郭明鳳，陳玲玲

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院 急診重癥監(jiān)護(hù)室，江蘇 淮安 223300；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科)

細(xì)菌性肝膿腫(bacterial liver abscess，BLA)是一種肝臟急性化膿感染性病變，好發(fā)于亞洲地區(qū)，大多數(shù)位于中國(guó)地區(qū)[1]。隨著醫(yī)療科技的迅猛發(fā)展，BLA的病死率從上世紀(jì)初的80%已下降到10%以下[2]，但是近數(shù)年來(lái)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)[3]發(fā)現(xiàn)，BLA的發(fā)病率、死亡率較前明顯上升，且一旦患者合并感染性休克，其病情將進(jìn)展迅猛?，F(xiàn)有研究[4]顯示，發(fā)生感染性休克后55.6%的患者死亡。本研究主要是回顧性分析某院收治的312例BLA患者臨床數(shù)據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年11月至2019年11月在某院收治的312例BLA患者的臨床資料。其中男191例、女121例；年齡33～83歲，平均(57.91±10.76)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合下列條件之一即可[5]。(1)經(jīng)肝穿刺出膿液，或經(jīng)外科手術(shù)證實(shí)；(2)有典型的彩超、CT或MRI等肝膿腫影像學(xué)改變；(3)無(wú)典型的影像學(xué)及病原學(xué)證據(jù)時(shí)，患者經(jīng)抗生素治療后，膿腫縮小、消失，且癥狀得到好轉(zhuǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)阿米巴肝膿腫、結(jié)核性肝膿腫等其他肝臟炎性病變者；(2)BLA作為非主要診斷者；(3)治療過(guò)程不完整者；(4)臨床病例資料不完整。此研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法 根據(jù)感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，將患者分為非感染性休克組和感染性休克組。根據(jù)相關(guān)研究文獻(xiàn)[2,3,5]，將性別、年齡、合并高血壓病、糖尿病、膽道感染、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原、總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白(albumin,ALB)、糖化血紅蛋白(Hemoglobin A1c,HbA1c)、尿素、肌酐、膿腫直徑、膿腫個(gè)數(shù)、膿腫部位作單因素分析，并將有意義的因素納入多元回歸方程。同時(shí)，分析感染性休克病例的臨床特征，并總結(jié)護(hù)理方法和轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

2.1 影響B(tài)LA致感染性休克的單因素分析情況 312例BLA患者發(fā)生感染性休克20例，發(fā)生率為6.41%。單因素分析顯示，不同BMI指數(shù)、白蛋白水平、糖化血紅蛋白水平、膿腫直徑以及是否發(fā)生膽道感染、糖尿病的BLA患者，在是否發(fā)生感染性休克上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 影響B(tài)LA致感染性休克的多因素分析 以是否發(fā)生感染性休克為因變量，以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：膽道感染、糖尿病、較高的BMI指數(shù)、膿腫直徑≥10 cm是影響感染性休克發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，其中糖尿病是最為顯著的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=15.078)，見(jiàn)表2。

表1 影響B(tài)LA致感染性休克的單因素分析(N=312)

*：對(duì)于多發(fā)膿腫，膿腫直徑指的是多個(gè)膿腫直徑之和;A組為非感染性休克組；B組為感染性休克組

表2 影響B(tài)LA致感染性休克的多因素分析

2.3 BLA患者的微生物學(xué)分析結(jié)果 312例BLA患者中，膿液培養(yǎng)和/或血培養(yǎng)的陽(yáng)性率為73.40%。其中肺炎克雷伯菌的致病率為74.64%，其次為大腸埃希菌為17.22%。感染性休克組患者均檢出致病微生物，而非感染性休克組有83例未檢出致病微生物，占28.42%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。但兩組患者在檢出的致病微生物種類(lèi)上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 BLA合并感染性休克患者的治療及轉(zhuǎn)歸 20例BLA合并感染性休克的患者最終死亡6例，總體死亡率為30%。主訴癥狀以發(fā)熱為主的16例，腹痛為主的4例；行彩超定位置管引流9例，行彩超定位置管引流治療效果不佳后續(xù)行手術(shù)治療5例、手術(shù)治療3例、藥物治療3例。

