牛紅霞，張妮瀟，蔡敏思，申玉靜，陳柯萍，任曉慶，侯翠紅，樊曉寒，華偉，張澍

植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）是心臟性猝死的有效防治手段，其發(fā)揮療效依賴于除顫導(dǎo)線的正確感知、有效起搏和除顫[1-3]。隨著ICD/心臟再同步除顫器（CRT-D）植入數(shù)量的穩(wěn)步增長、患者壽命的延長，脈沖發(fā)生器更換病例日益增多。臨床實(shí)踐中，更換脈沖發(fā)生器時，若術(shù)中測試導(dǎo)線參數(shù)（包括起搏閾值、感知、阻抗、高壓除顫阻抗）良好，通常會繼續(xù)使用。然而，與普通起搏導(dǎo)線相比，除顫導(dǎo)線的使用壽命短、故障率高且隨植入時間延長而顯著增高[4]?；诖耍t(yī)生會對已應(yīng)用數(shù)年的除顫電極導(dǎo)線是否仍能繼續(xù)有效應(yīng)用有所顧慮。而且，雖然我國除顫導(dǎo)線植入例數(shù)多，但缺乏長期隨訪結(jié)果，亟待開展經(jīng)靜脈除顫導(dǎo)線長期穩(wěn)定性的研究。本研究旨在分析ICD/CRT-D更換脈沖發(fā)生器術(shù)中，除顫導(dǎo)線的參數(shù)及故障率，并與首次植入時參數(shù)比較，評估導(dǎo)線的長期有效性和穩(wěn)定性，以期指導(dǎo)臨床預(yù)判導(dǎo)線情況。

1 資料與方法

研究對象：回顧性納入在2010年1月至2019年12月10年間于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院成功施行ICD/CRT-D脈沖發(fā)生器更換術(shù)的病例。記錄更換術(shù)中的除顫導(dǎo)線參數(shù)（包括起搏閾值、R波感知幅度和阻抗），將導(dǎo)線參數(shù)與首次植入時參數(shù)相比較，并分析導(dǎo)線應(yīng)用情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，分類變量以百分比表示。首次植入時與更換時導(dǎo)線參數(shù)的比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，不同分組之間的導(dǎo)線參數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同類型導(dǎo)線間的比較采用單因素方差分析；若不符合等方差假設(shè)，則采用Welch統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

更換ICD/CRT-D脈沖發(fā)生器患者情況：2010年1月至2019年12月期間在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院行ICD/CRT-D脈沖發(fā)生器更換術(shù)病例共308例，其中男性205例，更換脈沖發(fā)生器時平均年齡（59.05±14.45）歲，脈沖發(fā)生器使用時間為68.0（54.2～83.3）個月。308例患者中，單腔ICD更換121例，雙腔ICD更換57例，CRT-D更換130例。基礎(chǔ)疾病包括擴(kuò)張型心肌病114例、冠心病95例、離子通道病41例、肥厚型心肌病22例及其他36例。6例患者診斷電極導(dǎo)線絕緣層破裂或不完全斷裂，術(shù)中追加了導(dǎo)線植入，其基礎(chǔ)疾病包括1例冠心病、2例致心律失常性右心室心肌病、3例離子通道病。其中3例導(dǎo)線（均為圣猶達(dá)公司1 570導(dǎo)線）絕緣層破裂，植入新除顫導(dǎo)線；3例導(dǎo)線不完全斷裂者（1根美敦力公司6 944導(dǎo)線、1根百多力公司Linox TD65導(dǎo)線、1根圣猶達(dá)公司Riata 1 570導(dǎo)線）僅植入新起搏/感知電極并繼續(xù)應(yīng)用原除顫導(dǎo)線的除顫功能。除此之外的302例（98.1%）患者均繼續(xù)應(yīng)用原除顫導(dǎo)線，包括美敦力公司導(dǎo)線141根、百多力公司導(dǎo)線60根、圣猶達(dá)公司導(dǎo)線87根和波士頓科學(xué)公司導(dǎo)線14根。

除顫器首次植入時和更換時除顫導(dǎo)線的參數(shù)：沿用原除顫導(dǎo)線者，術(shù)中測試參數(shù)詳見表1。首次植入時起搏閾值為（0.71±0.49）V/0.50 ms，更換時升高至（1.01±0.88）V/0.50 ms，R波感知振幅由首次植入時的（15.38±6.46）mV下降至（12.13±6.48） mV，阻抗由首次植入時的（867.66±318.21） Ω降低至（702.05±260.87）Ω，P均＜0.001。因部分患者術(shù)中未記錄高壓除顫阻抗，故未進(jìn)行分析。按照患者基礎(chǔ)疾病分為冠心病組（n=94）和非冠心病組（n=208），兩組在首次植入時、更換時的除顫導(dǎo)線參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，見表2）。

