楊旭 郭麗魁 齊俊巧 范春燕

妊娠期糖尿病是妊娠期特有的一種常見(jiàn)并發(fā)癥。近年來(lái)，發(fā)病率逐年升高，與人民生活水平不斷提高，尤其是孕婦日常生活、飲食、 運(yùn)動(dòng)等多方面有關(guān)[1,2]。妊娠期糖尿病對(duì)母兒產(chǎn)生的近期及遠(yuǎn)期不良結(jié)局，如增加流產(chǎn)率、死胎率、感染率、巨大兒率及新生兒低血糖率，增加遠(yuǎn)期母兒患2型糖尿病及心血管疾病的幾率。有研究發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病孕婦即使血糖控制良好，仍不能避免巨大兒的發(fā)生[3,4]。本研究通過(guò)回顧性分析妊娠期糖尿病孕婦血清中血脂水平，研究妊娠期糖尿病的血脂特點(diǎn)及對(duì)分娩結(jié)局的影響，從而為進(jìn)一步改善圍生期母兒結(jié)局提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2018年1月至2019年1月在我院分娩且無(wú)合并癥健康孕婦300例為對(duì)照組(A組)，同時(shí)選取孕24～28周確診為妊娠期糖尿病，且通過(guò)控制飲食血糖控制良好的孕婦280例為試驗(yàn)組。試驗(yàn)組又分為糖耐量結(jié)果一項(xiàng)異常組(B組)、糖耐量結(jié)果兩項(xiàng)以上異常組(C組)。納入條件：年齡20～40周歲，單胎妊娠，既往無(wú)糖尿病、高脂血癥、高血壓、心臟病、多囊卵巢綜合征、免疫系統(tǒng)疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退等合并癥，同時(shí)妊娠期糖尿病孕婦定期血糖監(jiān)測(cè)，餐前血糖≤5.3 mmol/L,餐后2 h 血糖≤6.7 mmol/L，為控制達(dá)標(biāo)。3組孕婦年齡、胎次、孕周及孕期增重情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。見(jiàn)表1。

組別年齡(歲)胎次(次)孕周(周)孕期增重(kg)A組(n=300)29.13±4.211.38±0.5138.84±1.1514.81±3.27B組(n=180)29.00±4.751.32±0.5039.13±1.1714.66±3.85C組(n=100)30.31±4.221.39±0.4939.23±1.0914.46±3.20F值1.8230.5092.6170.191P值0.1640.6020.0750.826

1.2 妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)。所有尚未被診斷孕前糖尿病或妊娠期糖尿病的孕婦，于妊娠24～28周就診時(shí)行OGTT，空腹及服糖后1 h、2 h的血糖分別<5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為妊娠期糖尿病。

1.3 孕晚期體重指數(shù)及孕期增重 體重指數(shù)(BMI)及孕期增重，BMI =體重(kg)/身高(m)2，孕期增重(kg)=現(xiàn)在實(shí)測(cè)體重(kg)-孕前體重(kg)。

1.4 血脂水平檢測(cè) 3組孕婦于妊娠24～28周以及孕晚期入院待產(chǎn)時(shí)抽取清晨空腹肘靜脈血，采用日立7600-120全自動(dòng)生化分析儀(儀器廠家：株式會(huì)社日立制作所)測(cè)定血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、載脂蛋白A1(APOA1)、載脂蛋白B(APOB)水平以及糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。記錄3組新生兒出生體重、巨大兒率、新生兒低血糖率、剖宮產(chǎn)率、新生兒出生時(shí)窒息率以及側(cè)切率。其中出生體重≥4 000 g即為巨大兒。

1.5 新生兒血糖檢測(cè) 新生兒出生后立即及出生1 h均采足跟血一滴，血糖儀檢測(cè)血糖，若任何一項(xiàng)低于2.2 mmol/L,即診斷為新生兒低血糖。血糖儀廠家：Bayer Consumer Care AG，型號(hào)：7600P,SN 3407604。

2 結(jié)果

2.1 3組孕中期血脂水平比較 3組孕中期孕婦血清TG、LDL、APOB水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而TC、HDL、APOA1水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B、C組TG、LDL、APOB水平均明顯高于A組，但B組與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

