劉苑崇

【摘要】 目的 探討閉合復(fù)位經(jīng)皮3根克氏針外側(cè)輻射式內(nèi)固定術(shù)治療小兒肱骨踝上Ⅲ型骨折的體會。方法 80例肱骨踝上Ⅲ型骨折患兒， 隨機(jī)分為對照組與觀察組， 每組40例。對照組應(yīng)用切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定， 觀察組應(yīng)用閉合復(fù)位經(jīng)皮3根克氏針外側(cè)輻射式內(nèi)固定術(shù)。比較兩組患兒治療后骨折復(fù)位效果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及愈合時間。結(jié)果 治療后， 觀察組總優(yōu)良率為92.50%高于對照組的75.00%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%低于對照組的20.00%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患兒的愈合時間為（21.34±3.01）d短于對照組的（29.22±3.12）d， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 應(yīng)用閉合復(fù)位經(jīng)皮3根克氏針外側(cè)輻射式內(nèi)固定術(shù)治療小兒肱骨踝上Ⅲ型骨折， 效果顯著， 術(shù)后并發(fā)癥少， 值得臨床進(jìn)一步開展應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 閉合復(fù)位;外側(cè)輻射式內(nèi)固定;肱骨踝上骨折

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.15.031

肱骨踝上骨折是兒童常見的骨折部位， 約占全身骨折的15%， 大多是由于跌落導(dǎo)致的， Ⅲ型骨折是屬于Gartland分型的嚴(yán)重性骨折， 大多屬于斜行骨折合并嚴(yán)重移位和旋轉(zhuǎn)， 若治療不當(dāng)并發(fā)癥發(fā)生率會很高[1]。臨床上治療小兒肱骨踝上骨折需要考慮問題很多， 比如選擇切開復(fù)位還是閉合復(fù)位， 切開復(fù)位雖然固定效果較好但是創(chuàng)傷較大， 近幾年隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展閉合復(fù)位經(jīng)皮3根克氏針外側(cè)輻射式內(nèi)固定因?yàn)閯?chuàng)傷小、恢復(fù)時間短等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用臨床上[2]。本文將應(yīng)用閉合復(fù)位經(jīng)皮3根克氏針外側(cè)輻射式內(nèi)固定術(shù)治療小兒肱骨踝上Ⅲ型骨折， 研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2018年6月～2019年6月診治的80例肱骨踝上Ⅲ型骨折患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒均符合肱骨踝上Ⅲ型骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn);②入組前經(jīng)過與患兒監(jiān)護(hù)人協(xié)商， 均同意加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能配合完成研究的患兒;

②存在手術(shù)禁忌證的患兒。將患兒隨機(jī)分為對照組與觀察組， 每組40例。對照組男21例， 女19例;年齡2～13歲， 平均年齡（8.41±2.31）歲;病程1～4 d， 平均病程（2.34±0.56）d。觀察組男22例， 女18例;年齡2～14歲， 平均年齡（8.46±2.40）歲;病程1～6 d， 平均病程（2.38±1.21）d。兩組患兒性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 兩組患兒在骨折后均接受了簡單的手法復(fù)位， 以糾正肱骨縮短緩解骨折處對血管伸進(jìn)的壓力， 并接受石膏臨時固定， 之后行手術(shù)治療。

1. 2. 1 對照組 應(yīng)用切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定， 全身麻醉（全麻）后將患兒體位擺放到仰臥位， 將患側(cè)肢體擺放到副臺， 消毒、鋪巾后在患兒肘外側(cè)切一縱行切口， 以充分暴露骨折處， 將凝血快和骨折碎屑清理干凈， 然后將骨折端復(fù)位， 利用1根克氏針經(jīng)皮從骨折近端外側(cè)斜行穿入肱骨內(nèi)踝， 再將2根克氏針經(jīng)皮從肱骨外踝扇形打入骨折近端[3]， 利用C壁透視確認(rèn)復(fù)位位置準(zhǔn)確后進(jìn)行縫合， 將留置皮外的釘尾部分用無菌敷料包裹處理， 再將患肢長臂用石膏托固定。

