周圍膿腫患者可見(jiàn)此征象，而右側(cè)輸卵管卵巢膿腫患者均未見(jiàn)腸腔外氣體征象，表明出現(xiàn)腸腔外氣體高度提示闌尾周圍膿腫[15]。

隨著輸卵管、卵巢膿腫形成，卵巢區(qū)出現(xiàn)腫塊，并可同時(shí)出現(xiàn)盆腔積液及卵巢周圍脂肪條帶狀密度增高等[8]。本研究右側(cè)輸卵管卵巢膿腫患者中，右側(cè)附件區(qū)腫塊、卵巢周圍脂肪條帶狀密度增高征象達(dá)100%，與闌尾周圍膿腫差異顯著。病變呈管狀表現(xiàn)見(jiàn)于80.00%右側(cè)輸卵管卵巢膿腫患者，而在闌尾周圍膿腫患者中的出現(xiàn)率僅11.90%，與文獻(xiàn)[3]相似，這是由于膿腫引起輸卵管擴(kuò)張積膿而表現(xiàn)為管狀形態(tài)，而闌尾周圍膿腫形成后闌尾被破壞、推壓，不易顯示管狀影。盆腔積液是輸卵管卵巢膿腫的常見(jiàn)征象，但本研究盆腔積液征象在闌尾周圍膿腫中的出現(xiàn)率也有71.43%，可能由于闌尾周圍膿腫炎癥較重，易引起盆腔積液，提示其鑒別價(jià)值有限。

卵巢前緣借卵巢系膜連接于子宮闊韌帶后部，隨著輸卵管卵巢膿腫形成，局部形成腫塊，子宮闊韌帶則受壓前移。本研究40%輸卵管卵巢膿腫病例可見(jiàn)子宮闊韌帶前移，而闌尾周圍膿腫患者無(wú)一出現(xiàn)該征象，提示子宮闊韌帶前移可作為診斷輸卵管卵巢膿腫的較具特征性的征象。既往研究[11]認(rèn)為乙狀結(jié)腸/直腸壁增厚對(duì)診斷輸卵管卵巢膿腫具有較高價(jià)值，但本研究上述征象在2種疾病中出現(xiàn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能因?yàn)殛@尾周圍膿腫導(dǎo)致周圍結(jié)構(gòu)出現(xiàn)嚴(yán)重炎性反應(yīng)，同樣易引起鄰近乙狀結(jié)腸/直腸壁增厚。本研究57.14%輸卵管卵巢膿腫、4.76%闌尾周圍膿腫患者出現(xiàn)子宮骶韌帶增厚，提示該征象對(duì)鑒別闌尾周圍膿腫與右側(cè)輸卵管卵巢膿腫具有重要價(jià)值。這是由于輸卵管卵巢與子宮骶韌帶解剖關(guān)系極為密切，輸卵管卵巢膿腫極易累及鄰近子宮骶韌帶；而對(duì)于闌尾周圍膿腫而言，僅當(dāng)炎癥累及范圍達(dá)到一定程度時(shí)才可能導(dǎo)致子宮骶韌帶水腫增厚。

盆腔炎源于陰道及子宮上行性感染，進(jìn)一步發(fā)展可引起輸卵管炎及梗阻，或進(jìn)展為輸卵管卵巢膿腫，且雙側(cè)輸卵管卵巢膿腫發(fā)病概率較高[3]。本研究中62.86%輸卵管卵巢膿腫為雙側(cè)發(fā)病，而闌尾周圍膿腫無(wú)一合并左側(cè)輸卵管卵巢膿腫。

本研究存在的不足：病例數(shù)少，可能存在偏倚；下腹痛患者多因急診而接受CT檢查，其中單純接受CT平掃者占比較高，故未將強(qiáng)化表現(xiàn)作為重點(diǎn)加以討論。

總之，MSCT可顯示女性闌尾周圍膿腫及右側(cè)輸卵管卵巢膿腫的特征性征象，評(píng)估病灶鄰近器官組織及合并癥，對(duì)診斷與鑒別診斷和制定臨床診療方案具有重要價(jià)值。