組別TG(mmol/L)TC(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L)APOA1(g/L)APOB(g/L)A組(n=300)1.46±0.414.50±0.751.57±0.232.23±0.551.76±0.430.80±0.18B組(n=180)1.60±0.27*4.47±0.601.29±0.272.47±0.32*1.77±0.260.87±0.13*C組(n=100)1.71±0.39*4.63±0.841.28±0.342.38±0.47*1.85±0.340.92±0.20*F值9.6320.9270.0776.1501.37410.132P值0.0000.3970.9260.0020.2550.000

注：與A組比較,*P<0.05

2.2 3組孕婦孕晚期血脂、BMI及HbA1c水平比較 3組孕婦BMI、TG、LDL、APOB、HbA1c水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而TC、HDL、APOA1水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B、C組BMI、TG、LDL、APOB、HbA1c水平均明顯高于A組，且C組BMI、TG、LDL、APOB水平明顯高于B組，而B組與C組HbA1c水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

組別BMI(kg/m2)TG(mmol/L)TC(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L)APOA1(g/L)APOB(g/L)HbA1c(%)A組(n=300)26.37±3.132.58±0.635.39±0.641.78±0.302.42±0.551.88±0.251.05±0.235.15±0.24B組(n=180)28.05±3.02*2.79±0.75*5.39±0.991.76±0.292.62±0.83*1.82±0.271.12±0.2*5.35±0.43*C組(n=100)29.03±2.98*#2.94±0.56*#5.47±1.481.74±0.442.83±0.52*#1.86±0.511.21±0.1*#5.41±0.27*F值34.95812.6380.2930.68116.8491.83218.46838.613P值0.0000.0000.7460.5060.0000.1610.0000.000

注：與A組比較,*P<0.05;與B組比較，#P<0.05

2.3 3組孕婦分娩結(jié)局及新生兒體重比較 3組孕婦巨大兒率、新生兒低血糖率、剖宮產(chǎn)率、會(huì)陰側(cè)切率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而新生兒窒息率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組孕婦新生兒體重差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組、C組新生兒體重均明顯高于A組，且C組明顯高于B組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組孕婦分娩結(jié)局及新生兒體重比較

注：與A組比較,*P<0.05;與B組比較,#P<0.05

2.4 影響GDM孕婦新生兒體重相關(guān)因素分析 多元線性回歸方程顯示：TG、LDL、HbA1c、BMI、孕期增重與新生兒體重成正相關(guān)(F=28.695,P=0.000,R2=0.410,P<0.05)，且影響順序由大到小依次為TG、HbA1c、BMI、LDL、孕期增重。見(jiàn)表5。

表5 影響GDM孕婦新生兒體重的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 妊娠期糖尿病孕婦的血脂特點(diǎn) 妊娠期間，內(nèi)分泌系統(tǒng)會(huì)發(fā)生一系列變化，比如妊娠期期血脂水平較非孕期升高，但孕早期變化不顯著，有報(bào)道孕晚期三酰甘油水平較非孕期可增加2～3倍，即為生理性高脂血癥[5-8]，脂質(zhì)生理性增加能夠?yàn)樘禾峁┠芰?、幫助胎兒?gòu)建細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)等[9]。但并非孕期血脂水平無(wú)限增高，如果血脂水平過(guò)高，常伴發(fā)病理現(xiàn)象，如肥胖癥、糖尿病、自發(fā)性流產(chǎn)、妊娠期高血壓等疾病。相關(guān)研究顯示，患有妊娠期糖尿病的產(chǎn)婦常伴有血脂異常，主要體現(xiàn)為TG、TC升高[10]。韓肖燕等[11]研究結(jié)果顯示：妊娠期糖尿病孕婦血清TC、TG 及 LDL-C濃度均顯著高于健康孕婦。也有研究顯示妊娠期糖尿病孕婦TG水平較健康孕婦高，且與糖代謝異常程度程正相關(guān)[12]。周文等[13]研究顯示在整個(gè)孕期，TG與GDM存在正相關(guān)性。本研究顯示孕中、晚期妊娠期糖尿病孕婦的TG、LDL、APOB水平明顯高于健康孕婦，而TC、HDL、APOA1水平無(wú)明顯差異，且孕晚期糖耐量?jī)身?xiàng)以上異常的TG、LDL、APOB水平明顯高于糖耐量一項(xiàng)異常，說(shuō)明隨著孕周的增加，孕婦糖耐量篩查血糖異常項(xiàng)越多，血脂水平異常越顯著，說(shuō)明脂代謝紊亂是妊娠期糖尿病的病理改變之一。與趙文卓等[9,14]結(jié)論相一致。因此孕早期及中期通過(guò)對(duì)孕婦飲食及生活方式的指導(dǎo)及干預(yù)，改善其糖代謝的異常，可能有助于降低血脂水平。