表3 BLA患者的微生物學(xué)分析結(jié)果[N=312,n(%)]

A組為非感染性休克組；B組為感染性休克組

3 討論

3.1 BLA致感染性休克的危險(xiǎn)因素

3.1.1 膽道感染 膽道是BLA的三個(gè)主要致病途徑之一，尤其是肝內(nèi)膽管結(jié)石反復(fù)發(fā)作患者，其形成的膿腫可能會(huì)穿破周?chē)难苄》种?，?xì)菌入血即誘發(fā)休克，這早已被相關(guān)臨床實(shí)踐[5]所證實(shí)。本研究顯示，膽道感染是BLA誘發(fā)感染性休克的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。非感染性休克患者中膽道感染發(fā)生率為31.17%，而感染性休克患者中膽道感染發(fā)生率為60.00%，后者是前者的1.93倍(P=0.008)。但是值得進(jìn)一步警惕的是，目前亦有關(guān)于肝臟有創(chuàng)傷性的診療導(dǎo)致BLA合并感染性休克的報(bào)道[4]，因?yàn)閯?chuàng)傷使膽道和血管之間形成臨時(shí)通道，且大多數(shù)行肝臟有創(chuàng)傷性診療的患者為腫瘤性病變，患者的免疫力下降更易誘發(fā)感染性休克的發(fā)生。本研究20例感染性休克中有2例即為肝癌介入治療后發(fā)生院內(nèi)感染引起B(yǎng)LA所致，最終有1例死亡。

3.1.2 糖尿病 有研究[3]發(fā)現(xiàn)，BLA的發(fā)病率及死亡率主要集中在糖尿病群體中。有研究[6]顯示，糖尿病患者導(dǎo)致BLA的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的3.6～11倍，而B(niǎo)LA合并感染性休克的死亡患者中糖尿病率高達(dá)90%，這可能與糖尿病患者持續(xù)的高血糖狀態(tài)相關(guān)。本研究也證實(shí)糖尿病、較高的HbA1c水平是影響B(tài)LA發(fā)生感染性休克的相關(guān)危險(xiǎn)因素，其中糖尿病更是最為顯著的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=15.078)。

3.1.3 BMI指數(shù)水平 指南[7]指出，非酒精性脂肪性肝病患者的肝細(xì)胞出現(xiàn)脂肪變及竇周纖維化后易導(dǎo)致肝臟的免疫反應(yīng)狀態(tài)下調(diào)，更易致BLA的患者誘發(fā)感染性休克。本研究也發(fā)現(xiàn)，BLA非肥胖患者發(fā)生感染性休克的風(fēng)險(xiǎn)為3.98%，而相對(duì)肥胖患者的風(fēng)險(xiǎn)則上升到12.79%，后者是前者的3.21倍(P=0.009)。且BMI指數(shù)較高更易加重糖尿病患者的高血糖狀態(tài)，進(jìn)一步誘發(fā)感染性休克的發(fā)生。

3.1.4 膿腫大小 文獻(xiàn)[1,3]報(bào)道，膿腫直徑≥10 cm是BLA死亡的高風(fēng)險(xiǎn)因素，患者的膿腫越大不僅代表細(xì)菌毒力越強(qiáng)，也代表肝功能損傷越重，會(huì)導(dǎo)致肝臟合成功能下降而產(chǎn)生低蛋白血癥，進(jìn)一步誘發(fā)感染性休克的發(fā)生。本研究也證實(shí)了非感染性休克患者中膿腫直徑≥10 cm者占35.62%，而感染性休克患者中膿腫直徑≥10 cm者占60.00%，后者是前者的1.68倍(P=0.029)。

3.2 BLA護(hù)理干預(yù)措施 BLA導(dǎo)致感染性休克的患者往往預(yù)后不良，在短期內(nèi)就可危及患者的生命，其死亡率高達(dá)50%以上[8]。本研究表明，BLA合并感染性休克的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，而認(rèn)知上述危險(xiǎn)因素，提前做好充分的護(hù)理干預(yù)，可明顯降低感染性休克的發(fā)生率和死亡率，因此在臨床護(hù)理中應(yīng)采取以預(yù)防為主的綜合干預(yù)措施?，F(xiàn)從護(hù)理的角度提出如下專(zhuān)科護(hù)理策略：