1. 2. 2 觀察組 應(yīng)用閉合復(fù)位經(jīng)皮3根克氏針外側(cè)輻射式內(nèi)固定術(shù)， 先對患兒進(jìn)行全麻， 之后選擇適合的克氏針， 對于<3周歲的患兒選擇1.5 mm的克氏針，?>3周歲的患兒選擇2 mm的克氏針[4]， 在患兒復(fù)位后線在肱骨外踝用2根克氏針進(jìn)行固定， 然后將肘部屈曲到60°觸摸找到肱骨內(nèi)上踝， 隨即利用左手拇指壓住尺神經(jīng)溝， 在肱骨內(nèi)上踝微微前傾處由外上方再釘入1根克氏針;對于關(guān)節(jié)腫脹明顯無法清晰辨認(rèn)出肱骨內(nèi)上踝的病例， 可以從肱骨外踝直接打入1根克氏針， 這樣可以加強(qiáng)外側(cè)固定的穩(wěn)定性， 固定完成后利用C壁透視確認(rèn)進(jìn)針的位置是否準(zhǔn)確， 確認(rèn)無異常在活動肘關(guān)節(jié)再次進(jìn)行透視， 以確定固定處的穩(wěn)定性， 術(shù)后3 d在復(fù)查1次X線， 若無異常即可開具出院證明， 并叮囑患兒及家屬注意事項(xiàng)， 一般在4～6周恢復(fù)良好者即可拔除克氏針。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比對兩組患兒治療后骨折復(fù)位效果， 結(jié)合Flynn標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行判斷：優(yōu)：Flynn結(jié)果顯示關(guān)節(jié)伸直和屈曲受限范圍和提攜角改變范圍在0～5°;良：Flynn結(jié)果顯示關(guān)節(jié)伸直和屈曲受限范圍和提攜角改變范圍在5～10°;差：Flynn顯示關(guān)節(jié)伸直和屈曲受限范圍和提攜角改變范圍<10°?？們?yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。記錄并比較兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。比較兩組患兒的愈合時間， 并以平均值方式表述在本文結(jié)果中， 平均值越低表示結(jié)果越好。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組治療后的骨折復(fù)位效果比較 治療后， 觀察組總優(yōu)良率為92.50%， 高于對照組的75.00%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%， 低于對照組的20.00%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患兒愈合時間比較 觀察組患兒的愈合時間為（21.34±3.01）d， 短于對照組的（29.22±3.12）d， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

肱骨踝上是位于肱骨內(nèi)外側(cè)踝， 屬于薄弱骨段， 所以上肢骨折容易發(fā)生在這個部位[6]， 肱骨踝上骨折的損傷類型， 受傷時有98%的病例手臂是處于完全伸直的狀態(tài)， 這種骨折臨床上稱為伸直型骨折， 剩下的2%是處于屈曲為的骨折[7];Ⅲ型肱骨踝上骨折大多伴有神經(jīng)血管損傷， 因?yàn)殡艅用}緊鄰肱骨踝上所以發(fā)生骨折時容易損傷肱動脈， 然后出現(xiàn)痙攣或嵌壓[8]， 在早期進(jìn)行復(fù)位可以解除這種嵌壓為后期治療創(chuàng)造條件， 另外還可減輕因肘部腫脹導(dǎo)致的復(fù)位困難， 經(jīng)過早期復(fù)位后術(shù)中只需要做輕微復(fù)位調(diào)整即可。

手術(shù)時間選擇， 肱骨骨折后肘關(guān)節(jié)會逐漸腫脹， 傷后8 h～3 d的腫脹最明顯， 3 d后逐漸開始消腫， 在既往的研究文獻(xiàn)中指出在肢體腫脹期開展手術(shù)肱骨內(nèi)外踝和尺骨鷹嘴等標(biāo)志性解剖位置難以觸摸到， 會增加手術(shù)難度[9]， 所以建議應(yīng)該抓住早期復(fù)位的手術(shù)時機(jī)， 以免失去最佳手術(shù)時機(jī)。

手術(shù)方法選擇， 臨床治療小兒肱骨踝上一般有切開式和閉合式復(fù)位， 前者雖然能達(dá)到很好的固定效果， 但是創(chuàng)傷較大， 對骨折周圍的組織損傷也比閉合式嚴(yán)重， 嚴(yán)重者甚至?xí)绊懙交純阂院蟮纳L發(fā)育;近幾年隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展閉合復(fù)位經(jīng)皮3根克氏針外側(cè)輻射式內(nèi)固定因?yàn)閯?chuàng)傷小、恢復(fù)時間短等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用臨床上[10];經(jīng)多項(xiàng)臨床研究認(rèn)為Gartland Ⅲ型小兒肱骨踝上骨折不建議進(jìn)行切開復(fù)位， 建議出現(xiàn)嚴(yán)重的軟組織損傷伴發(fā)的張力性水皰， 先進(jìn)行尺骨鷹嘴牽引1周， 待腫脹消退后再進(jìn)行閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療[11]。

本文采用的外側(cè)固定可以避免損傷內(nèi)側(cè)組織， 有研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生醫(yī)源性損傷的概率僅為占0.7%， ， 而從內(nèi)側(cè)進(jìn)行固定出現(xiàn)醫(yī)源性神經(jīng)損傷的概率高達(dá)3.4%， 另外還有一項(xiàng)大型統(tǒng)計(jì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)固定出現(xiàn)醫(yī)源性神經(jīng)損傷的概率是外側(cè)克氏針固定的4.3倍[12]， 這一風(fēng)險讓很多醫(yī)師望而卻步， 所以在很多肱骨踝上骨折治療指南都推薦從外側(cè)進(jìn)針固定。經(jīng)大量研究發(fā)現(xiàn)通過3枚克氏針外側(cè)輻射式內(nèi)固定可以獲得與解剖復(fù)位相似的穩(wěn)定性， 可以有效預(yù)防再次出現(xiàn)一位的情況[13]， 這種術(shù)式對患兒的生活和學(xué)業(yè)影響相對較小， 所以認(rèn)為應(yīng)用閉合復(fù)位經(jīng)皮3根克氏針輻射式內(nèi)固定治療小兒肱骨踝上Ⅲ型骨折是比較適宜的。而且據(jù)一項(xiàng)肱骨踝上骨折的指南也推薦對于移位型Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折建議使用閉合復(fù)位克氏針固定[14]。