表1 302例沿用原除顫導(dǎo)線患者首次植入時和更換時的除顫導(dǎo)線起搏參數(shù)的比較（±s）

表1 302例沿用原除顫導(dǎo)線患者首次植入時和更換時的除顫導(dǎo)線起搏參數(shù)的比較（±s）

表2 冠心病組和非冠心病組首次植入時、更換時的除顫導(dǎo)線起搏參數(shù)比較（±s）

表2 冠心病組和非冠心病組首次植入時、更換時的除顫導(dǎo)線起搏參數(shù)比較（±s）

更換脈沖發(fā)生器時不同類型導(dǎo)線的參數(shù)比較（表3）：繼續(xù)應(yīng)用的除顫電極導(dǎo)線中，DF-1接口導(dǎo)線占100%、雙除顫線圈導(dǎo)線占95.0%、真雙極導(dǎo)線占95.4%、主動固定導(dǎo)線占27.0%。按照導(dǎo)線固定方式進(jìn)行分析，顯示主動固定導(dǎo)線組（n=81）首次植入時以及更換時的起搏閾值均略高于被動固定導(dǎo)線組（n=201）。與首次植入時相比，更換時起搏閾值均表現(xiàn)為升高趨勢，增幅為0.2 V/0.50 ms，但主動固定導(dǎo)線組的起搏閾值變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 不同固定方式導(dǎo)線首次植入時及更換時的起搏閾值、閾值變化差值的比較（±s）

表3 不同固定方式導(dǎo)線首次植入時及更換時的起搏閾值、閾值變化差值的比較（±s）

注：*:同時期不同類型導(dǎo)線比較；△:導(dǎo)線首次植入時與更換時的起搏閾值比較

3 討論

作為除顫系統(tǒng)重要的組成部分，除顫導(dǎo)線的植入數(shù)量隨著ICD/CRT-D的推廣應(yīng)用而日益增加。相對于普通起搏導(dǎo)線而言，除顫導(dǎo)線的故障率更高[4-6]，且通常與患者年齡、基礎(chǔ)疾病以及導(dǎo)線類型、植入途徑有關(guān)[7-10]。本研究著眼于臨床需作出是否繼續(xù)應(yīng)用原除顫導(dǎo)線決策的最常見時間節(jié)點(diǎn)，即因ICD/CRT-D電量下降或耗竭需進(jìn)行脈沖發(fā)生器更換時，評估了平均應(yīng)用達(dá)5.67年的除顫導(dǎo)線參數(shù)，發(fā)現(xiàn)98%的導(dǎo)線功能良好，雖然其起搏閾值輕度增高、R波感知振幅略減低，并伴隨阻抗的輕度下降，但參數(shù)數(shù)值均在可接受范圍內(nèi)，可繼續(xù)應(yīng)用原除顫導(dǎo)線。

Lane等[11]針對因致心律失常性右心室心肌病或擴(kuò)張型心肌病植入ICD后的右心室除顫導(dǎo)線進(jìn)行了評估，平均隨訪5年發(fā)現(xiàn)，R波感知振幅呈現(xiàn)下降趨勢（-0.4～1.8 mV），但差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但就擴(kuò)張型心肌病患者而言，表現(xiàn)為起搏閾值增加1.1 V/0.50 ms。這與本研究的參數(shù)變化趨勢類似。導(dǎo)線頭端與心肌接觸處長期刺激、局部纖維化或者基礎(chǔ)心臟疾患的進(jìn)展可解釋此變化。值得注意的是，起搏參數(shù)雖然有所改變，但在更換時仍然保持在起搏閾值1.0 V/0.50 ms、R波感知振幅12 mV的良好狀態(tài)，都在臨床可接受范圍之內(nèi)。這提示，若患者在ICD植入術(shù)后臨床無特殊不適，ICD導(dǎo)線測試無異常，而且參數(shù)穩(wěn)定，多可繼續(xù)應(yīng)用。此外，冠心病是心臟性猝死最常見的病因，是需要接受除顫器治療的主要適應(yīng)人群之一[12]。本研究分析了冠心病組的導(dǎo)線參數(shù)，發(fā)現(xiàn)與非冠心病組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這應(yīng)該與入選人群并非均合并心肌梗死、合并心肌梗死者多發(fā)生在左心室、右心室梗死者比例較低，而除顫導(dǎo)線系位于右心室有關(guān)。

迄今針對除顫導(dǎo)線最大規(guī)模的研究，即Koneru等[13]關(guān)于4萬余例經(jīng)靜脈ICD電極導(dǎo)線的隨訪發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)線植入5年時的機(jī)械障礙率為8%。而本研究中在平均應(yīng)用5.67年時，導(dǎo)線故障率僅為2%。需要指出的是，本研究中之所以導(dǎo)線并發(fā)癥發(fā)生率低，是因?yàn)閮H分析“脈沖發(fā)生器更換時”這一時間節(jié)點(diǎn)，而非導(dǎo)線的累積完好率。