3.2 妊娠期糖尿病孕婦的妊娠結(jié)局 眾所周知，控制不佳的妊娠期糖尿病可增加產(chǎn)后2型糖尿病、流產(chǎn)、死胎、巨大兒、新生兒低血糖等疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。本研究顯示GDM孕婦在發(fā)生巨大兒、新生兒低血糖、會(huì)陰側(cè)切方面高于健康組；GDM孕婦新生兒出生體重明顯高于健康組，且隨著糖耐量異常項(xiàng)越多，新生兒出生體質(zhì)越高。GDM孕婦易發(fā)生新生兒低血糖是由于母親的血糖增高可通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒，刺激胎兒處于持續(xù)高胰島素狀態(tài)，出生后脫離母親高血糖環(huán)境，繼而導(dǎo)致發(fā)生低血糖[16]。本研究還顯示GDM孕婦會(huì)陰側(cè)切率高于健康組，可能與GDM孕婦易發(fā)生陰道炎，導(dǎo)致會(huì)陰彈性差、會(huì)陰紅腫以及發(fā)生巨大兒幾率高有關(guān)[17]。然而，并非血糖控制理想的妊娠期糖尿病都顯著改善了分娩結(jié)局，我們推測(cè)影響分娩不良結(jié)局的應(yīng)該是多因素共同作用的結(jié)果。

3.3 血脂與新生兒體重關(guān)系 妊娠中晚期是胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵期，若此期間攝入過(guò)量的碳水化合物、脂肪等，容易產(chǎn)生巨大兒。 一般認(rèn)為，孕婦持續(xù)的高血糖，是發(fā)生巨大兒的主要原因。Cok等[18]研究表明FPG值越高的孕婦分娩的胎兒體質(zhì)量越高。實(shí)際上，除了高血糖，母體環(huán)境的高胰島素血癥，可促進(jìn)孕婦高三酰甘油血癥，從而促進(jìn)胎兒脂類堆積，使出生體重增加。本研究中GDM孕婦均為血糖控制良好者，然而其新生兒體重仍高于健康組，說(shuō)明影響新生兒體重的不僅僅是血糖。孟彤等[19]研究證實(shí)TG增高是發(fā)生巨大兒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，孕期血脂水平、BMI增長(zhǎng)等均與巨大兒分娩率存在相關(guān)性[20]。本研究顯示GDM孕婦的新生兒體重與HbA1c、TG、LDL、孕期增重及BMI呈正相關(guān)，出生時(shí)新生兒體重越大，HbA1c、TG、BMI、LDL、孕期增重?cái)?shù)值越高。與沈立勇等[21]研究的結(jié)論相似。因此對(duì)于GDM伴有血脂異常者需及早進(jìn)行孕期飲食指導(dǎo)，改善血脂水平，從而降低新生兒出生體重，減少巨大兒的發(fā)生。

綜上所述，結(jié)合本研究妊娠期糖尿病脂代謝特點(diǎn)，本研究認(rèn)為妊娠期糖尿病存在血脂紊亂，且直接影響分娩結(jié)局。因此孕期我們產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者尤其是對(duì)妊娠期糖尿病孕婦，做好監(jiān)督及指導(dǎo)工作，督促其合理控制飲食，科學(xué)配餐，密切監(jiān)測(cè)其血糖及血脂水平，最大限度的改善其妊娠結(jié)局，減少巨大兒率、側(cè)切率及新生兒低血糖率等并發(fā)癥的發(fā)生。