肘內(nèi)翻是肱骨踝上骨折的常見并發(fā)癥， 常發(fā)生于骨折晚期， 肘內(nèi)翻雖然不影響肘關(guān)節(jié)的伸屈活動， 但是因?yàn)橥庥^異常容易影響到患兒的心理狀況， 所以可以根據(jù)骨折端內(nèi)、外的分布情況預(yù)判是否發(fā)生肘內(nèi)翻;在本文中還出現(xiàn)缺血性肌攣縮， 這是一種較常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥， 在早期就表現(xiàn)為劇烈疼痛， 手部皮膚血運(yùn)受到嚴(yán)重影響， 應(yīng)對措施是立即將患兒肘部伸直， 將固定石膏松解， 若短時間血運(yùn)無改善， 探查肱動脈搏動減弱， 立即用溫鹽水濕敷， 動脈注射普魯卡因進(jìn)行封

閉[15]。對照組發(fā)生筋膜間隙綜合征經(jīng)Whiteside穿刺測量壓力均未高于30 mm汞柱， 采用抬高患肢、制動等傳統(tǒng)保守方法處理后7～10 d癥狀消失。

綜上所述， 應(yīng)用閉合復(fù)位經(jīng)皮3根克氏針外側(cè)輻射式內(nèi)固定術(shù)治療小兒肱骨踝上Ⅲ型骨折， 效果顯著術(shù)后并發(fā)癥少， 值得臨床進(jìn)一步開展應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳小偉， 鐘永偉， 周偉， 等. 手術(shù)治療Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的并發(fā)癥分析. 浙江創(chuàng)傷外科， 2016， 21（4）：748-749.

[2] 羅冬冬， 頡強(qiáng)， 馬益善， 等. 經(jīng)皮克氏針固定兒童肱骨髁上骨折術(shù)中外側(cè)進(jìn)針點(diǎn)的定位方法研究. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2016， 18（7）：597-601.

[3] 趙景新， 張志天， 馬亞昌， 等. 小兒Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折后急診處理的效果觀察. 臨床小兒外科雜志， 2017. 16（4）：381-385.

[4] 王浩然， 任瑋瑋， 仲肇平， 等. 不同軟組織腫脹情況下兩種方法治療GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折的效果比較. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報， 2015， 12（14）：102-106.

[5] 馮偉， 王強(qiáng)， 宋寶健， 等. 肱骨髁上骨折解剖與功能復(fù)位早期臨床功能的比較研究. 臨床小兒外科雜志， 2018， 17（10）：50-54.

[6] 王建， 彭力平， 余闐. 閉合復(fù)位聯(lián)合不同方式經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療肱骨髁上骨折的療效與安全性評價. 中國傷殘醫(yī)學(xué)， 2015， 23（12）：3-4.

[7] 曾曉輝， 萬玲玲. “零輻射”閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療小兒肱骨髁上骨折的臨床研究. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2018， 24（22）：135-136.

[8] 強(qiáng)波. 小兒肱骨外髁Ⅲ型骨折應(yīng)用逆轉(zhuǎn)推壓法復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療的效果. 臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐， 2018， 3（25）：77-78.

[9] 黎國仁. 閉合復(fù)位、經(jīng)皮交叉克氏針固定在小兒肱骨髁上骨折的效果. 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育， 2018， 10（2）：111-112.

[10] 戚衛(wèi)國. 閉合復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針治療小兒肱骨髁上骨折的臨床體會. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘， 2016， 16（19）：83-86.

[11] Brighton B， Abzug J， Ho CA， et al. Current Strategies for the Management of Pediatric Supracondylar Humerus Fractures： Tips and Techniques for Successful Closed Treatment. Instr Course Lect， 2016， （65）：353-360.

[12] Vuillermin C， May C， Kasser J. Closed Reduction and Percutaneous Pinning of Pediatric Supracondylar Humeral Fractures. Jbjs Essential Surgical Techniques， 2018， 8（2）：e10.

[13] 劉東江. 閉合復(fù)位、經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折的價值分析. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘， 2018， 18（82）：54-57.

[14] 周仲君. 手法復(fù)位閉合穿針治療兒童完全移位肱骨髁上骨折的療效觀察. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志， 2016， 3（52）：10330-10331.

[15] 丁曉飛， 廖世杰， 趙勁民， 等. 閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療兒童伸直型肱骨髁上骨折-內(nèi)外側(cè)穿針與單純外側(cè)穿針的療效比較. 中國矯形外科雜志， 2012， 20（12）：1067-1071.

[收稿日期：2019-09-29]