ICD電極導(dǎo)線故障類型以絕緣層破裂、導(dǎo)線斷裂為著，可表現(xiàn)為起搏感知功能異常、除顫功能異常。雖然導(dǎo)線故障可引發(fā)誤電擊而易于識別，引起醫(yī)患重視，得到妥善處理。但隨著ICD對噪音、肌電等干擾信號的識別能力逐漸增強(qiáng)，且遠(yuǎn)程隨訪可及早識別異常，誤電擊顯著減少。而且，部分ICD患者非起搏依賴，可無失奪獲相關(guān)不適。因此，部分導(dǎo)線故障可臨床處于“寂靜”狀態(tài)，難以識別。本研究中共有3例患者更換脈沖發(fā)生器術(shù)中診斷絕緣層破裂并進(jìn)行了新ICD導(dǎo)線植入，其中僅1例術(shù)前出現(xiàn)過誤電擊。3例患者導(dǎo)線不全斷裂（術(shù)中測試除顫導(dǎo)線起搏失奪獲伴隨阻抗顯著增高，除顫阻抗無異常），但因患者非起搏依賴，同樣無不適表現(xiàn)。這提示，仍應(yīng)警惕無癥狀的導(dǎo)線功能異常患者。實(shí)際上，一旦導(dǎo)線功能異常，最早的征象通常是過感知或阻抗異常，程控測試即可發(fā)現(xiàn)問題所在[14]。因此，定期隨訪程控、測試導(dǎo)線參數(shù)對于監(jiān)測導(dǎo)線功能十分重要。此外，帶有遠(yuǎn)程隨訪監(jiān)測功能植入裝置的應(yīng)用，有助于早期識別并發(fā)癥，降低死亡率。

就出現(xiàn)功能障礙的導(dǎo)線而言，涉及不同公司的三種類型導(dǎo)線，但以圣猶達(dá)公司的Riata 1 570導(dǎo)線為著。關(guān)于不同制造商的導(dǎo)線參數(shù)，研究結(jié)果不一[15-17]。有研究未發(fā)現(xiàn)制造商之間的導(dǎo)線差異，但亦有研究表明似乎某些導(dǎo)線壽命更佳、故障率更低。但明確的是，Riata導(dǎo)線在2012年初即因磨損率高而進(jìn)行了召回，在繼續(xù)應(yīng)用該電極患者的長期隨訪中，年故障率約為7%[18]，這與本研究中發(fā)現(xiàn)Riata 1 570導(dǎo)線故障率較高亦能保持一致。

根據(jù)導(dǎo)線的固定方式，本研究分為主動固定導(dǎo)線組和被動固定導(dǎo)線組，發(fā)現(xiàn)主動電極組更換時的起搏閾值相較于首次植入時無明顯增高。主動固定導(dǎo)線因其可實(shí)現(xiàn)選擇性部位起搏、導(dǎo)線易于拔除而日漸取代被動固定導(dǎo)線，成為主流?；诮? 000例ICD患者的薈萃分析證實(shí)，電極導(dǎo)線位置不影響ICD恰當(dāng)電擊以及不適當(dāng)治療率[19]。而且，ICD/CRT-D患者多系心功能不全者，采用主動固定導(dǎo)線進(jìn)行生理性部位起搏可避免心功能惡化、降低心房顫動發(fā)生率[20]。因此，推薦臨床實(shí)踐中首選主動除顫電極。

本研究的局限性為小規(guī)模單中心回顧性分析。而且，由于納入的是除顫器更換病例，因此，分析的導(dǎo)線多為早期在國內(nèi)應(yīng)用比較廣泛的DF-1接口、雙除顫線圈和真雙極導(dǎo)線，其所占比例均＞95%。隨著近年來DF-4接口、單除顫線圈和集成雙極導(dǎo)線的應(yīng)用日益增加，亟待開展針對不同接口、不同除顫線圈以及不同極性導(dǎo)線的深入分析。

綜上所述，本研究回顧性分析和比較了除顫裝置首次植入以及更換術(shù)中除顫導(dǎo)線參數(shù)，評估了經(jīng)靜脈除顫導(dǎo)線的長期預(yù)后，豐富了除顫導(dǎo)線的數(shù)據(jù)。結(jié)果表明，平均應(yīng)用5.67年后，除顫導(dǎo)線的長期起搏參數(shù)相對穩(wěn)定，在更換時多可繼續(xù)應(yīng)用，但需警惕無癥狀的導(dǎo)線功能異常者。