3.2.1 早期識(shí)別 專(zhuān)科護(hù)理人員應(yīng)學(xué)習(xí)掌握BLA合并感染性休克的危險(xiǎn)因素，能早期識(shí)別出患者，為其早治療爭(zhēng)取時(shí)間，從而改善預(yù)后。如：肝內(nèi)膽管結(jié)石反復(fù)發(fā)作的患者、血糖控制不佳不明原因發(fā)熱的患者，這部分患者來(lái)院后專(zhuān)科護(hù)士應(yīng)高度警惕有無(wú)BLA的發(fā)生，甚至是否已經(jīng)合并了感染性休克。專(zhuān)科護(hù)士首先要監(jiān)測(cè)患者的生命體征，其中尿量、脈壓差、脈搏、呼吸、血壓的變化是早期診斷休克的重要指標(biāo)。如遇患者生命體征不平穩(wěn)時(shí)，應(yīng)立即予以粗靜脈穿刺或行深靜脈置管，至少保證有2條或以上的靜脈通道，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行抗休克治療。

3.2.2 加強(qiáng)評(píng)估 對(duì)于BLA患者入院時(shí)，專(zhuān)科護(hù)理人員應(yīng)評(píng)估患者的BMI指數(shù)和血糖水平，將這兩項(xiàng)指標(biāo)作為BLA的專(zhuān)科護(hù)理重點(diǎn)，進(jìn)而為患者提供個(gè)體化的膳食指導(dǎo)及功能鍛煉，尤其是血糖水平應(yīng)盡量控制在空腹水平9 mmol/L以下，對(duì)于血糖波動(dòng)較大的患者，我們建議早期使用胰島素泵治療，這樣可以快速、安全的控制血糖。

3.2.3 巨大膿腫患者的護(hù)理 對(duì)于巨大膿腫的患者，護(hù)理人員要每隔兩天使用NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表[9]進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估。指導(dǎo)患者選擇高蛋白、低脂類(lèi)、高熱量的食物，以提高患者的白蛋白水平、增加營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備、減輕肝臟負(fù)擔(dān)；還可以采取白蛋白、血漿靜脈滴注來(lái)增強(qiáng)患者自身的免疫力。

3.2.4 合并感染性休克BLA患者的護(hù)理 該類(lèi)患者的專(zhuān)科護(hù)理不能僅局限于液體復(fù)蘇等常規(guī)護(hù)理，護(hù)士更應(yīng)熟練掌握床旁彩超定位置管引流術(shù)的護(hù)理配合，其要點(diǎn)是術(shù)前進(jìn)行良好的呼、吸、屏氣訓(xùn)練，因?yàn)榛颊咝g(shù)中隨意呼吸或發(fā)生咳嗽等情況時(shí)，容易造成手術(shù)醫(yī)生肝穿刺失敗，甚至刺傷肝臟；此類(lèi)患者多病情兇險(xiǎn)、變化復(fù)雜，患者易出現(xiàn)焦慮、恐懼等不良情緒，護(hù)士應(yīng)以鎮(zhèn)定的態(tài)度、溫和的表情、嫻熟的技術(shù)給予患者安全感和信任感，并主動(dòng)與家屬進(jìn)行溝通，告知病情和治療進(jìn)展，從而解除他們的顧慮，一起給予患者關(guān)心和鼓勵(lì)，獲得他們的支持和理解。尤其是在護(hù)理治療過(guò)程中操作動(dòng)作應(yīng)輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快，盡可能減少患者身體暴露的次數(shù)和時(shí)間，以減輕患者的生理和心理不適感。

3.3 本研究的不足之處 雖然本研究的病例樣本量較大(312例)，但采取的是單中心回顧性研究，可能存在病例選擇的偏倚；其次肝膿腫還包括阿米巴性肝膿腫，本研究結(jié)果是否適用于阿米巴肝膿腫引起的感染性休克，這有待于進(jìn)一步的驗(yàn)證。